ECLI:NL:TGZRSHE:2025:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7441

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:76
Datum uitspraak:	09-07-2025
Datum publicatie:	09-07-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7441
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager wordt in een klacht tegen een chirurg gedeeltelijk niet-ontvankelijk verklaard en de klacht wordt gedeeltelijk ongegrond verklaard. Verweerder voert in 2014 een fundoplicatie bij klager uit. Dat is een chirurgische operatie waarbij de bovenkant van de maag als een “manchet” om de onderkant van de slokdarm wordt gewikkeld. Op deze manier wordt voorkomen dat de maaginhoud terugvloeit naar de slokdarm. Klager dient in 2024 een klacht in over het vooronderzoek, de operatie en de nazorg. Het college oordeelt dat een aantal klachtonderdelen te laat is ingediend en daarom verjaard zijn en dat de andere klachtonderdelen geen steun vinden in het dossier en klager deze ook niet aannemelijk heeft gemaakt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 9 juli 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
chirurg, werkzaam in [D],
verweerder,
gemachtigde: mr. J.I. Eijpe, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager heeft een lange historie van maagklachten. Zijn huisarts verwees hem vanwege zijn
klachten in juni 2014 naar het ziekenhuis waar verweerder werkzaam was en is. Op 9 juli 2014 had
klager een afspraak met verweerder. Tijdens die afspraak is afgesproken dat verweerder een
fundoplicatie bij klager zou uitvoeren. Dat is een chirurgische operatie waarbij de bovenkant van
de maag als een “manchet” om de onderkant van de slokdarm wordt gewikkeld. Op deze manier wordt
voorkomen dat de maaginhoud terugvloeit naar de slokdarm. De operatie is door verweerder uitgevoerd
op 1 september 2014. Op 1 oktober 2014 zag verweerder klager na de operatie terug op het spreekuur.

1.2 Klager heeft tien klachtonderdelen geformuleerd. De klachtonderdelen hebben betrekking op de
totstandkoming van de diagnose op 9 juli 2014 en het besluit om een fundoplicatie uit te voeren, op
de uitvoering van deze operatie op 1 september 2014 en op het consult bij verweerder op 1 oktober
2014.

1.3 Verweerder heeft aangevoerd dat klager niet ontvankelijk is in de klacht omdat deze is
verjaard. Indien de klacht niet is verjaard, is deze volgens hem ongegrond.
Het college komt tot het oordeel dat klager deels niet-ontvankelijk is in de klacht en dat de
klacht deels ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 23 juli 2024;
- de brief van 5 augustus 2024 van de secretaris aan klager;
- de bijlagen bij het klaagschrift, ontvangen op 9 augustus 2024;
- de usb-stick, ontvangen van klager op 3 september 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 september 2024;
- de brief van 7 oktober 2024 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
- de brief van verweerder met bijlagen, ontvangen op 12 november 2024;
- de, naar aanleiding van een verzoek van het college om aanvullende informatie, op 12 mei 2025
ontvangen e-mail met bijlage van verweerder.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 mei 2025. Klager is daarbij, ondanks dat
hij behoorlijk is opgeroepen, niet verschenen. Verweerder is verschenen en werd bijgestaan door
zijn gemachtigde. Verweerder en zijn gemachtigde hebben het standpunt van verweerder toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager heeft al jaren maagklachten. In 2005 en in 2008 is in verband met die klachten een
gastroscopie uitgevoerd. Dat is op 15 februari 2011 opnieuw gebeurd. In juni 2014 heeft de huisarts
klager vanwege maagklachten naar het ziekenhuis verwezen.

3.2 Op 9 juli 2014 had klager een consult bij verweerder. Tijdens dat consult is afgesproken dat
een fundoplicatie zou worden uitgevoerd. In het dossier staat onder meer (alle citaten voor zover
van belang en letterlijk weergegeven):
“Decursus (09-07-2014 – [naam verweerder])
Ik sprak de heer [naam patiënt] in verband met refluxklachten. Hij heeft de klachten al 9 jaar, en
gebruikt momenteel tweemaal pantoprazol, en ulcogant. Desalniettemin hij hij nog hinder van
regurgitatie. Bij scopie 3 jaar geleden werd een kleine sliding hernia gezien, met een te wijde
slokdarm-maagovergang.
Ik heb voor en nadelen van een laparoscopische fundoplicatie met hem besproken, en ben er van
overtuigd dat ik zijn kwaliteit van leven sterk kan verbeteren. Na de zomer zal ik een 270 graden
fundoplicatie bij hem aanleggen.“

Bij brief van 9 juli 2014 rapporteerde verweerder vorenstaande aan de huisarts van klager.

