ECLI:NL:TGZRSHE:2025:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7540

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:61
Datum uitspraak:	14-05-2025
Datum publicatie:	14-05-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7540
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Chirurg van privé kliniek voor behandeling van obesitas en overgewicht wordt verweten dat de operatie niet goed is uitgevoerd, procedures niet goed zijn gevolgd en onvoldoende uitleg is gegeven over contact in geval van calamiteiten. Na de operatie is een maagperforatie ontstaan. Complicatie. Geen sprake van nalatigheid of fouten. Onzekerheid en verwarring vanwege discrepantie tussen het op de website van de kliniek weergegeven beleid bij ontslag en het toegepaste beleid. Onduidelijke informatie over wat te doen bij calamiteiten. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 14 mei 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
chirurg,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de chirurg,
gemachtigde: mr. S.C. Wesselingh, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De chirurg heeft bij klager een maagverkleining uitgevoerd door middel van de endoscopische
gastroplicatie (endosleeve). Klager is niet tevreden over de wijze waarop de ingreep is uitgevoerd
en nazorg is verleend en heeft daarover een klacht ingediend.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de chirurg de
maatregel van waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 augustus 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 september 2024;
- het proces-verbaal van het op 4 december 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 maart 2025. Partijen zijn verschenen. De
chirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Beide partijen en de gemachtigde hebben hun
standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten
3.1 De chirurg is ook medisch directeur van een privékliniek voor behandeling van
obesitas en overgewicht, hierna: de kliniek.

3.2 Klager heeft zich bij de kliniek gemeld in verband met ernstig overgewicht.

3.3 Na screening door het team van de kliniek is aan klager een endoscopische gastroplicatie
(endosleeve) voorgesteld en besproken. Klager heeft op 10 maart 2024 het ‘patiënteninformatie en
toestemmingsformulier’ ondertekend. Dit formulier vermeldt de risico’s van deze behandeling, zoals
perforatie en peritonitis (buikvliesontsteking).

3.4 Op 18 maart 2024 heeft de chirurg in een telefonisch gesprek met klager de procedure
inclusief de mogelijke complicaties, waaronder een bloeding en een perforatie, besproken (Consult
Protocol).

3.5 De behandeling heeft op 20 maart 2024 plaatsgevonden. Er werden 17 hechtingen geplaatst.
Tijdens de behandeling functioneerde de Gprox (klem waarmee de hechting wordt geplaatst en
afgeknipt) niet goed waardoor deze moest worden vervangen.

3.6 Het beloop na de behandeling was gedurende de opname op de recovery ongecompliceerd. Klager
had geen excessieve pijnklachten, een normale bloeddruk en een rustige polsslag. Om 11:30 uur heeft
de chirurg klager gesproken. Klager is toen akkoord gegaan met ontslag naar huis, waarop om 12:05
uur het ontslag volgde. Klager kreeg een ontslagbrief mee.

3.7 In de daaropvolgende uren (na thuiskomst) kreeg klager toenemende pijnklachten. Klager heeft
daarover telefonisch contact opgenomen met de kliniek. Hij werd te woord gestaan door iemand zonder
medische achtergrond, die aangaf dat klager zich geen zorgen hoefde te maken en dat iemand hem
terug zou bellen. Omdat klager niet werd teruggebeld, nam hij aan het einde van de dag zelf weer
telefonisch contact op. De kliniek had op dat moment echter het antwoordapparaat ingeschakeld en
klager werd doorverwezen naar een andere kliniek.

3.8 Omdat de pijnklachten toenamen, is klager naar de huisartsenpost in een ziekenhuis gebracht.
De arts ter plaatse heeft toen telefonisch contact opgenomen met de chirurg, die op basis van de
klachten adviseerde klager door te sturen naar de afdeling chirurgie voor een laparoscopie. Klager
is vervolgens overgeplaatst naar de afdeling chirurgie. Diagnostiek toonde een beeld van een
maagperforatie waarvoor op 21 maart 2024 om 11:30 uur een laparoscopie plaatsvond. Er bleek sprake
van micro perforaties waarvoor overhechten en plaatsing van een drain plaatsvond. Hierop volgde een
voorspoedig herstel.

4. De klacht en de reactie van de chirurg
4.1 Klager verwijt de chirurg dat:
a) hij de ingreep niet goed heeft uitgevoerd;
b) de procedures niet zijn gevolgd;
c) er onvoldoende duidelijk is gemaakt hoe er contact kon worden gelegd bij calamiteiten.

4.2 De chirurg betoogt dat de ingreep correct en ook volgens de gangbare procedure is uitgevoerd.
Wel erkent hij dat na de ingreep de communicatie met de kliniek niet goed is verlopen.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) de chirurg heeft de ingreep niet goed uitgevoerd
5.2 Volgens klager heeft de chirurg de ingreep niet goed gedaan omdat twee van de 17 ankertjes
door zijn maagwand heen waren getrokken, waardoor hij een dubbele maagperforatie opliep.

