ECLI:NL:TGZRSHE:2025:90 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7238

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:90
Datum uitspraak:	13-08-2025
Datum publicatie:	13-08-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7238
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen huisarts. Berisping. Partner van de overleden patiënte verwijt de waarnemend huisarts schending van de dossierplicht, onvoldoende onderzoek, niet adequaat reageren op de door de familie geuite zorgen en niet adequaat reageren op de aansprakelijkheidstelling. Onvolledige dossiervorming. Ter voorkoming van tunnelvisie had de huisarts een bredere blik moeten hebben op het algehele functioneren van patiënte. Uitgebreider onderzoek, waaronder urineonderzoek, was nodig. Naar aanleiding van drie telefoontjes van de familie had huisarts zijn diagnose moeten heroverwegen en een tweede visite moeten afleggen Zorgplicht geldt ook tijdens de procedure van een aansprakelijkstelling, zodat een schadeclaim binnen een redelijke termijn kan worden afgehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 13 augustus 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B], klager,
gemachtigde: mr. L. Brokken, werkzaam in Etten-Leur,

tegen

[C],
huisarts,
destijds werkzaam in [B], verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. J.A.M. de Kerf, werkzaam in Goes.

1. De zaak in het kort
1.1   De partner van klager (hierna: patiënte) is op vrijdagochtend --- door de huisarts thuis 
gezien in verband met veel pijn in haar rug, vergelijkbaar met de klachten die zij vijf jaar eerder 
had bij een niersteenaanval. Volgens de huisarts was hem op dat moment niet duidelijk dat zij ook 
kortademig en benauwd was. Hij heeft haar morfine en een recept voor diclofenac gegeven. In de 
middag is er telefonisch contact geweest met zowel patiënte, de zoon en de schoondochter van 
patiënte als ook met klager. In het begin van de avond is patiënte plots onwel geworden en gestopt 
met ademen. Reanimatie mocht niet meer baten. Uit obductie is gebleken dat zij een acute 
longontsteking van de gehele linkerlong had, mogelijk in combinatie met een bloedvergiftiging.

1.2   Klager klaagt erover dat in het dossier van patiënte vrijwel niets is genoteerd en dat de 
huisarts niet professioneel heeft gehandeld. Mede gelet op de medische voorgeschiedenis van 
patiënte had hij zich bij het onderzoek in de ochtend niet enkel moeten concentreren op de pijn in 
de rug maar een breder onderzoek moeten doen. Ook heeft hij in de daaropvolgende contacten geen 
adequate actie ondernomen. Vervolgens heeft hij ook niet adequaat op de aansprakelijkstelling 
gereageerd.

1.3  De huisarts verzoekt het college de klachten ongegrond te verklaren.

1.4  Het college komt tot het oordeel dat de klachten gegrond zijn. Hierna licht het college dat 
toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 30 mei 2024;
-  het verweerschrift, ontvangen op 25 juli 2024;
-  de brief van 31 juli 2024 van de secretaris aan verweerder;
-  het aanvullend verweerschrift, ontvangen op 23 augustus 2024;
-  de repliek, ontvangen op 26 september 2024;
-  de dupliek, ontvangen op 12 november 2024;
-  het e-mailbericht van de gemachtigde van verweerder van 16 juni 2025, met bijlagen.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 juni 2025. De partijen zijn verschenen. 
Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten 
mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben ieder een pleitnotitie voorgelezen en aan het college 
en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte was sinds 26 maart 2021 ziek met misselijkheid, overgeven en diarree. Op 29 maart 
2021 heeft de vaste huisarts van patiënte gezegd hiervoor geen medicijnen te zullen voorschrijven 
omdat zij chronische lymfatische leukemie heeft gehad en heeft geadviseerd om af te wachten. Op 
donderdagavond 1 april 2021 kreeg patiënte veel pijn in haar rug, vergelijkbaar met de klachten die 
zij vijf jaar eerder had bij een niersteenaanval.