3.3 Op 1 september 2014 is de fundoplicatie uitgevoerd. In het dossier staat:
“OK (01-09-2014 [naam collega van verweerder]
OK [namen van verweerder en zijn collega]
Lap fundo
Fundo dieet vlgs protocol Hechtingen lossen op
Poli [naam verweerder] 4 weken

NB sterk afwijkende anatomie lever:
Echo lever op 2 sept
Uitgebreid leverlab”

In het operatieverslag dat naar de huisarts is gestuurd staat onder meer:
“Verslag:
Patiënte onder algehele anesthesie na time-out en SURPASS-procedure. Desinfectie en afdekken.
Franse positie.
Incisie in de linker bovenbuik, introductie Veressnaald, aanleggen pneumoperitoneum. Plaatsen van 5
mm trocar in de mediaanlijn, waarna onder zicht plaatsen van hulptrocars.
Er is geen sprake van een hernia diafragmatica, echter wordt wel het crus geopend en wordt de
slokdarm gemobiliseerd.
Hierna vindt posterieure crus plastiek plaats. Mobiliseren van de vasa brevia. Achterlangs leiden
van de maagfundus, waarbij de nervus vagus posterior fraai wordt gespaard.
Inhechten 270° Toupet fundoplicatie op typische wijze, waarbij deze aan de achterzijde nog op het
crus wordt bevestigd.
Zeer fraaie situatie.
Verwijderen van de trocars onder zicht.
Sluiten van de wonden met monocryl intracutaan.”

3.4 Verweerder zag klager op 1 oktober 2014 na de operatie terug op het spreekuur. In het medisch
dossier is vermeld:
“Gaat steeds beter, geen reflux meer, ook geen wezenlijke dysfagie [slikstoornis]. Heeft afspraak
met mdl ivm hepatitis titer”

3.5 Op 10 mei 2016 is een gastroscopie uitgevoerd. In het medisch dossier staat daarover onder
meer:
“Oesophagus [slokdarm]
Status na fundoplicatie. De manchet sluit goed, de slijmvliesovergang is scherp en valt samen met
de diafragmaimpressie. De slijmvliesovergang bevindt zich op 42 cm van de tandenrij. De manchet is
goed te passeren met de scoop.”

3.6 Op 23 juli 2024 heeft klager zijn klaagschrift bij het college ingediend.

4 De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Klager verwijt verweerder het volgende:
1) verweerder heeft geen eigen (gedegen) vooronderzoek gedaan voorafgaand aan de operatie op 1
september 2014;
2) verweerder is in plaats daarvan ten onrechte uitgegaan van de resultaten van een gastroscopie
die 3 jaar eerder, dus in 2011, in het [naam ziekenhuis] is uitgevoerd;
3) klager is geopereerd op basis van een mogelijk verkeerde diagnose van het [naam ziekenhuis].
Bij twee eerder uitgevoerde onderzoeken door het [naam ander ziekenhuis] was niks zichtbaar. Bij
het onderzoek van het [naam ziekenhuis] in 2011 was een sliding hernia diafragma zichtbaar volgens
de behandelend arts. Verweerder had met een eigen onderzoek voorafgaand aan de operatie van
september 2014 de eerder gestelde diagnose moeten (her)beoordelen;
4) verweerder heeft niet goed uitgelegd wat de gevolgen zijn van de operatie. Aan klager is niet
verteld dat de manchetsluiting na een aantal jaren weer open kan gaan met grotere complicaties tot
gevolg, die hij nu ervaart;
5) verweerder heeft haastig gehandeld. Klager kreeg geen bedenktijd. Hij heeft slechts één
gesprek met verweerder gehad en daarna is verweerder/hij direct tot operatie overgegaan;
6) klager heeft na de operatie meer klachten gekregen. Hij heeft moeite met luchtoprisping
(boeren). Na het eten voelt het alsof het eten vastzit bij de sluiting van de manchet. Hij heeft
vaker last van diarree en last van een opgeblazen gevoel;
7) de klachten die klager beschreef waren geen reflux. Er was geen sprake van oprisping van
maagzuur dat omhoog komt in de slokdarm. Klager beschreef een doffe pijn constant op dezelfde plek.
Verweerder heeft niet goed geluisterd naar klager en hij heeft zijn klachten niet goed
gespecificeerd door meer gerichte vragen te stellen. Of klager last van reflux had, had verweerder
kunnen toetsen door een ph-meting uit te voeren. Dat heeft hij niet gedaan;
8) de klachten die klager wel had, vooral de doffe pijn in de slokdarm/maagstreek en een
opgeblazen gevoel na het eten, zijn niet verholpen;
9) klager is onnodig geopereerd. Voor en na de operatie had hij dezelfde klachten.
Zijn klachten zijn door verweerder tijdens het spreekuur na de operatie weggewuifd;
10) negen jaar na de operatie heeft klager veel ergere klachten gekregen. Sinds november 2023
heeft hij hevige pijn in zijn maagstreek. Hierdoor slaapt hij slecht en kan hij zijn werk niet meer
goed doen. Ook ervaart hij na het eten alsof hij bijna gaat flauwvallen. Uit onderzoek is gebleken
dat dit komt door opening van de manchet. Hij slikt nu dagelijks omeprazol van 40 mg.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus
niet inhoudelijk te behandelen. Volgens verweerder is de bevoegdheid om een klacht in te dienen,
verjaard. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft verweerder
het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5 De overwegingen van het college
5.1 Verweerder heeft allereerst aangevoerd dat klager niet kan worden ontvangen in zijn klacht
omdat deze volgens hem is verjaard. Het college zal allereerst over dit verweer oordelen. In het
geval dat verweer niet of niet volledig slaagt, zal het college daarna de klacht(onderdelen)
inhoudelijk beoordelen.