5.3 De chirurg weerspreekt dat er ankertjes door de maagwand heen waren getrokken. Volgens hem is
dit ook niet gebleken. Het verslag van de ingreep (OP protocol) vermeldt niets hierover en ook het
ziekenhuis waar klager nadien een laparoscopie heeft ondergaan, maakt hiervan geen melding in de
brieven aan de huisarts van klager, noch komt het terug in de medische stukken van dat ziekenhuis.
Klager heeft een vervelende complicatie doorgemaakt. Deze complicatie is vooraf met hem besproken.

5.4 Vaststaat dat na de ingreep door de chirurg bij klager een maagperforatie is geconstateerd.
Dit betekent volgens het college evenwel niet dat de chirurg daarvan een tuchtrechtelijk verwijt
kan worden gemaakt. Er zijn geen aanwijzingen dat de chirurg ankertjes door de maagwand heen heeft
getrokken. Uit het OP protocol blijkt dat de ingreep technisch goed is uitgevoerd. Wel blijkt
daaruit dat de chirurg tijdens de ingreep werd gehinderd door een niet goed functionerende Gprox.
Hierdoor heeft hij een paar keer aan de hechting moeten trekken, maar niet vast te stellen is dat
hierdoor schade is veroorzaakt. Als toen een ankertje door de maagwand heen zou zijn gegaan, zou
dit goed zichtbaar zijn geweest, maar naar eigen zeggen heeft de chirurg dit niet geconstateerd.
Het feit dat de Gprox niet goed werkte, kan de chirurg op zichzelf genomen niet worden verweten.
Het college heeft aldus geen aanwijzingen dat er bij de ingreep sprake is geweest van nalatigheid
of fouten van de chirurg. De bij klager opgetreden maagperforatie moet daarom worden beschouwd als
een buitengewone vervelende en ongelukkige, maar niet geheel onvoorziene (immers vooraf ook
besproken met klager) complicatie, die niet is veroorzaakt door onzorgvuldig handelen van de
chirurg. Het college is daarom van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) de procedures zijn niet gevolgd
5.5 Klager voert aan dat in de werkinstructie van de kliniek staat dat een patiënt vijf à zes
keer gemonitord moet worden en bij een ingreep van 16 ankertjes of meer – hij zelf had er 17 –
zelfs een hele nacht ter monitoring in de kliniek verblijft. Beide procedures zijn niet gevolgd.
Zijn ontslag volgde binnen vijf uur na de ingreep.

5.6 Volgens de chirurg staat genoemde handelswijze op de website van de kliniek vermeld als
optie, maar is deze niet noodzakelijk. Het verschil in risico op mogelijke complicaties tussen 12
(minimum) en 18 hechtingen (maximum) is vrijwel nihil. De observatieduur van vijf tot zes uur is
een indicatie maar als een patiënt goed is opgeknapt van de narcose en geen klachten heeft, is
ontslag na goedkeuring door de specialist verantwoord, zoals ook bij klager het geval is geweest.
Klager is conform het gangbare beleid in goede conditie ontslagen.

5.7 Het college stelt vast dat sprake is van een discrepantie tussen het op de website van de
kliniek weergegeven beleid bij ontslag na de betreffende ingreep en het gangbare beleid van de
kliniek, dat ook bij klager is toegepast. Anders dan de chirurg doet voorkomen wordt het op de
website weergegeven beleid niet als een mogelijk beleid weergegeven, maar als een standaardbeleid
gepresenteerd, zonder dat andere mogelijke beleidsvormen zijn genoemd. Hierdoor worden bij de
patiënt over het verloop van een voor hem/haar ingrijpende behandeling verwachtingen gewekt die
vervolgens niet (altijd) worden waargemaakt. Dat een eerder ontslag dan vermeld op de website
medisch gezien te verdedigen valt en klager naar het oordeel van het college ook conform
good-clinical practice is ontslagen – klager heeft adequate post-operatieve controles gehad, is
door de chirurg zelf beoordeeld en is met instemming naar huis gegaan – doet daaraan niet af.
Genoemde discrepantie leidt tot verwarring en onzekerheid bij de patiënt, zeker wanneer, zoals bij
klager, naderhand complicaties blijken te zijn opgetreden. Het is de chirurg aan te rekenen dat er
bij de patiënt verwarring kan ontstaan. De informatie op de website is onderdeel van de informatie
die is bedoeld om patiënt te informeren en heeft in dit geval tot verwarring geleid over wat klager
na de ingreep kan en mag verwachten. Het voorgaande leidt tot het oordeel dat dit klachtonderdeel
gegrond is.

