ECLI:NL:TGZRZWO:2025:111 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8280

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:111
Datum uitspraak:	26-09-2025
Datum publicatie:	02-10-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8280
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager, verblijvende in een forensische psychiatrisch centrum, klaagt tegen een psychiater omdat hij het oneens is met de combinatie van medicatie die hem onder dwang wordt toegediend.Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. Er was geen aanleiding om de dwangbehandeling te heroverwegen

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 26 september 2025 op de klacht van:

A ,

thans verblijvende te B,

klager,

tegen

C,

psychiater,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: A.F. Maatje, verbonden aan DAS rechtsbijstand.

1. De zaak in het kort

1.1     Klager, verblijvende in een forensisch psychiatrisch centrum, klaagt tegen een psychiater omdat hij het oneens is met de combinatie van medicatie die hem onder dwang wordt toegediend.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 12 maart 2025, door het Centraal Tuchtcollege, en doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, aldaar ontvangen op 13 maart 2025;
• het handgeschreven klaagschrift, per post binnengekomen op 8 april 2025;
• het aanvullende klaagschrift, binnengekomen op 23 april 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, binnengekomen op 7 juli 2025.
   

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1     Klager verblijft in het D sinds maart 2022. Verweerder is werkzaam als psychiater in het D en vanaf september 2024 betrokken bij de behandeling van klager. Van januari 2024 tot en september 2024 was verweerder afwezig en niet werkzaam in het D.
 

3.2     Klager is bekend met een complexe psychiatrische voorgeschiedenis, waaronder schizofrenie, een antisociale persoonlijkheidsstoornis en een stoornis in cannabisgebruik. Als antipsychotica wordt klager behandeld met een depotinjectie Cisordinol.
 

3.3     Op 16 januari 2024 is er een advies (first opinion) van de behandelend psychiater, een collega van verweerder, gegeven ten aanzien van dwangbehandeling. Hierin staat onder meer dat in 2022 in E, na oplopende conflicten, opnieuw een dwangbehandeling B en vervolgens een dwangbehandeling A is gestart, waarna klager beter te begeleiden werd. De dwangbehandeling is voortgezet in latere centra/detentieplekken. De dosering was op dat moment 500 mg/3 weken. De depotmedicatie zuclopentixol was vanaf 7 april 2022 als dwangbehandeling A gestart.
Na incidenten in december 2023 werd overwogen clozapine aan de medicatie van klager toe te voegen. In het advies is opgenomen:

“Clozapine heeft naast de behandeling voor psychose ook de specifieke indicaties dat het ingezet kan worden bij therapieresistente middelengebruik/afhankelijk bij schizofrenie en therapieresistente agressie. Inzet van clozapine zou de conditie van patiënt verder kunnen verbeteren, nu depotmedicatie in combinatie met psychotherapeutische en gedragsmatige behandelingen geen verbetering geeft. Er is daarom afgesproken om het toevoegen van clozapine aan zijn depotmedicatie te overwegen. Dit is met patiënt besproken, hij wil hier niet vrijwillig aan meewerken. Het beleid is besproken met zijn juridisch mentor, die akkoord gaat.
Patiënt heeft een lopende maatregel dwangbehandeling. Medicatie mag hier aan toegevoegd worden, hier is geen nieuwe maatregel voor nodig. Omdat de inzet van clozapine naast zijn depot voor patiënt wel veel impact heeft, is er wel een second opinion aangevraagd en zal zijn behandelplan aangepast worden.”
In het advies worden de subsidiariteit, de proportionaliteit en doelmatigheid van de maatregel met dwangbehandeling beschreven.
De conclusie in het advies was dat het behandelteam van mening is dat het toevoegen van clozapine een verbetering kan geven in het beloop van de behandeling en de kansen op een succesvolle resocialisatie kan vergroten.
 

3.4     Op 31 januari 2024 is een second opinion gegeven door een onafhankelijk psychiater, die niet bij de behandeling van klager betrokken was met betrekking tot de uitbreiding van de dwangbehandeling A (toevoeging van clozapine). Deze psychiater ondersteunt na beschrijving van de doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit te hebben beschreven, de voorgenomen uitbreiding van de dwangbehandeling met het toevoegen van clozapine.
 

3.5     In de aanvulling op het verplegings- en behandelplan van klager is de toevoeging van clozapine vermeld. De startdatum is 22 februari 2024, met 25 mg clozapine smelttablet en wordt opgebouwd op basis van bloedspiegels. Dit behandelplan is ondertekend door een collega van verweerder.  

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1     Klager verwijt de psychiater dat hij klager onder dwang Colanzipine Zaponex (clozapine) laat innemen naast depotmedicatie.
 

4.2    De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.3     Klager wil stoppen met de medicatie clozapine omdat in de bijsluiter staat dat hij dit niet mag gebruiken samen met depotinjecties antipsychotica.

5.4     Het college stelt vast dat in de bijsluiter van het medicijn Zaponex (clozapine) staat:
“Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn
Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken? – als u behandeld wordt of behandeld bent
geweest met depotinjecties van antipsychotica met een langdurige werking.”

5.5      Klager werd en wordt behandeld met depotinjecties van antipsychotica
(zuclopentixol) met een langdurige werking.
Het college stelt voorop dat de informatie in de bijsluiter voor de gebruiker van de medicatie
wordt geschreven. Dit betekent niet dat dit leidend is voor de professionele beoordeling van
de behandelindicatie en voortzetting van die medicatie.
Een collega-psychiater heeft de first opinion voor de toediening van clozapine, naast de
depotinjecties, gegeven. Naast het door haar geschreven advies heeft zij op 11 januari 2024
nog opgetekend dat zij een extra controle heeft gedaan over de combinatie van de medicatie
bij de apotheker. Deze apotheker heeft aangegeven dat de combinatie mogelijk is en zinvol
in verband met de verschillende werkzame mechanismen van de medicatie. Daarna heeft
een onafhankelijk psychiater een second opinion gegeven en de toediening van clozapine,
naast de depotinjecties, ondersteund. Vervolgens is door het (plaatsvervangend) hoofd van
het D de maatregel tot uitbreiding van de dwangmedicatie met clozapine genomen.
Deze beslissing is dus niet door verweerder genomen. De behandeling met clozapine is door
een collega psychiater gestart, in afwezigheid van verweerder. De procedure om te komen
tot de dwangbehandeling is in de stukken met redenen omkleed, in het bijzonder gelet op de
diagnostiek en therapieresistentie die bij klager is vastgesteld en het te verwachten effect
van toevoeging van clozapine hierbij.
Het voorgaande maakt dat de dwangbehandeling A met clozapine volgens de daaraan te
stellen regels is voorbereid en gestart, waar verweerder overigens niet bij betrokken was.
Toen verweerder in september 2024, na langere tijd van afwezigheid, betrokken werd bij de
behandeling van klager, heeft hij geen aanleiding gezien om de lopende behandeling te
wijzigen. Die handelwijze kan het tuchtcollege volgen nu in de aanvulling op het verplegingsen
behandelplan de dwangmedicatie A met clozapine, naast depotinjecties antipsychotica,
staat vermeld en niet gebleken is van omstandigheden waardoor verweerder die medicatie
had moeten heroverwegen.

5.6     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 26 september 2025 door H.L. Wattel, voorzitter, T.S. van der Veer en T.P. Waning, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.