ECLI:NL:TGZRSHE:2025:6 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5432

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:6
Datum uitspraak:	08-01-2025
Datum publicatie:	08-01-2025
Zaaknummer(s):	H2023/5432
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verwijten aan specialist ouderengeneeskunde over het ontbreken van een intake- en evaluatiegesprek, de communicatie, het verstrekken van medicatie, het verstrekken van het medisch dossier en informatie over de coronavaccinatie. Rommelig verloop op opnamedag. Het ontbreken van een intakegesprek kan verweerster niet verweten worden. Nalaten van communicatie naar aanleiding van omissies die hadden moeten worden opgemerkt in de voorbereiding van een te organiseren MDO. Medicatie is niet door verweerster gewijzigd. Verweerster mocht afgaan op wat haar collega had genoteerd. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing en publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 8 januari 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,
gemachtigden: [C], hierna ook: de echtgenote, wonende in [B] en mr. V.P.M. Heijnen-Heijthuisen, werkzaam in Leusden,

tegen

[D],
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam in [E],
verweerster, hierna ook: de specialist ouderengeneeskunde,
gemachtigden: mr. V. Slotboom en mr. J. van Gogh, werkzaam in Zeist.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Na een ziekenhuisopname verbleef klager gedurende enkele maanden op een speciale revalidatieafdeling van een zorginstelling (hierna: de instelling) waar verweerster als specialist ouderengeneeskunde werkzaam is. Klager maakt verweerster verwijten die verband houden met de overdracht van het ziekenhuis naar de instelling, de communicatie, het verstrekken van medicatie, het verstrekken van het medisch dossier en informatie over de coronavaccinatie.

1.2 Het college komt tot het oordeel de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de specialist ouderengeneeskunde de maatregel van waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 28 februari 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het medisch dossier, ontvangen van de gemachtigde(n) van verweerster op 23 augustus 2023;
- de e-mail van de secretaris van 6 september 2023 aan de gemachtigde(n) van verweerster;
- de brief van de gemachtigde(n) van verweerster van 11 september 2023, binnengekomen op 12 september 2023, met bijlagen;
- de brief van de secretaris van 29 september 2023 aan de gemachtigde(n) van verweerster;
- de brief van de gemachtigde(n) van verweerster van 10 oktober 2023, ontvangen op 11 oktober 2023;
- de brief van de secretaris van 13 oktober 2023 aan de gemachtigde(n) van verweerster;
- de brief van de gemachtigde(n) van verweerster van 19 oktober 2023, ontvangen op 20 oktober 2023;
- de door klager op 3 maart 2024 ondertekende machtiging, ontvangen op 5 maart 2024;
- de brief met aanvullende documentatie van 5 november 2024 van de gemachtigde(n) van verweerster, ontvangen op 6 november 2024.

2.2. De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is op 23 februari 2024 in raadkamer behandeld, waarbij het college heeft besloten de zaak naar een openbare terechtzitting te verwijzen. De klacht is vervolgens behandeld op de openbare zitting van 18 november 2024. Klager was afwezig; zijn beide gemachtigden waren aanwezig. Verweerster was aanwezig en werd bijgestaan door haar gemachtigden. Verweerster en de gemachtigden van beide partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Na een ziekenhuisopname werd klager op vrijdag 9 september 2022 opgenomen op de afdeling ‘revalidatie- en screening cognitie’ van de instelling. In het Actueel Medicatie Overzicht van het ziekenhuis van 9 september 2022 staat onder meer vermeld: (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “LEVETIRACETAM TABLET FO 500MG 2x per dag 1500 milligram medische indicatie specialite (exacerbatie neurologische klachten bij generiek”.

3.2 Daags voor de opname heeft een arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde (hierna: de aios) telefonisch contact met de echtgenote van klager gehad. Hierover staat in het medisch dossier genoteerd: “Echtgenote kort gesproken, zij en haar jongste zoon zijn morgen bij opname aanwezig. Ik heb haar kort geïnformeerd. Ze had verder geen tijd om een toelichting te geven op de thuissituatie, omdat ze aan het werk was. Zoon was ook aan het werk. Ze kunnen dit morgen toelichten in het opnamegesprek.
(…) COVID: Vaccinatie: nog navragen bij opname”
De aios nam de informatie van het formulier van de zorgaanbieder over in het dossier.