3.2   Klager heeft in de ochtend van --- rond 8:00 uur gebeld met de huisartspraktijk en daarover 
staat in het dossier van patiënte vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk 
weergegeven):
“Tel partner: heftige pijn in onderrug en buik.
Kortademig, temp niet opgenomen.
Plassen normaal, geen diarree klachten meer. Kan zich niet bewegen van de pijnklachten.
Zondag covid test neg.
Vandaag nieuwe afspraak covid test.”
De huisarts was op dat moment onderweg naar de praktijk; de assistente heeft telefonisch aan hem 
doorgegeven dat hij een visite moest afleggen bij patiënte vanwege een nierkoliek.

3.3   De huisarts is, als waarnemer in de huisartspraktijk, in de ochtend bij patiënte thuis 
geweest. Hij herkende de klachten als passend bij een niersteenaanval, heeft aan de buik
van patiënte gevoeld en haar morfine gegeven tegen de pijn en een recept voor diclofenac 
uitgeschreven. Over deze visite heeft de huisarts in het dossier van patiënte genoteerd: “Sinds 
vannacht pijn linker flank uitstralend naar abdominaal.
Temp. 36,9 Slagpijn li nierloge
Abdomen: drukpijn linkerzijde, no peristaltiek, geen defense of loslaatpijn
Urolithiasis
R/10 st diclofenac natr zetp 100m (2.1S)”

3.4   De schoondochter van patiënte heeft aan het einde van de ochtend van --- naar de 
huisartspraktijk gebeld en haar zorgen geuit omdat zij geen contact kreeg met de patiënte. De 
assistente heeft daarop rond 12.00 uur in de middag telefonisch contact opgenomen met patiënte, die 
haar mededeelde dat zij moe was, maar dat het goed met haar ging. De zoon van patiënte heeft 
vervolgens in de middag telefonisch contact met de huisarts gehad omdat hij zich zorgen maakte. Bij 
de niersteenaanval van vijf jaar eerder was namelijk bij patiënte bloedvergiftiging opgetreden 
waardoor zij op de intensive care opgenomen is geweest. Klager heeft vervolgens rond 15.30 uur met 
de huisartsassistente gebeld en zijn ernstige zorgen geuit over de benauwdheid van patiënte en 
daarbij het gorgelende geluid dat zij maakte, laten horen. Het leek volgens hem alsof er iets los 
kwam in haar keel. Na overleg met de huisarts heeft de assistente gezegd dat hij het nog even moest 
aankijken en dat bij toename van de klachten weer contact opgenomen moest worden.

3.5   In het begin van de avond is patiënte plotseling onwel geworden en gestopt met ademen. Zij is 
gereanimeerd, maar dit mocht niet meer baten. Patiënte is kort daarna overleden. Na haar overlijden 
is obductie uitgevoerd. Daaruit is gebleken dat zij een acute longontsteking van de gehele 
linkerlong had, mogelijk in combinatie met een bloedvergiftiging. Er waren geen aanwijzingen voor 
een infectie aan de nieren of nierstenen.

3.6   Op 6 augustus 2021 heeft een medisch adviseur gerapporteerd over de vraag of medisch 
onzorgvuldig is gehandeld in de periode van 26 maart tot en met --- door de eigen huisarts van 
patiënte en de huisarts. De medisch adviseur komt tot de volgende conclusie: “Mijns inziens is er 
in onderhavige casus sprake van een tekort schieten in de zorg van de huisarts(enpraktijk). In de 
eerste visite wordt geen aandacht besteed aan de gepresenteerde klacht van kortademigheid, althans 
er is geen documentatie van bevindingen aangaande de kortademigheid. Op het daaropvolgend contact 
is geen adequate actie ondernomen. Mede gezien de medische voorgeschiedenis van [naam patiënte] was 
bij de gemelde klachten een directe herbeoordeling noodzakelijk.”