Klachtonderdeel c) er is onvoldoende duidelijk gemaakt hoe er contact gelegd kon worden bij
calamiteiten
5.8 Volgens klager is aan hem onvoldoende duidelijk gemaakt hoe er contact gelegd kon worden bij
calamiteiten. Op de bewuste dag is hij keer op keer niet juist te woord gestaan waardoor hij geen
telefoonnummers had om informatie van levensbelang in te winnen.

5.9 De chirurg erkent dat de communicatie met de kliniek en het behandelteam niet goed is
verlopen. Het volgens hem normaal goed werkend communicatiesysteem is tekortgeschoten. Wel
weerspreekt de chirurg dat klager geen telefoonnummers ter beschikking had. In de ontslagbrief die
hij in een open envelop aan klager heeft meegegeven, staan zowel het telefoonnummer van het
callcenter als zijn persoonlijke gsm-nummer. Op de dag van de ingreep heeft klager hem om 19:11 uur op dit gsm-nummer een WhatsApp bericht gestuurd. Datzelfde nummer had hij direct kunnen bellen.

5.10 Het college stelt vast dat klager bij het ontslag een brief is meegegeven. Volgens klager is
deze brief aan hem gegeven met de mededeling ‘deze brief kan je aan de huisarts geven, dan weten ze
wat er gebeurt’. Volgens de chirurg stond op de envelop de naam van klager (klager weerspreekt dit)
en is de brief ‘feitelijk’ ook voor de patiënt. Het college constateert dat de informatie in de
ontslagbrief die de chirurg na de ingreep aan klager heeft meegegeven, in ieder geval onduidelijk
is geweest. Zo staat in de aanhef van de brief de
naam en het adres van klager, maar ook ‘Ter attentie van de arts die verantwoordelijk is voor de
verdere behandeling’. Vervolgens volgt er een verslag aan genoemde arts van (de aanloop naar) de
ingreep, waarna, op de tweede bladzijde, de patiënt, in dit geval klager, weer wordt aangesproken.
Deze wijze van informatieverstrekking is onduidelijk en schept verwarring. Dit heeft geleid tot het
feit dat klager de brief niet heeft gelezen en uiteindelijk, ‘uit respect’, de chirurg niet heeft
gebeld, maar enkel geappt. Het college kan klager volgen dat voor hem onduidelijk was voor wie de
informatie was bestemd, of hij wel of niet zelf mocht bellen dan wel wat hij anders moest doen toen
hij na de ingreep in toenemende mate pijnklachten kreeg. Het is de chirurg aan te rekenen dat hij
onvoldoende duidelijk is geweest wat te doen bij calamiteiten. Dit klachtonderdeel is daarom
gegrond.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond is en de klachtonderdelen
b) en c) gegrond zijn.

Maatregel
5.12 Nu de klachtonderdelen b) en c) gegrond zijn, moet het college beoordelen welke maatregel
passend is. De chirurg is als behandelend arts medisch inhoudelijk niet tekort geschoten. Echter,
temeer nog vanuit zijn functie als medisch directeur van de kliniek, draagt de chirurg daarnaast
een verantwoordelijkheid voor de informatievoorziening aan de patiënt. Door de tekortkomingen die
daarin zijn geconstateerd, is klager in verwarring geraakt en was het voor hem niet duidelijk wat
te doen toen er een medische complicatie optrad. Een goede communicatie is een belangrijke
randvoorwaarde voor verantwoorde medische zorg. Zeker ook in een zelfstandig behandelcentrum als de
kliniek, dienen de randvoorwaarden goed geregeld te zijn. Wat dit aangaat, heeft het college verder
vastgesteld dat de vervaldatum van de bij de ingreep gehanteerde klemmen was gepasseerd en dat de
kliniek geen heldere klachtprocedure heeft waar klager eventueel gebruik van had kunnen maken. Ook
hiervoor draagt de chirurg als medisch directeur van de kliniek verantwoordelijkheid. De chirurg
erkent dat bij klager de communicatie met de kliniek niet is gelopen zoals had gemoeten en heeft
daarvoor zijn excuses aangeboden. De website heeft hij inmiddels laten aanpassen. Dit neemt niet
weg dat het college niet de indruk heeft dat de chirurg zich bewust is van zijn
verantwoordelijkheid als het om genoemde randvoorwaarden gaat. Het college legt de chirurg daarom
de maatregel van waarschuwing op.

6
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel a) ongegrond;
- verklaart de klachtonderdelen b) en c) gegrond;
- legt de chirurg de maatregel op van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, B. Lamme, J.H. Wijsman en L.H. Bouwman, leden- beroepsgenoten,
bijgestaan door M. van der Hart, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 14 mei 2025.