ECLI:NL:TGZRSHE:2025:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/6870

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:79
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	H2024/6870
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen verpleegkundige, werkzaam in een Penitentiaire Inrichting (PI). Klager verwijt de verpleegkundige dat hij geen medische zorg had mogen verlenen maar in plaats daarvan een arts had moeten inschakelen. Ook verwijt hij de verpleegkundige dat de rapportage over de verleende zorg niet klopt. Wondverzorging. Geen medische noodzaak om een arts in te schakelen. Uitgangspunt is dat het medisch dossier een juiste weergave is van hetgeen omtrent de zorgverlening aan de patiënt is genoteerd, tenzij het tegendeel blijkt of aannemelijk is gemaakt. Dat is niet het geval. Ook geen aanknopingspunt gevonden om aan de juistheid van de dossiernotities te twijfelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 16 juli 2025 op de klacht van:

[A],
verblijvende in [B],
destijds verblijvende in [C],
klager,

tegen

[D],
verpleegkundige,
werkzaam in [C],
verweerder, hierna ook: de verpleegkundige gemachtigde: mr. E.A. Kadijk, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager verbleef in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) van een penitentiaire
instelling (hierna: PI). De verpleegkundige verleende medische zorg aan klager, nadat klager
tijdens een geweldsincident gewond raakte. Klager verwijt de verpleegkundige dat hij geen medische
zorg had mogen verlenen maar in plaats daarvan een arts had moeten inschakelen. Ook verwijt hij de
verpleegkundige dat de rapportage over de door hem verleende zorg niet klopt.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 januari 2024;
- het verweerschrift, ontvangen op 8 mei 2024;
- de stukken ontvangen van klager op 30 mei 2024, waaronder een voortgangsrapportage en een foto;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 oktober 2024;
- de brief van 30 oktober 2024 van klager, ontvangen op 5 november 2024.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager verbleef in het PPC van de PI waar verweerder als verpleegkundig zorg- en
behandelinrichtingswerker (Verpleegkundig ZBIW’er) werkzaam is. Op 26 juni 2023 vond binnen het PPC
een een geweldsincident plaats waarbij klager was betrokken. Nadat een collega van verweerder alarm
had geslagen, is verweerder naar de alarmlocatie gegaan. Omdat klager aan zijn voorhoofd/wenkbrauw
verwond was, verleende verweerder twee maal medische zorg aan klager. In het medisch dossier staat
hierover vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“S: CG-VPK-ZIBW
Incident op afdeling
O: Patiënt heeft een snijwond op zijn wekbrouw van ongeveer 1cm. De wond is niet diep gesneden.
Eerst met strips geplakt. Later bleek de wond nog aan het bloeden te zijn en is alsnog met lijm
dichtgeplakt.
Tijdens het verzorgen van de wond, begon pt. Bleek te worden en gaf aan bijna op de grond te
vallen.
E: Snijwond opgelopen nadat hij personeel met een schoen heeft geslagen. De wond is opgelopen
nadat hij overmeesterd moets worden.
P: De wond is met strips geplakt.
Gezien dat de wond nog steeds aan het bloeden was, is de wond met lijm geplakt.”

3.2 Omdat klager niet tevreden was met de door verweerder verleende zorg, heeft een collega de
verwonding van klager beoordeeld. Hij noteerde in het dossier:
“S: Dhr vertelt dat hij niet te vreden is met hoe het wondje bij de linker wenkbrauw geplakt is,
want het bloed nog steeds. Dhr vraagt of het niet beter gehecht kan worden ipv geplakt. (…)
O: Wondje linker wenkbrauw is netjes geplakt met wondlijm door vpk-ftm.
Wondje is dicht.(…)
E: Snijwond
P: Dhr uitgelegd dat ik de lijm er niet vanaf ga halen en het niet opnieuw ga
plakken, omdat het goed geplakt is en het wondje dicht is. (…) Dhr is het hier niet mee eens.”

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klager verwijt de verpleegkundige dat:
a) hij na een geweldsincident op 26 juni 2023 waarbij klager was betrokken, niet de inrichtingsarts
heeft benaderd, maar zelf medische zorg heeft verleend aan klager. Dit terwijl verweerder niet
werkzaam is als verpleegkundige of arts bij de medische dienst van de PI;
b) de rapportage van verweerder over de op 26 juni 2023 aan klager verleende zorg niet klopt. Ten
eerste was de wond wel diep gesneden, ten tweede had de wond een vorm die niet kon zijn ontstaan
door een kopstoot, ten derde heeft klager niet met een schoen geslagen, ten vierde was de afmeting
van de wond twee centimeter en ten vijfde heeft verweerder ten onrechte niet in het rapport vermeld
dat klager ook last had van kaakklachten.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden.

