ECLI:NL:TGZRSHE:2025:56 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7534

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:56
Datum uitspraak:	07-05-2025
Datum publicatie:	07-05-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7534
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht ingediend tegen een ambulanceverpleegkundige namens overleden echtgenote. Klager verwijt verweerster dat zij ondeskundig heeft gehandeld bij het zetten van een infuusnaald ten behoeve van euthanasie en daarbij ongepaste kleding heeft gedragen. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 7 mei 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
ambulanceverpleegkundige, werkzaam in [B],
verweerster,
gemachtigde: mr. J.F. Groen, werkzaam in ’s-Hertogenbosch.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager heeft een klacht ingediend namens zijn echtgenote (hierna: patiënte), die is
overleden. Klager verwijt verweerster dat zij ondeskundig heeft gehandeld bij het zetten van een
infuusnaald bij patiënte ten behoeve van euthanasie en dat zij daarbij ongepaste kleding heeft
gedragen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht, maar de klacht
kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te
stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het
college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 2 juli 2024;
- de brief van 23 juli 2024 van de secretaris aan klager met het verzoek om aanvullende
informatie;
- de brief van klager, ontvangen op 16 augustus 2024, met aanvullende informatie;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 oktober 2024;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 18 december 2024.

2.2 Het college heeft de klacht in deze zaak, samen met de gelijkluidende klachten in de zaken
met dossiernummers H2024/7371 en H2024/7535, in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Patiënte leed aan uitgezaaide maagkanker.

3.2 Op 3 juni 2024 heeft de huisarts van patiënte bij de ambulancevoorziening een verzoek
ingediend om op 6 juni 2024 bij patiënte thuis een infuusnaald bij haar in te brengen. Dat was
nodig, omdat de huisarts die dag om 15.00 uur bij patiënte euthanasie zou gaan uitvoeren.
Verweerster is werkzaam bij deze ambulancevoorziening.

3.3 Op 6 juni 2024 rond 13.00 uur is een ambulance met verweerster en een collega
ambulanceverpleegkundige (verweerster in de zaak H2024/7535), bij wie zij onder werkbegeleiding
stond, bij het huis van patiënte aangekomen. Verweerster is naar patiënte gegaan en heeft
geprobeerd een infuusnaald te plaatsen. Dat is niet gelukt. Zij heeft hulp gevraagd aan haar
collega. Daarna is besloten een ambulance met een verpleegkundig specialist op te roepen, die
beschikt over mobiele echoapparatuur.

3.4 Op 6 juni 2024 rond 13.45 uur is een tweede ambulance met een verpleegkundig specialist
(verweerder in de zaak H2024/7371) bij het huis van patiënte aangekomen. De verpleegkundig
specialist heeft samen met verweerster en haar collega geprobeerd om met en zonder echogeleiding
een infuusnaald te plaatsen bij patiënte. Dat is niet gelukt. Zij hebben dit telefonisch aan de
huisarts gemeld.

3.5 In overleg met de huisarts is besloten dat patiënte de volgende dag met de ambulance naar het
ziekenhuis zou worden vervoerd om daar een infuusnaald te laten plaatsen en daarna weer thuis zou
worden gebracht. De huisarts gaf namelijk aan dat zij de euthanasie niet meer die middag kon
uitvoeren. De huisarts heeft vervolgens de afspraak gemaakt om het ambulancetransport naar het
ziekenhuis de volgende ochtend te laten plaatsvinden. Om 14.45 uur zijn beide ambulances
vertrokken.

3.6 Op 7 juni 2024 is in de ochtend in het ziekenhuis een infuusnaald bij patiënte geplaatst.
Daarna is zij thuis overleden na euthanasie.

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1 Klager verwijt verweerster dat zij:
a) ondeskundig en zonder resultaat heeft gehandeld bij het zetten van een infuus;
b) ongepaste kleding heeft gedragen.

4.2 Verweerster heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 Klager heeft toegelicht dat de situatie voor hem en zijn echtgenote emotioneel zwaar was en
dat zij zeer aangedaan waren toen het plaatsen van de infuusnaald niet lukte en de geplande
euthanasie niet kon worden uitgevoerd op de afgesproken dag. Het college begrijpt dat dit veel
impact heeft gehad. Dat neemt niet weg dat het college in deze tuchtzaak moet beoordelen of
verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dit is een zakelijke
toetsing. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende ambulanceverpleegkundige.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en
andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen en dat het gevolg van hun handelen
bij de beoordeling buiten beschouwing blijft.

