ECLI:NL:TGZRSHE:2025:78 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/6718

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:78
Datum uitspraak:	16-07-2025
Datum publicatie:	16-07-2025
Zaaknummer(s):	H2023/6718
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen sociaal psychiatrisch verpleegkundige, werkzaam in een Penitentiaire Inrichting (PI). Verpleegkundige wordt verweten dat zij geen gesprek met klager is aangegaan nadat hij een overdosis tabletten had ingenomen. Ook wordt haar verweten dat zij de overplaatsing van klager naar het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) heeft aangevraagd en doorgezet terwijl dat door een gedragsdeskundige was afgeraden. Niet kan worden vastgesteld dat klager met verweerster heeft gesproken over de inname van een overdosis pillen en dat hij haar om hulp heeft gevraagd. Adequate psychologische hulpverlening. Overplaatsing was gezamenlijk besluit van meerdere zorgverleners, waaraan verweerster uitvoering heeft gegeven. Onvoldoende onderbouwing dat de overplaatsing zou zijn afgeraden door een gedragsdeskundige.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 16 juli 2025 op de klacht van:

[A],
verblijvende in [B],
destijds verblijvende in [C], klager,

tegen:

[D],
verpleegkundige, werkzaam in [C],
verweerster, hierna ook: verpleegkundige, gemachtigde: mr. E.A. Kadijk, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager verbleef in de penitentiaire inrichting (PI) waar verweerster als sociaal
psychiatrisch verpleegkundige (SPV) werkzaam is. Klager verwijt verweerster dat zij geen gesprek
met klager is aangegaan nadat hij een overdosis tabletten had ingenomen. Op enig moment is klager
overgeplaatst naar het Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) van de PI. Klager verwijt
verweerster dat zij deze plaatsing naar het PPC heeft aangevraagd en doorgezet terwijl dat door een
gedragsdeskundige was afgeraden.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 december 2023;
- een tweede klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 29 januari 2024;
- de brief van 21 maart 2024 van de secretaris aan klager;
- de brief van klager, ontvangen op 11 april 2024;
- de brief van 24 april 2024 van de secretaris aan klager;
- twee bijlagen ontvangen van klager op 14 mei 2024 en 12 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 juli 2024;

- de repliek, ontvangen op 6 augustus 2024;
- de dupliek, ontvangen op 16 september 2024.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager verbleef vanaf 16 november 2021 op de reguliere afdeling van de PI.
Op 20 december 2021 meldde klager zich bij het verpleegkundigenspreekuur. In het dossier staat
hierover onder de S-regel genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Dhr. vraagt om gesprek bij PSO. Dhr. vertelt zich erg somber te
voelen en hefet het idee dat psychische klachten erger worden. (…) “V erminderde mobiliteit bij
algehele malaise. Klachten zijn ontstaan na verkoudheid. Heeft wel baat bij PCM”. Onder de P-regel
wordt vermeld dat sprake is van psychische problemen en dat klager is aangemeld bij zowel een
Psycho Sociaal Ondersteuner (PSO) als bij het Psycho Medisch Overleg (PMO).

3.2 Op 27 december 2021 heeft klager opnieuw contact met een verpleegkundige, die in de O-regel
noteert dat klager somber oogt. In de S regel schrijft de verpleegkundige:
“Klachten zijn nog niet weg. Nog steeds buikklachten, hoofdpijn. Verteld ook deze tijd van het jaar
erg lastig is. Eten gaat redelijk. Heeft vannacht moeten overgeven.”

3.3 Vanwege zijn somberheidsklachten vond op 28 december 2021 het eerste contact tussen klager en
verweerster plaats. Naar aanleiding van dit gesprek en in overleg met klager werd besloten dat
klager op 31 december 2021 zou worden overgeplaatst naar de afdeling Extra Zorg Voorziening (EZV).
Naar aanleiding van het gesprek noteerde verweerster in de voortgangsrapportage onder meer:
“Klachten: Dhr. geeft aan dat hij zich sinds zijn detentie somber voelt. Ook geeft hij aan slecht
te slapen. Wat voor hem inhoudt dat hij heel licht slaapt, nachtmerries heeft en slaapwandelt. Bij
doorvragen vertelt dhr. (…). Over de nachtmerries beschrijft hij dat het ook nare hersenspinsels
kunnen zijn. Met somberheid bedoelt hij dat hij zich een nietsnut voelt. Hij baalt van het feit dat
hij de verkeerde keuze heeft gemaakt en daardoor nu in detentie zit. (…).”

