ECLI:NL:TGZRSHE:2025:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7371

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:57
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7371
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht ingediend tegen een verpleegkundig specialist namens overleden echtgenote. Klager verwijt verweerder dat hij ondeskundig heeft gehandeld bij het zetten van een infuusnaald ten behoeve van euthanasie en daarbij ongepaste kleding heeft gedragen. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 7 mei 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
verpleegkundig specialist, werkzaam in [B],
verweerder,
gemachtigde: mr. J.F. Groen, werkzaam in ‘s-Hertogenbosch.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager heeft een klacht ingediend namens zijn echtgenote (hierna: patiënte), die is
overleden. Klager verwijt verweerder dat hij ondeskundig heeft gehandeld bij het zetten van een
infuusnaald bij patiënte ten behoeve van euthanasie en dat hij daarbij ongepaste kleding heeft
gedragen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht, maar de klacht
kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te
stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het
college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 2 juli 2024;
- de brief van 23 juli 2024 van de secretaris aan klager met het verzoek om aanvullende
informatie;
- de brief van klager, ontvangen op 16 augustus 2024, met aanvullende informatie;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 oktober 2024,
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 18 december 2024.

2.2 Het college heeft de klacht in deze zaak, samen met de gelijkluidende klachten in de zaken
met dossiernummers H2024/7534 en H2024/7535, in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Patiënte leed aan uitgezaaide maagkanker.

3.2 Op 3 juni 2024 heeft de huisarts van patiënte bij de ambulancevoorziening een verzoek
ingediend om op 6 juni 2024 bij patiënte thuis een infuusnaald bij haar in te brengen. Dat was
nodig, omdat de huisarts die dag om 15.00 uur bij patiënte euthanasie zou gaan uitvoeren.
Verweerder is werkzaam bij deze ambulancevoorziening.

3.3 Op 6 juni 2024 rond 13.00 uur is een ambulance met twee ambulanceverpleegkundigen
(verweersters in de zaken H2024/7534 en H2024/7535) bij het huis van patiënte aangekomen. Een van
de ambulanceverpleegkundigen is naar patiënte gegaan en heeft geprobeerd een infuusnaald te
plaatsen. Dat is niet gelukt. Zij heeft hulp gevraagd aan de andere ambulanceverpleegkundige, bij
wie zij onder werkbegeleiding stond. Daarna is besloten een ambulance met een verpleegkundig
specialist op te roepen, die beschikt over mobiele echoapparatuur. Verweerder kreeg als
verpleegkundig specialist deze oproep om naar patiënte te gaan.

3.4 Op 6 juni 2024 rond 13.45 uur is een ambulance met verweerder bij het huis van patiënte
aangekomen. Verweerder heeft samen met de ambulanceverpleegkundigen geprobeerd om met en zonder
echogeleiding een infuusnaald te plaatsen bij patiënte. Dat is niet gelukt. Zij hebben dit
telefonisch aan de huisarts gemeld.

3.5 In overleg met de huisarts is besloten dat patiënte de volgende dag met een ambulance naar
het ziekenhuis zou worden vervoerd om daar een infuusnaald te laten plaatsen en daarna weer thuis
zou worden gebracht. De huisarts gaf namelijk aan dat zij de euthanasie niet meer die middag kon
uitvoeren. De huisarts heeft vervolgens de afspraak gemaakt om het ambulancetransport naar het
ziekenhuis de volgende ochtend te laten plaatsvinden. Om 14.45 uur zijn beide ambulances
vertrokken.

3.6 Op 7 juni 2024 is in de ochtend in het ziekenhuis een infuusnaald bij patiënte geplaatst.
Daarna is zij thuis overleden na euthanasie.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Klager verwijt verweerder dat hij:
a) ondeskundig en zonder resultaat heeft gehandeld bij het zetten van een infuus;
b) ongepaste kleding heeft gedragen.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 Klager heeft toegelicht dat de situatie voor hem en zijn echtgenote emotioneel zwaar was en
dat zij zeer aangedaan waren toen het plaatsen van de infuusnaald niet lukte en de geplande
euthanasie niet kon worden uitgevoerd op de afgesproken dag. Het college begrijpt dat dit veel
impact heeft gehad. Dat neemt niet weg dat het college in deze tuchtzaak moet beoordelen of
verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. Dit is een zakelijke toetsing.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen en dat het gevolg van hun handelen bij de beoordeling
buiten beschouwing blijft.