3.7   Klager heeft de huisartspraktijk op 25 augustus 2021 aansprakelijk gesteld, waarbij de 
schadeverzekeraar namens de praktijk is opgetreden. Na de reactie van de huisarts van 24 november 
2021 heeft de schadeverzekeraar op 22 december 2021 aanvullende vragen gesteld aan de huisarts. Na 
een rappel heeft hij deze vragen in het weekend van 21 mei

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1  Klager verwijt de huisarts dat hij:
a) heeft gehandeld in strijd met de dossierplicht van art. 7:454 lid 1 BW;
b) heeft gehandeld in strijd met de professionele standaard (art. 7:453 BW);
c) heeft nagelaten adequaat te reageren op de aansprakelijkstelling van klager. Hierdoor heeft 
klager nodeloos lang in onzekerheid verkeerd.

4.2  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het is heel verdrietig dat klager zijn partner en de (klein)kinderen van patiënte hun moeder 
en oma hebben verloren. Hoewel nu vier jaren zijn verstreken, is duidelijk dat
dit gemis nog onverminderd aanwezig is. Wat er is gebeurd, heeft ook indruk gemaakt op de huisarts.

De criteria voor de beoordeling
5.2   De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) schending dossierplicht
5.3   Klager verwijt de huisarts dat hij vrijwel niets in het dossier van patiënte heeft genoteerd, 
zoals ook door de medisch adviseur in het rapport is vermeld. De benauwdheid van patiënte tijdens 
de visite ontbreekt, evenals het telefoontje van de zoon van patiënte en de bezorgdheid die hij 
hierin uitte. De huisarts stelt zich op het standpunt dat de assistente in de ochtend niet aan hem 
heeft doorgegeven dat er sprake was van kortademigheid en dat hem dat ook tijdens de visite niet is 
verteld. Hij kan dan vervolgens niet noteren wat er niet was. Verder erkent de huisarts dat de 
vastlegging van het consult in de ochtend beperkt is, maar voert hij aan dat de symptomen duidelijk 
op een nierkoliek wezen, zodat hij geen noodzaak zag om meer zaken te onderzoeken en vast te 
leggen.

5.4   Het college merkt op dat de medisch adviseur in het rapport van 6 augustus 2021 heeft 
opgenomen dat hij in de dossiervorming veel mist over de visite aan patiënte op vrijdagochtend, 
zoals een algemene indruk, polssnelheid, ademhalingssnelheid, saturatie en longonderzoek. Hij geeft 
aan dat over de kortademigheid niets wordt vermeld.

5.5   Het college stelt voorop dat op de huisarts de verplichting rust om zorg te dragen voor een 
zorgvuldige en volledige dossiervorming van de zorg die hij aan patiënte heeft verleend. Tussen 
partijen bestaat discussie over de vraag of het de huisarts bekend was dat er sprake was van kortademigheid bij patiënte. Uit het dossier blijkt dat door klager vroeg in de ochtend aan de telefoon tegen de assistente is gezegd dat dit het geval was. Volgens de huisarts heeft de assistente dit niet tegen hem verteld. Klager stelt dat hij tijdens de visite heeft herhaald dat er sprake was van kortademigheid, hetgeen door de huisarts wordt betwist. Het college 
is van oordeel dat, ongeacht de vraag of de kortademigheid aan de huisarts is medegedeeld door de 
assistente of door klager tijdens de visite, de huisarts van het consult in de ochtend meer in het 
dossier had moeten noteren dan hij heeft gedaan. Ook in het geval van een, in de visie van de 
huisarts, duidelijke diagnose is het belangrijk om uitgebreider onderzoek te doen dan hij heeft 
gedaan en alle gegevens daarvan te noteren.
Daarnaast is het telefonisch contact met de zoon van patiënte niet in het dossier genoteerd en 
lijkt het telefonisch contact met de schoondochter later aan het dossier te zijn toegevoegd. Gelet 
op al het voorgaande heeft de huisarts dan ook de dossierplicht geschonden en is dit 
klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel b) handelen in strijd met de professionele standaard
5.6   Het verwijt van klager is dat de huisarts tijdens het consult in de ochtend niet uitgebreid 
onderzoek heeft gedaan, maar direct de conclusie heeft getrokken dat er sprake was van een 
niersteenaanval. Vervolgens heeft de huisarts niet adequaat gereageerd op de oproepen van de 
familie van patiënte, met name niet op de zorgen die klager aan het einde van de middag uitte over 
het gorgelende geluid dat patiënte maakte.