3.3 Bij afwezigheid van verweerster op de opnamedag, heeft een collega-specialist ouderengeneeskunde (hierna: de collega) klager bezocht en de medicatie voorgeschreven. In de medicatielijst staat bij de opnamedatum onder meer genoteerd: “START Levetiracetam 500mg tab fo, 0 stuks, 3-0-0-0 stuks, dagelijks, Continu”.

3.4 Op 5 oktober 2022 vond het eerste familiegesprek plaats in aanwezigheid van een psycholoog. Verweerster was als hoofdbehandelaar hierbij niet aanwezig. Er was ook geen vervangend specialist ouderengeneeskunde aanwezig. In dit gesprek kwam aan de orde dat de terugkeer van klager naar huis niet meer haalbaar was. Aan de familie werd het advies gegeven zich te gaan oriënteren op een andere woonlocatie en/of andere zorgmogelijkheden voor klager.

3.5 Van 9 tot 11 november 2022 is klager in het ziekenhuis opgenomen na een toename van koorts bij een urosepsis (urineweginfectie). Bij terugkeer in de instelling stond in de brief van het ziekenhuis onder het kopje ‘Advies aan verwijzer’ genoteerd: “Graag uw aandacht voor de juiste dosering van de anti-epileptica, per abuis is na het vorige ontslag en te lage dosering gegeven.”

3.6 Op 17 november 2022 noteerde de collega in het dossier: “Geprobeerd 1e cp te bellen ivm medicatie tegen epilepsie, wat ondergedoseerd was (bij vorige opname). Opnieuw proberen. Ik zal het ook nog met dhr opnemen”.

3.7 Op 6 december 2022 vond in aanwezigheid van de specialist ouderengeneeskunde een familiegesprek plaats. Opnieuw werd gesproken over de overgang van klager naar een woonlocatie.

3.8 Op 12 februari 2023 is klager verhuisd naar de voorkeurslocatie.

3.9 Op 16 februari 2023 vroeg de echtgenote het medisch dossier van klager op bij de instelling. Zij herhaalde haar verzoek op 20 en 21 februari 2023.

3.10 Op 17 juli 2023 ontving de specialist ouderengeneeskunde een e-mail van de klachtenfunctionaris van de instelling met de volgende tekst: “Op 2 maart 2023 heeft [naam echtgenote] een email gestuurd waarin zij aan geeft dat zij het dossier heeft ontvangen.”

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1 Klager maakt de specialist ouderengeneeskunde verwijten over:
a) het verloop van de overdracht en de communicatie. Als toelichting stelt klager dat er geen intakegesprek is geweest en dat er geen evaluatiegesprek over de voortgang is geweest;
b) het verstrekken van medicatie. Als toelichting stelt klager dat het middel Keppra was vervangen door een generiek middel, terwijl klager slecht reageert op wisselingen in de verschillende merken geneesmiddelen;
c) het, ondanks verzoek van de echtgenote, niet verstrekken van het medisch dossier;
d) het ontbreken van overleg/communicatie met de echtgenote over de coronavaccinatie.

4.2 Het college gaat hieronder waar nodig verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) Het verloop van de overdracht en de communicatie
5.2 Klager stelt dat er geen intakegesprek is geweest. Daardoor heeft zijn echtgenote geen somatische overdracht kunnen doen en niet aan verweerster kunnen vertellen dat klager slecht tegen het wisselen van medicatie kan. Klager stelt daarnaast dat er geen evaluatiegesprek over de voortgang is geweest. Tijdens de zitting heeft verweerster bevestigd dat er geen intakegesprek heeft plaatsgevonden, maar dat er wel met klager en de echtgenote is gesproken. De aios heeft immers op de dag voor de opname telefonisch contact met de echtgenote gehad. Op de dag van de opname is klager door de collega gezien; die collega heeft ook de medicatie van klager beoordeeld. De bedoeling was om de intake multidisciplinair te doen in aanwezigheid van de familie. Daarom is de echtgenote kort na de opname uitgenodigd voor een familiegesprek op 22 september 2022. Dit gesprek werd door de echtgenote afgezegd. Na overleg met de echtgenote vond een familiegesprek buiten aanwezigheid van verweerster of een andere specialist ouderengeneeskunde plaats op 5 oktober 2022. In dit gesprek is ook de voortgang geëvalueerd. Ook op 6 december 2022 vond een familiegesprek plaats waarin eveneens de voortgang werd besproken.