Klachtonderdeel a) ondeskundig handelen
5.2 Klager verwijt verweerder dat hij ondeskundig heeft gehandeld, omdat hij er ondanks meerdere
pogingen niet in is geslaagd een infuus bij patiënte te plaatsen. Volgens klager heeft verweerder
met behulp van het echoapparaat meerdere keren geprobeerd om een ader op te sporen bij patiënte en
het infuus te zetten. Dat lukte niet, omdat het echoapparaat instabiel was. Hij heeft pogingen
gedaan op de armen, handen en voeten van patiënte, deels tegelijkertijd met de
ambulanceverpleegkundigen, maar resultaat bleef uit. Verweerder heeft toegelicht dat hij met behulp
van de echogeleider en diverse technieken en verschillende naalden heeft geprobeerd om een
infuusnaald te plaatsen. Het lukte op de armen van patiënte om een ader aan te prikken en er
vloeide bloed terug, maar het lukte niet de canule voldoende op te voeren. Vervolgens heeft
verweerder met de ambulanceverpleegkundigen verder gezocht naar aders op de onderbenen, enkels en
voeten van patiënte en geprobeerd om deze beter zichtbaar te maken met warme washandjes en
“kloppen”. Met instemming van patiënte hebben verweerder en ook een van de
ambulanceverpleegkundigen nog enkele nieuwe prikpogingen gedaan, maar deze zijn evenmin gelukt.
Daarna hebben zij besproken dat zij maximaal hadden geprobeerd om de infuusnaald in te brengen en
is contact opgenomen met de huisarts om te overleggen.

5.3 Het college is van oordeel dat het handelen van verweerder in de gegeven omstandigheden
zorgvuldig is geweest. Hierbij weegt het college mee dat het prikken plaatsvond in de slaapkamer
van patiënte en dat patiënte vanwege haar ziekte en verslechterde conditie moeilijker te prikken
was. Uit de door verweerder gegeven toelichting blijkt dat hij, met hulp van de
ambulanceverpleegkundigen, meerdere pogingen heeft gedaan om een infuusnaald aan te brengen.
Daarbij heeft hij gebruik gemaakt van de beschikbare middelen en technieken (visueel,
echogeleiding, naalden variërend in grootte, warme washandjes en “kloppen”) en heeft hij uitgebreid
gezocht naar geschikte plekken om te prikken. Volgens verweerder heeft hij patiënte steeds
geïnformeerd over wat hij deed en wilde doen en stemde patiënte met die voorstellen in. Klager
heeft dit niet weersproken, zodat het college daarvan uitgaat. Toen deze pogingen geen resultaat opleverden, heeft verweerder terecht kunnen besluiten om te stoppen. Het staat vast dat ook nog is aangeboden om patiënte met de
ambulance naar het ziekenhuis te vervoeren en terug om de infuusnaald daar te plaatsen. Dat dit voorstel geen direct gevolg heeft gekregen is niet aan verweerder te wijten. Aanwijzingen van ondeskundig handelen van verweerder zijn het college niet gebleken. Dat het zetten van de infuusnaald niet is gelukt, is daarvoor geen aanwijzing.

Klachtonderdeel b) ongepaste kleding
5.4 Klager klaagt er verder over dat verweerder opvallende, alarmerende ambulancekleding droeg,
die niet bij de situatie paste. Daarvan valt verweerder naar het oordeel van het college geen
verwijt te maken. Verweerder droeg het voorgeschreven uniform. Die dienstkleding wordt standaard
gedragen door alle ambulancezorgprofessionals tijdens hun werkzaamheden. Het is verweerder niet
toegestaan andere kleding te dragen, ook niet bij het plaatsen van een infuusnaald ten behoeve van
euthanasie.

Slotsom
5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 mei 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk,
voorzitter, A. Petiet en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
I.W.M. Dirksen, secretaris.