5.7   De huisarts voert het verweer dat hem niet duidelijk was dat er bij patiënte sprake was van 
kortademigheid en dat daarnaast de telefoontjes met patiënte zelf en met de zoon van patiënte 
geruststellend waren. De assistente die klager aan de telefoon sprak, heeft de ernst van de 
klachten van patiënte niet als zodanig aan de huisarts duidelijk gemaakt. Door al deze 
omstandigheden heeft de huisarts de melding van klager over het gorgelende geluid dat patiënte 
maakte, verkeerd geïnterpreteerd.

5.8   Het college is van oordeel dat de huisarts in de ochtend, ter voorkoming van tunnelvisie, een 
bredere blik had moeten hebben op het algehele functioneren van de patiënte. Zo had hij 
uitgebreider onderzoek moeten doen, waaronder een urineonderzoek. Dat er op dat moment geen urine 
was, doet daaraan niet af. Hij had de familie kunnen vragen om urine van patiënte naar de praktijk 
te brengen voor controle. Microscopische hematurie is een behoorlijk betrouwbare indicator voor de 
diagnose nierstenen. Bovendien had de huisarts een vangnet moeten creëren, om na korte tijd te 
controleren of de pijnstilling geholpen had en of het beter met haar ging.

5.9   Vervolgens is na de visite in de ochtend drie keer naar de huisartspraktijk gebeld omdat een 
familielid zich zorgen maakte om patiënte. Naar aanleiding van de telefoontjes van de zoon van 
patiënte en klager had de huisarts zijn diagnose moeten heroverwegen en uiteindelijk ook een tweede 
visite moeten afleggen. Daarbij acht het college ook van belang dat de huisarts na de visite bij 
terugkomst op de huisartspraktijk in het dossier van patiënte alsnog had kunnen zien dat klager bij 
de telefonische aanvraag van de visite sprak over kortademigheid. Het college is dan ook van oordeel dat de huisarts niet heeft gehandeld volgens de professionele standaard en dat ook dit klachtonderdeel gegrond is.

Klachtonderdeel c) niet adequaat reageren op aansprakelijkstelling
5.10  Klager voert aan dat hij nodeloos lang in onzekerheid heeft verkeerd doordat de huisarts niet 
adequaat heeft gereageerd op zijn klacht. Hij heeft de huisarts op 25 augustus 2021 aansprakelijk 
gesteld en uiteindelijk heeft de schadeverzekeraar pas op 7 juli 2022 een standpunt kunnen innemen.

5.11  De huisarts voert het verweer dat hij tweemaal geruime tijd in het buitenland heeft 
verbleven, waar de internetverbinding slecht was. Hij is op 28 december 2021 en op 21 februari 2022 
naar het buitenland vertrokken voor familiebezoek. Het is niet juist dat hij pas op 25 mei 2022 
voor het eerst reageerde, want hij had op 24 november 2021 al gereageerd op de vragen van de 
schadeverzekeraar. Dat hem opnieuw vragen waren gesteld op 22 december 2021 heeft hij in de hectiek 
van de voorbereidingen van zijn vertrek gemist. Vervolgens heeft de schadeverzekeraar hem pas begin 
mei 2022 gerappelleerd, waarop hij heeft gereageerd zodra dat mogelijk was.