3.4 Op 19 januari 2023 vond er overleg plaats van de afdeling EZV. Naast verweerster namen de
casemanager, het afdelingshoofd en een GZ-psycholoog deel aan dit overleg. In de
voortgangsrapportage staat genoteerd: “(…) mnr is erg onvoorspelbaar in zijn gedrag en laat zich
niet aansturen, er liggen rapporten bij onderwijs en ric. behandelaar probeert met hem in gesprek te gaan en overweegt PPC-aanmelding.vermoedelijk is er onderliggende problematiek.
hypothese is dat hij niet met verwachte uitspraak om kan gaan.”

3.5 Verweerster noteerde op 20 januari 2023 in de voortgangsrapportage: “Dhr getracht te spreken
ivm mogelijke aanmelding PPC. Mentor heeft een tijdje geprobeerd dhr te motiveren om in gesprek te
gaan, echter zonder succes. (…) tevens ziet dhr zelf ook niet in waarom en waarover hij in gesprek
zou moeten gaan. Besproken met mentor dat dhr dan zonder te zijn ingelicht zal worden aangemeld
voor het PPC.”

3.6 Op 21 januari 2023 is klager overgeplaatst naar het PPC van de PI.

3.7 In het kader van de strafzaak tegen klager vond een psychologisch onderzoek van klager
plaats. De onderzoeker noteerde in de pro Justita-rapportage: “(…) Tbs met bevel tot
dwangverpleging: Betrokkene is een 21-jarige man die geen hoog beveiligde omgeving nodig heeft en
qua persoon (…) niet thuishoort in een tbs-dwangkader. De kans bestaat dan dat hem meer schade
wordt berokkend dan dat hij profiteert van het verblijf en de behandeling.”

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klager verwijt de verpleegkundige dat zij:
a) niets heeft gedaan met het verzoek van klager om met hem in gesprek te gaan nadat hij een
overdosis tabletten had ingenomen. Zij had meer moeten doen om zelfmoord te voorkomen zoals 1)
plaatsing onder camera observatie, 2) het wegnemen van scherpe voorwerpen, 3) dagelijkse monitoring
of gesprek en 4) plaatsing naar een geschikte afdeling;
b) een plaatsing voor klager heeft aangevraagd naar het PPC, terwijl dit was afgeraden door de
gedragsdeskundige van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP).
Zij heeft hier geen rekening mee gehouden en op heimelijke wijze de plaatsing naar het PPC
doorgezet.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) geen zorgverlening na inname overdosis
5.3 Klager stelt dat hij tijdens een gesprek met verweerster heeft gesproken over de inname van
een overdosis tabletten, maar dat zij hierop niets heeft ondernomen. Verweerster betwist dat klager
met haar daarover heeft gesproken. Het eerste gesprek tussen verweerster en klager vond plaats op
28 december 2021. Daarin heeft klager niet aangegeven dat hij suïcidaal zou zijn, noch tijdens
andere contactmomenten. Klager geeft ook niet aan wanneer hij die overdosis zou hebben ingenomen.
Omdat verweerster niets afwist van de suïcidaliteit van klager, kon en hoefde zij er niet op
acteren. Verweerster heeft psychologische hulp aan klager geboden op het moment dat klager erom
vroeg. Voor de onderbouwing van haar standpunt verwijst verweerster naar haar dossiernotities.