5.3 Niet ter discussie staat dat er op de opnamedag geen intakegesprek heeft plaatsgevonden. Als voorbereiding op de opname heeft de aios informatie uit het formulier van de zorgaanbieder in het dossier opgenomen. Bij afwezigheid van verweerster is de collega op de dag van opname vervolgens opgeroepen en langsgekomen. Zij heeft klager gezien en de medicatie beoordeeld. In het dossier staan geen aantekeningen van deze beoordeling opgenomen, noch van een gesprek tussen de collega en de aios. Uit het dossier blijkt evenmin dat een intakegesprek met klager en zijn echtgenote heeft plaatsgevonden, ook niet op een later moment. Van een multidisciplinaire intake tijdens het familiegesprek van 5 oktober 2022 is evenmin sprake geweest.

5.4 In het tuchtrecht gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid. De vraag die voorligt is of verweerster er in tuchtrechtelijk opzicht een verwijt van kan worden gemaakt dat er geen intakegesprek is geweest. Het college oordeelt dat dit niet het geval is. In de eerste plaats niet omdat verweerster op de opnamedag niet aanwezig was. Zij was pas later bij de behandeling van klager betrokken. In de tweede plaats niet omdat over het doen van een intakegesprek op de dag van de opname, in de instelling geen duidelijke afspraken bestonden. Het is de verantwoordelijkheid van de instelling – en niet van verweerster - om het beleid te bepalen en afspraken over de opname- of intakeprocedure te maken en vast te leggen. In zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

5.5 Het college is van oordeel dat het verwijt over de communicatie terecht is. Klager had een hoog complexe zorgvraag en bij een dergelijke opname past een intakegesprek op de dag van de opname. Het ontbreken hiervan had kort na de opname van klager door verweerster in haar hoedanigheid van hoofdbehandelaar moeten worden opgemerkt. Tijdens de voorbereiding van een kort na de opname van klager door haar te organiseren multidisciplinair overleg (hierna: MDO) had het op de weg van verweerster gelegen om zich alsnog met haar patiënt en/of zijn echtgenote te verstaan. Verweerster heeft dat echter nagelaten en dit kan haar tuchtrechtelijk worden aangerekend. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

5.6 De stelling van klager dat er geen evaluatiegesprek heeft plaatsgevonden is onjuist. Voor het college staat vast dat tijdens de familiegesprekken van 5 oktober 2022 en 6 december 2022 wel degelijk over de voortgang van klager is gesproken. In zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel b) Het verstrekken van de medicatie
5.7 Het verwijt van klager luidt dat de anti-epileptica medicatie, die op de medicatielijst van het ziekenhuis stond vermeld, na de opname in de instelling is gehalveerd. Verweerster betreurt het dat de wijziging van deze medicatie inderdaad heeft plaatsgevonden, maar stelt dat haar hiervan geen verwijt kan worden gemaakt, omdat niet zij maar haar collega de medicatie heeft gewijzigd. Verweerster stelt dat zij mag vertrouwen op het handelen van haar collega en dat zij daarom de medicatie ook niet hoefde te checken toen zij de behandeling van haar collega overnam. De medicatie is niet digitaal, maar op papier overgedragen. Vanuit de apotheek is ook geen signaal ontvangen dat er iets mis was met de medicatie. De collega heeft in november 2022 telefonisch haar excuses aan de echtgenote aangeboden voor het wijzigen van de dosering van de anti-epileptica medicatie en het voorschrijven van een generiek middel in plaats van het spécialité.