5.2 Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) het verlenen van medische zorg in plaats van het benaderen van een arts
5.3 Volgens klager is verweerder niet als verpleegkundige of arts bij de medische dienst van de
PI werkzaam, maar als cipier op een andere afdeling. Daarom mocht verweerder niet zelf medische
zorg aan klager verlenen en had hij hiervoor een arts moeten benaderen. Bovendien had klager op
grond van artikel 55 Penitentiaire Beginselenwet binnen 24 uur door een arts moeten worden gezien.
Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij als verpleegkundige verantwoordelijk is voor de
eerste interne opvang van (verpleegkundige) zorg in het PPC. Verweerder wordt geacht de medische
situatie van alle psychiatrische patiënten binnen het PPC te beoordelen en indien nodig,
verpleegkundige handelingen te verrichten. Verweerder was terzake deskundig en mocht deze medische
zorg aan klager verlenen.

5.4 Het college stelt vast dat verweerder een BIG-geregistreerd verpleegkundige is. Dit blijkt
niet alleen uit het BIG-register maar ook uit het verweerschrift. Verweerder is ook als zodanig
werkzaam in de PI. Aangezien wondverzorging geen behandeling is die uitsluitend aan een arts is
voorbehouden, kon en mocht verweerder de wond van klager behandelen. Gelet op de aard en de geringe
ernst van de wond van klager, zoals in het dossier staat vermeld, kon verweerder volstaan met het
plakken van steristrips en het gebruiken van wondlijm. Deze behandeling was ook afdoende. Een
collega-verpleegkundige noteerde bovendien in het dossier dat de wond netjes geplakt en dicht was.
Er was geen medische noodzaak een arts in te schakelen, ook niet in het kader van artikel 55 van de Penitentiaire
Beginselenwet. Laatstgenoemd wetsartikel bepaalt uitsluitend dat een aan de inrichting verbonden
arts in kennis moet worden gesteld in het geval de opsluiting in een strafcel langer dan 24 uur
duurt. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) ondeugdelijke rapportage
5.5 Klager stelt dat de door verweerder opgestelde rapportage vijf onjuistheden bevat omdat: 1)
de wond wél diep zou zijn gesneden, 2) de wond een vorm had die niet ontstaan zou kunnen zijn door
een kopstoot, 3) klager niet met een schoen zou hebben geslagen tijdens het geweldsincident, 4) het
formaat van de wond twee centimeter zou zijn en 5) het dossier niet vermeldt dat klager last had
van kaakklachten. Verweerder betwist dat er sprake zou zijn van onjuistheden. Klager heeft niet
onderbouwd waarom hij de juistheid van de aantekeningen in twijfel trekt. Wat de opmerking over de
kopstoot betreft, stelt verweerder zich op het standpunt dat nergens in het dossier staat vermeld
dat de wond van klager zou zijn ontstaan door een kopstoot. Wat de opmerking over de schoen
betreft, heeft verweerder slechts de informatie genoteerd die door zijn collega’s aan hem was
verstrekt. Verweerder mocht afgaan op de juistheid van deze informatie. Ten aanzien van de niet
genoteerde kaakklachten stelt verweerder dat klager deze klachten niet aan verweerder heeft gemeld.
Verweerder heeft het gezicht van klager onderzocht. Als klager kenbaar zou hebben gemaakt dat hij
last had van kaakklachten, zou verweerder dit in het dossier van klager hebben opgenomen.

5.6 Uitgangspunt is dat het medisch dossier een juiste weergave is van hetgeen omtrent de
zorgverlening aan de patiënt is genoteerd, tenzij het tegendeel blijkt of aannemelijk is gemaakt.
Het is dan aan klager om deze aanwijzingen te benoemen en te onderbouwen. Klager heeft dit voor
alle vijf de aanwijzingen niet, althans onvoldoende gedaan. Gelet op de betwisting door verweerder
van de niet of onvoldoende onderbouwde stellingen van klager, kan het college niet vaststellen dat
er onjuistheden in de rapportage staan. Het college heeft overigens ook geen aanknopingspunt
gevonden om aan de juistheid van de dossiernotities te twijfelen. De stellingen van klager kunnen
dan ook niet tot het oordeel leiden dat verweerder een verwijt te maken valt. Ook dit
klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 16 juli 2025 door J. Iding, voorzitter, A. Petiet en M. IJzerman,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door de secretaris. De secretaris is buiten staat deze
beslissing mede te ondertekenen.