Klachtonderdeel a) ondeskundig handelen
5.2 Klager verwijt verweerster dat zij ondeskundig heeft gehandeld, omdat zij er ondanks meerdere
pogingen niet in is geslaagd een infuus bij patiënte te plaatsen. Volgens klager heeft verweerster
vele malen geprobeerd om patiënte te prikken, eerst alleen, toen met haar collega en ook nog met
haar collega en de verpleegkundig specialist tegelijkertijd en is er tientallen keren geprobeerd te
prikken. Verweerster heeft dit weersproken. Volgens verweerster heeft patiënte haar bij aanvang
gezegd dat zij moeilijk te prikken was. Verweerster heeft daarna twee keer geprikt, één keer in een
ader in de rechter elleboogplooi van patiënte en één keer in een ader in de linkerarm. Beide keren
vloeide er bloed terug in de naald, maar lukte het niet om de canule voldoende op te voeren. Daarop
heeft zij haar collega erbij gevraagd. Omdat haar collega niet meer opties zag om te prikken, is
besloten om een verpleegkundig specialist te laten komen. Een verpleegkundig specialist beschikt
over een mobiel echoapparaat, zodat er beter gekeken kan worden. De verpleegkundig specialist heeft
geprobeerd op de armen van patiënte een naald te plaatsen. Verweerster heeft daarbij geholpen door
het echoapparaat vast te houden. Deze pogingen zijn niet gelukt. Verweerster heeft vervolgens met
haar collega en de verpleegkundig specialist gezocht naar aders op de onderbenen, enkels en voeten
van patiënte en geprobeerd deze beter zichtbaar te maken met warme washandjes en “kloppen”. Met
instemming van patiënte hebben haar collega en de verpleegkundig specialist nog enkele nieuwe
prikpogingen gedaan, die evenmin zijn gelukt. Daarna hebben zij besproken dat zij maximaal hadden
geprobeerd om de infuusnaald in te brengen en is contact opgenomen met de huisarts om te
overleggen.

5.3 Het college constateert dat de lezingen van partijen over het handelen van verweerster
verschillend zijn. De lezing van verweerster wordt ondersteund door wat daarover in het ritverslag
van de ambulance is genoteerd: “(…) VS [verpleegkundig specialist] gevraagd om met de echo te
kijken na 2 niet niet gelukte pogingen. Na verschillende mislukte pogingen(meerdere pogingen op
vraag van de patient) overlegd met HA [huisarts] (…)” Het college heeft geen aanleiding om ervan uit te gaan dat deze notitie onjuist is. Daarbij heeft verweerster erop gewezen dat er per ambulance één tasje met zes naalden
beschikbaar is en dat met iedere naald één keer wordt geprikt. Daardoor was het aantal prikpogingen
dat kon worden ondernomen beperkt tot twaalf. Het college gaat daarom uit van de lezing van
verweerster.

5.4 Het college is van oordeel dat het handelen van verweerster in de gegeven omstandigheden
zorgvuldig is geweest. Hierbij weegt het college mee dat het prikken plaatsvond in de slaapkamer
van patiënte en dat patiënte vanwege haar ziekte en verslechterde conditie moeilijker te prikken
was. Volgens verweerster heeft patiënte zelf ook gezegd dat zij moeilijk te prikken was. Klager
heeft dit niet weersproken, zodat het college daarvan uitgaat. Uit de door verweerster gegeven
toelichting blijkt dat zij twee pogingen heeft gedaan om een infuusnaald aan te brengen. Daarbij
heeft zij geprikt in de aders die zij zag in de armen van patiënte. Toen deze pogingen geen
resultaat opleverden, heeft verweerster terecht kunnen besluiten haar collega erbij te halen en
vervolgens om een verpleegkundig specialist met echoapparatuur op te roepen. Uit de door
verweerster gegeven toelichting blijkt verder dat zij de verpleegkundig specialist en haar collega
heeft geholpen bij het vinden en zichtbaar maken van aders en hen heeft ondersteund bij hun
prikpogingen. Volgens verweerster hebben zij patiënte steeds geïnformeerd over wat zij deden en
wilden doen en stemde patiënte met die voorstellen in. Klager heeft dit niet weersproken, zodat het
college daarvan uitgaat. Het staat vast dat ook nog is aangeboden om patiënte met de ambulance naar
het ziekenhuis te vervoeren en terug om daar de infuusnaald te plaatsen. Dat dit voorstel geen
direct gevolg heeft gekregen is niet aan verweerster te wijten. Aanwijzingen van ondeskundig
handelen van verweerster zijn het college niet gebleken. Dat het zetten van de infuusnaald niet is
gelukt, is daarvoor geen aanwijzing.

Klachtonderdeel b) ongepaste kleding
5.5 Klager klaagt er verder over dat verweerster opvallende, alarmerende ambulancekleding droeg,
die niet bij de situatie paste. Daarvan valt verweerster naar het oordeel van het college geen
verwijt te maken. Verweerster droeg het voorgeschreven uniform. Die dienstkleding wordt standaard
gedragen door alle ambulancezorgprofessionals tijdens hun werkzaamheden. Het is verweerster niet
toegestaan andere kleding te dragen, ook niet bij het plaatsen van een infuusnaald ten behoeve van
euthanasie.

Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 mei 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk,
voorzitter, A. Petiet en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
I.W.M. Dirksen, secretaris.