5.2 Als het college toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht(onderdelen), moet het
de volgende vraag beantwoorden: Heeft verweerder de zorg verleend die van hem verwacht mocht
worden? De norm daarvoor is die van een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener ten tijde van het klachtwaardig
geachte handelen geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.3 Daar waar samenhang bestaat tussen de verschillende klachtonderdelen, worden deze hierna
gezamenlijk besproken en beoordeeld.

de klachtonderdelen 1 tot en met 5 en 7
5.4 De klachtonderdelen 1 tot en met 5 en 7 hebben betrekking op het handelen of nalaten van
verweerder tijdens het consult op 9 juli 2014. Op die datum heeft verweerder klager voor het eerst
gezien en heeft hij de diagnose gesteld. Ook heeft hij op die datum in overleg met klager besloten
tot de operatie, heeft hij klager geïnformeerd over de gevolgen van de operatie en is de bedenktijd
voor klager om alsnog van de operatie af te zien, ingegaan.

5.5 De bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift vervalt door verjaring. De
verjaringstermijn is tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het
handelen of nalaten waarover wordt geklaagd, is geschied. Klager heeft zijn klacht ingediend op 23
juli 2024. Dat is meer dan tien jaar na het handelen of nalaten van klager op of omstreeks 9 juli
2014. De bevoegdheid van klager om over het handelen of nalaten van verweerder op of omstreeks 9
juli 2014 te klagen is dus verjaard. Klager kan daarom in deze klachtonderdelen niet worden
ontvangen. Het college komt om die reden niet toe aan een inhoudelijke beoordeling van deze
klachtonderdelen.

de klachtonderdelen 6, 8 en 9
5.6 Klager klaagt erover dat zijn klachten na de operatie niet zijn verholpen maar zijn
toegenomen, dat zijn klachten zijn weggewuifd en dat hij onnodig is geopereerd.

5.7 Voor zover klager met klachtonderdeel 9 bedoelt te stellen dat verweerder op 9 juli 2014 een
verkeerde diagnose heeft gesteld en dat op basis daarvan ten onrechte tot deze operatie is besloten
en hij aldus onnodig is geopereerd – het college heeft klager daarover niet kunnen bevragen omdat
hij niet ter zitting is verschenen – is zijn bevoegdheid daarover te klagen, verjaard. Het college
verwijst hiervoor naar overweging 5.5. Klager is in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk.