5.8 Vast staat dat de medicatie die op de medicatielijst van het ziekenhuis stond, niet door verweerster in het dossier is overgenomen, noch dat de dosering door haar is gewijzigd. Verweerster was immers niet aanwezig op de dag van de opname. Verweerster mocht afgaan op hetgeen haar collega, een specialist ouderengeneeskunde, had genoteerd. Daarom kan haar geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van de onjuiste notering van de medicatie van klager. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) Het niet verstrekken van het medisch dossier
5.9 Klager verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat zij ondanks herhaald verzoek het medisch dossier niet heeft verstrekt. Verweerster betwist dit en stelt dat het dossier op 1 maart 2023 per e-mail naar de echtgenote is gestuurd.

5.10 Een patiënt heeft recht op inzage en afschrift van zijn medisch dossier. Als een
patiënt om een afschrift van zijn dossier vraagt, moet dit op grond van artikel 7:456 Burgerlijk Wetboek (BW) zo spoedig mogelijk worden verstrekt. Vaststaat dat de echtgenote op 16 februari 2023 een afschrift van het dossier heeft gevraagd. Onweersproken is dat de echtgenote het dossier op 1 maart 2023 heeft ontvangen. Het medisch dossier is dus wel degelijk verstrekt. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond. Klachtonderdeel d) Geen informatie of overleg over de coronavaccinatie

5.11 Verweerster wordt verweten dat er geen informatie is gegeven of overleg is geweest met de echtgenote over de coronavaccinatie, waarvan een registratiekaart in het dossier is aangetroffen. Verweerster betwist dit en stelt zich op het standpunt dat een brief met informatie over de coronavaccinatie aan klager en de echtgenote is verstrekt op het moment van opname. Dit was conform het beleid van de instelling ten aanzien van nieuwe bewoners en revalidanten die na 24 augustus 2022 werden opgenomen.

5.12 Vast staat dat de aios op de dag voorafgaand aan de opname in het dossier heeft genoteerd: “COVID: Vaccinatie: nog navragen bij opname”. Eveneens staat vast (zie de overwegingen bij klachtonderdeel a) dat er op de opnamedag geen intakegesprek met klager en de echtgenote heeft plaatsgevonden. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de algemene informatiebrief over de coronavaccinatie aan klager en de echtgenote bij de opname is uitgereikt. Gelet op het rommelige verloop op de dag van opname, acht het college het aannemelijk dat de coronavaccinatie niet besproken is. Omdat verweerster niet zelf aanwezig was op de dag van de opname, kan het niet uitreiken van de brief niet aan verweerster persoonlijk verweten worden. Wat het college verweerster in dit opzicht wel tuchtrechtelijk aanrekent, is dat zij na de opnamedag hier geen aandacht aan heeft besteed. Als hoofdbehandelaar had van verweerster mogen worden verwacht dat ze, voorafgaand aan een kort na de opname van klager door haar te organiseren MDO, had opgemerkt dat er mogelijk onduidelijkheid bestond met betrekking tot de coronavaccinatie van klager en dat zij daarover contact had opgenomen met zijn echtgenote (zie alinea 5.5). Verweerster heeft dit niet gedaan. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gedeeltelijk gegrond is en klachtonderdeel d) gegrond. De andere klachtonderdelen zijn ongegrond.

Maatregel
5.14 Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college oordelen welke maatregel passend is. Het college is van oordeel dat het niet checken van de aanwezigheid van alle benodigde informatie voorafgaand aan een MDO, van een zodanig gewicht is dat niet kan worden afgezien van een maatregel. De maatregel van waarschuwing wordt als passend beschouwd. Een waarschuwing is immers een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

Publicatie
5.15 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel a) gedeeltelijk gegrond en klachtonderdeel d) gegrond;
- legt de specialist ouderengeneeskunde de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J. Iding, voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten, lid-jurist, J.I. Eikelboom, J.W.M. van Ameijde en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 8 januari 2025