5.4 Uitgangspunt is dat het dossier een juiste weergave is van hetgeen omtrent
de zorgverlening aan de patiënt is genoteerd, tenzij het tegendeel blijkt of aannemelijk is
gemaakt. Het is dan aan klager om deze aanwijzingen te benoemen en te onderbouwen. Klager heeft dit
niet, althans onvoldoende gedaan. Gelet op de betwisting door verweerster van de niet of
onvoldoende onderbouwde stellingen van klager, kan het college niet vaststellen dat klager met
verweerster tijdens het gesprek van 28 december 2021 heeft gesproken over de inname van een
overdosis pillen en dat hij haar om hulp heeft gevraagd. Het college heeft overigens ook geen
aanknopingspunt gevonden om te twijfelen aan de juistheid van de uitgebreide notities die
verweerster naar aanleiding van dat gesprek heeft gemaakt. Verweerster heeft adequate
psychologische hulp aan klager geboden op het moment klager daarom vroeg. De stellingen van klager
kunnen dan ook niet tot het oordeel leiden dat verweerster een verwijt te maken valt over
onvoldoende zorgverlening. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) het aanvragen en doorzetten van plaatsing naar het PPC
5.5 Klager stelt dat verweerster, in strijd met het advies in het pro Justitia-rapport, de
plaatsing naar het PPC heeft aangevraagd en op heimelijke wijze heeft doorgezet. Klager verwijst
hiervoor naar de notities van verweerster over mogelijke psychische problematiek bij klager (1),
naar het gesprek van 20 januari 2023 waarin niets is gezegd over een overplaatsing naar het PPC (2)
en naar het feit dat verweerster geen hulp aan klager heeft geboden. Verweerster voert aan dat het
besluit om klager voor het PPC aan te melden een gezamenlijk en unaniem genomen besluit is van de
deelnemers aan het EZV-overleg. Verweerster heeft uitvoering aan dit gezamenlijke besluit gegeven.
Daarnaast stelt verweerster dat zij in het gesprek van 20 januari 2023 heeft gepoogd hierover met
klager in gesprek te gaan, maar dat klager niet met verweerster in gesprek wilde treden.
Verweerster verwijst hiervoor naar haar notities in de voortgangsrapportage. Tot slot stelt
verweerster dat zij zich niet goed kan verweren tegen de stelling van klager die gebaseerd is op
het rapport, omdat klager slechts een gedeelte van dit rapport heeft overgelegd. Los daarvan merkt verweerster op dat de betreffende rapporteur meerdere modaliteiten binnen het volwassenenstrafrecht bespreekt en bij al deze modaliteiten een kritische kanttekening plaatst. Het is niet zo dat de rapporteur ‘tbs met bevel tot verpleging’ afraadt.

5.6 Het college stelt aan de hand van de notities in de voortgangsrapportage vast dat het gedrag
van klager in het EZV-overleg van 19 januari 2023 is besproken. Ook staat voor het college vast dat
het besluit om klager aan te melden voor het PPC, een gezamenlijke beslissing van alle deelnemers
aan dit overleg is. Verweerster heeft niet op eigen houtje deze beslissing genomen, zodat
verweerster hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Van het op heimelijke wijze
doorzetten van deze plaatsing door verweerster is geen sprake. Verweerster heeft namens het team
van het EZV-overleg het gezamenlijke besluit uitgevoerd. Alvorens klager daadwerkelijk bij het PPC
aan te melden, heeft verweerster geprobeerd met klager het gesprek hierover aan te gaan. Door
toedoen van klager heeft dat gesprek echter niet plaatsgevonden. Ook hiervan kan verweerster geen
verwijt worden gemaakt. De stelling van klager dat de plaatsing in strijd zou zijn met het advies
van de gedragsdeskundige zoals omschreven in het pro Justita-rapport, wordt door het college niet
gevolgd. Immers volgt uit de door klager bedoelde tekst in het rapport niet dat een tbs met bevel
tot verpleging wordt afgeraden. Daarbij komt dat klager zijn stelling onvoldoende heeft onderbouwd,
omdat hij heeft verzuimd het rapport integraal over te leggen. Een zorgverlener moet zich kunnen
verweren tegen een klacht van een patiënt. Het is aan klager om zijn klacht te onderbouwen. Het
niet overleggen van het volledige rapport komt dan ook voor risico van klager. Dat betekent dat ook
dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6 De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 16 juli 2025 door J. Iding, voorzitter, A. Petiet en M. IJzerman,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door de secretaris. De secretaris is buiten staat deze
beslissing mede te ondertekenen.