5.8 Voor zover klager met de klachtonderdelen 6 en 8 bedoelt te stellen dat de operatie op 1
september 2014 niet goed is uitgevoerd, overweegt het college als volgt. De omstandigheid dat
klager na de operatie meer klachten had dan daarvoor, althans dat zijn klachten niet zijn verholpen
of afgenomen, betekent niet, althans niet zonder meer, dat verweerder de operatie niet juist heeft uitgevoerd. De klachten die klager in klachtonderdeel 6 omschrijft, zijn niet ongebruikelijk na een operatie zoals deze. Op basis daarvan kan dan ook niet worden geoordeeld dat de operatie niet goed is uitgevoerd. Dat de operatie niet goed is uitgevoerd,
blijkt niet uit het operatieverslag. Ook voor het overige bevat het medisch dossier geen
aanknopingspunten voor het oordeel dat de operatie niet goed is uitgevoerd. In het medisch dossier
is naar aanleiding van het consult op 1 oktober 2014 genoteerd dat het steeds beter ging met
klager. Uit de gastroscopie die op 10 mei 2016 is uitgevoerd, blijkt bovendien dat de manchet op
dat moment goed sloot.

5.9 Uit het medisch dossier blijkt evenmin dat klager tijdens het consult op 1 oktober 2014 aan
verweerder heeft medegedeeld dat zijn klachten niet waren verholpen en dat verweerder die klachten
heeft weggewuifd. Integendeel, de aantekeningen die verweerder van het consult op 1 oktober 2014
heeft gemaakt zijn weliswaar zeer summier, maar daaruit blijkt wel dat het steeds beter ging met
klager, dat hij geen reflux meer had en dat ook geen sprake was van wezenlijke dysfagie
[slikstoornis]. De stelling dat de klachten (toen) door verweerder zijn weggewuifd vindt dus geen
steun in het dossier en klager heeft die stelling verder ook niet aannemelijk gemaakt.

5.10 De conclusie is dat de klachtonderdelen 6 en 8 ongegrond zijn.

klachtonderdeel 10
5.11 Dit klachtonderdeel houdt in dat de klachten negen jaar na de operatie veel erger zijn
geworden. Het college begrijpt de klacht zo dat de toename van de klachten sinds november 2023
volgens klager te wijten is aan de manier waarop de operatie is uitgevoerd. Klager stelt immers dat
uit een gastroscopie die op 7 februari 2024 is uitgevoerd, is gebleken dat de manchet is
losgeraakt.

5.12 Het feit dat de klachten sinds november 2023 zijn toegenomen en dat de manchet is losgeraakt,
betekent niet en in ieder geval niet automatisch dat de fundoplicatie op
1 september 2014 niet goed is uitgevoerd. Om die conclusie te kunnen trekken is meer nodig. Klager
heeft echter geen feiten of omstandigheden aangedragen op basis waarvan kan worden geoordeeld dat
de operatie niet goed is uitgevoerd. Het college verwijst naar hetgeen hiervoor onder 5.8 is
overwogen. Bovendien blijkt uit artikel 5.6 van de “Richtlijn gastro-oesofageale refluxziekte” van
oktober 2010 dat, ondanks dat een anti-refluxchirurgie de zuurexpositie bij 90% van de geopereerde
patiënten verlaagt, toch 11-32% van deze patiënten vijf jaar na deze operatie opnieuw
anti-refluxmedicatie gebruikt en dat dit percentage oploopt tot 60% na 10 jaar. Ook blijkt hieruit
dat de operatie kan leiden tot nieuwe klachten, bijvoorbeeld een vol of opgeblazen gevoel na de
maaltijd, zoals ook door klager in zijn klaagschrift genoemd. Met andere woorden: er ontstaan
ondanks een dergelijke operatie na jaren vaak weer (nieuwe) klachten. In dit licht heeft klager
onvoldoende onderbouwd dat de toename van de klachten sinds november 2023 en het losraken van de
manchet te wijten zijn aan een onjuiste uitvoering van de operatie op
1 september 2014. De omstandigheid dat bijna tien jaar na de operatie is geconstateerd dat de manchet is losgeraakt, is geen teken van onzorgvuldig handelen op 1 september 2014. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen 1 tot en met 5, 7 en 9. Daarnaast volgt hieruit dat de klachtonderdelen 6, 8 en 10 ongegrond zijn.

6 De beslissing
Het college:
- verklaart klager niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen 1 tot en met 5, 7 en 9;
- verklaart de klachtenonderdelen 6, 8 en 10 ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, R.T. Hermans, lid-jurist,
L.H. Bouwman, M.H.M. Bender, en A.M.E. Giesberts, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 9 juli 2025.