5.12  Het college stelt voorop dat de zorgplicht van de huisarts ook geldt tijdens de procedure van 
een aansprakelijkstelling. Dit betekent dat hij, voor zover dit in zijn vermogen ligt, zich er ten 
volle voor moet inzetten dat een schadeclaim binnen een redelijke termijn kan worden afgehandeld. 
Voordat de huisarts voor de eerste keer naar het buitenland vertrok was hij ervan op de hoogte dat 
klager een procedure voor aansprakelijkstelling was begonnen. Dit betekent dat hij alert had moeten 
zijn op e-mailberichten over deze aansprakelijkstelling. Het standpunt van de huisarts dat hij 
gedurende de beide volledige periodes waarin hij in het buitenland verbleef over een slechte 
internetverbinding beschikte en daarom zijn e-mailberichten niet ontving, acht het college niet 
realistisch. Bovendien zou de huisarts voorafgaand aan zijn tweede vertrek op 21 februari 2022 zijn 
e-mailberichten hebben moeten kunnen lezen, waaronder die van de schadeverzekeraar van 22 december 
2021. Het college acht ook dit klachtonderdeel gegrond.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht gegrond zijn.

Maatregel
5.14  Na gegrondverklaring van de klacht moet beoordeeld worden welke maatregel passend is. Het 
college neemt daarbij in aanmerking dat aan de huisarts meerdere tuchtrechtelijke verwijten te 
maken zijn. Hij is onvoldoende zorgvuldig geweest wat betreft de dossiervoering en heeft niet 
gehandeld conform de professionele standaard. Er was sprake van een tunnelvisie; de huisarts had 
zijn diagnose moeten heroverwegen en opnieuw bij patiënte langs moeten gaan, zeker na drie 
telefoontjes van bezorgde familieleden. Tot slot heeft hij niet voortvarend gereageerd op de vragen 
die de schadeverzekeraar hem stelde in het kader van de aansprakelijkstelling. Hoewel de huisarts 
erkent dat hij patiënte wel had moeten bezoeken legt hij de verantwoordelijkheid ook bij anderen, zoals de assistente en de familie. Dit alles leidt ertoe dat het college het opleggen van een berisping passend acht.

Kostenveroordeling
5.15  Klager heeft verzocht de huisarts te veroordelen in de kosten die hij heeft gemaakt in deze 
procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond 
verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. De huisarts heeft zich bereid verklaard om 
ongeacht de uitkomst van de zaak de verzochte kostenveroordeling te voldoen. De klacht is in alle 
klachtonderdelen gegrond verklaard en aan de huisarts wordt een maatregel opgelegd. Het college zal 
daarom het verzoek om kostenveroordeling toewijzen. Daarbij hanteert het college de volgende 
forfaitaire bedragen die zijn vastgelegd in de op de website van de tuchtcolleges voor de 
gezondheidszorg gepubliceerde oriëntatiepunten:
- € 50,- voor de reiskosten van klager (reisafstand enkele reis meer dan 50 km);
- € 1.617,50 voor juridische bijstand (1 punt voor het klaagschrift, 0,5 punt voor de repliek
en 1 punt voor de zitting x tarief € 647,- x wegingsfactor 1).
Het totaalbedrag van de kostenveroordeling komt daarmee op € 1.667,50.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht gegrond;
-  legt de huisarts de maatregel op van berisping;
-  veroordeelt de huisarts in de hierboven vastgestelde proceskosten van klager van in totaal
€ 1.667,50 en veroordeelt hem dit bedrag te voldoen op de bankrekening van klager binnen een maand 
nadat deze hem schriftelijk het bankrekeningnummer en de tenaamstelling van de bankrekening waarop 
dit bedrag kan worden gestort heeft laten weten.

Deze beslissing is gegeven door T.N.E. Meyboom, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist,
T.A.W. Linssen, E. Jansen en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 13 augustus 2025.