ECLI:NL:TGZRSHE:2025:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7305

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:50
Datum uitspraak:	16-04-2025
Datum publicatie:	16-04-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7305
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Verweerder, anesthesioloog, wordt verweten a) een injectie vanwege pijnklachten te diep te hebben geplaatst waardoor een zenuw is beschadigd en b) klager niet direct na de behandeling te hebben doorverwezen. Het college overweegt dat niet is komen vast te staan dat de naald onjuist is geplaatst. Direct na de behandeling was er geen indicatie om klager door te verwijzen. De door klager gestelde telefonische benaderingen na de ingreep richting verweerder zijn niet gebleken. Oordeel college: Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 16 april 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B], klager,

tegen:

[C],
anesthesioloog, werkzaam in [D], verweerder,
gemachtigde: mr. D. Benamari werkzaam in Utrecht.

1.   De zaak in het kort
1.1   Klager werd door de neuroloog verwezen in verband met pijnklachten in het rechterbeen. 
Mogelijk was sprake van een zenuwwortelbeklemming van de L5, mogelijk ook de wortel S1. Klager 
kreeg van verweerder een behandeling met een injectie van medicatie. Klager verwijt verweerder dat 
laatstgenoemde de injectie te diep in het been van klager heeft geplaatst, waardoor een zenuw is 
beschadigd. Ook verwijt klager dat verweerder klager niet direct na deze behandeling heeft 
doorverwezen, maar pas op 11 januari 2024.

1.2  Verweerder heeft aangegeven zorgvuldig te hebben gehandeld en heeft het college verzocht de 
klacht als (kennelijk) ongegrond te verklaren.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

2.  De procedure
2.1  De verloop van de procedure blijkt uit de volgende relevante stukken:
-    het klaagschrift, ontvangen op 14 juni 2024;
-    de brief van 24 juli 2024 van de secretaris aan verweerder;
-    het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 augustus 2024;
-    het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 6 november 2024;
-    de brief van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 25 november 2024;
-    de USB-stick met beeldmateriaal, behorend bij de brief van 25 november 2024;
-    de medische informatie, ontvangen op 2 december 2024.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
heeft beoordeeld op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3.  De feiten
3.1   Op 22 mei 2023 heeft klager een eerste consult bij verweerder. Klager was doorverwezen door 
de neuroloog vanwege pijnklachten in het rechterbeen. De verwijsbrief aan verweerder vermeldt 
hierover het volgende (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“(…) Reden van komst (…)
gaarne gerichte wortelbehandeling van wortel L5 rechts (en eventueel ook van S1 rechts). De MRI 
toont een vernauwd neuroforamen thv L5-S1 rechts met dus wortelprikkeling van L5 rechts. Klinisch 
heeft hij niet alleen L5-symptomen, maar ook S1-symptomen rechts, dus vandaar ook eventuele 
S1-behandeling. (…)
Anamnese
De pijnklachten zijn gelokaliseerd rechter been en zijn begonnen 5 maanden geleden, als gevolg van 
een hernia. De pijn is plotseling begonnen en in de loop van de tijd toegenomen. De patiënt 
omschrijft de pijnklachten als zeurend en zijn continu aanwezig. De pijnklachten zijn gedurende de 
gehele dag hetzelfde. De pijn wordt verergerd door lang staan en zitten en kan worden verlicht door 
bewegen. Door de pijnklachten wordt patiënt gehinderd bij tillen en langer staan. Naast de pijn 
geeft patiënt ook klachten aan van voetklachten en hoofdpijn Verwachting patiënt: Dat ze mij kunnen 
helpen tegen het pijn wat ik dagelijks ervaar (…).
Uitslagen onderzoek (…) Mri lwk (…)
Radiculaire beenpijn rechts (verloop van bil;hamstrings;kuit; naar mediaal voet).
Tekenen hernia? (…)
Conclusie:
Indruk van rechtszijdige booglysis L5-S1 met hierbij taillering van het rechter neuroforamen en 
mogelijk compromittering van de uittredende wortel (L5 rechts). (…)
Beleid
Eerst behandeling S1 rechts, later evt L5 rechts. (…) Invasieve behandeling: sleeve injectie 
sacraal S1 rechts (…).”

3.2   Op 7 juni 2023 behandelde een collega van verweerder bij klager de zenuw S1 met een injectie 
van medicatie met Depomedrol en Lidocaine. Deze behandeling resulteerde in een verbetering tot eind 
september 2023.

3.3   Op 12 juli 2023 was er een telefonische controle (hierna ook: TC) bij verweerder na de vorige 
pijnbehandeling. Hierover heeft verweerder het volgende genoteerd:
“(…) Voelt nog af en toe wat pijn, maar het gaat de goede kant op. Het heeft zo'n 3
weken geduurd voor de verbetering kwam. Conclusie Goed effect van pijnbehandeling
Beleid Nu het verdere beloop afwachten. Over 8 wk nieuwe TC. Mag bij toename van
pijn wel eerder bellen.”

3.4   Op 31 oktober 2023 vindt er op verzoek van klager opnieuw een telefonisch consult plaats. In 
het medisch dossier is hierover het volgende genoteerd:
“(…) Decursus
Heeft nu sinds 4-6 weken toenemend last van het rechterbeen, neemt toe met niezen en persen en 
traplopen. Pakt zo nodige oxycodon. Meer pijn dan voorheen, wel zelfde uitstraling.
Conclusie
Recidief radiculaire klachten rechts, op MRI maar zeer kleine hernia. Beleid
Nieuw behandeling plannen S1 rechts. Tevens MDO neuro/nech ter bespreking
vervolg.”

3.5  Op 7 november 2023 heeft verweerder klager opnieuw behandeld. Het medisch dossier beschrijft 
het volgende:
“(…) sleeve injectie lumbaal , S1 rechts vlotte procedure, contrast ook naar lateraal, niet heel 
fraai langs de wortel. Medicatie wat verdeeld ingespoten, geen bloed bij aspiratie.”

3.6  Op 14 november 2023 vindt het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) plaats, waarover het 
volgende is genoteerd:
“Bespreking: MDO neurologen / neurochirurg / pijnspecialist. Probleembeschrijving: recidief 
klachten S1 rechts na goed effect sleeve S1. Voorstel / vraag: Wat te doen? Sleeve wordt herhaald, 
ook nog zinnig om MRI te herhalen en consult neuro (…)? (…)
Advies L5 rechts behandelen. Stap 2 MRI LWK herhalen.
Cave lastig foraminaal probleem, neigt naar grote operatie.”

3.7  Op 14 november 2023 heeft verweerder klager gebeld. Verweerder noteerde over dit gesprek het 
volgende in het medisch dossier:
“(…) Gebeld ivm pijnklachten na behandeling vorige week
Decursus
Heeft veel pijn ervaren na behandeling van 7-11, naast een dof gevoel ook nog veel pijn en soms 
zakt hij ook door het been door de pijn. Pijn trekt vanuit het been naar de rug, kan niet goed het 
dermatoom aangeven. Heeft van huisarts fentanyl gekregen, waar hij vooral last van heeft, en weinig baat. Vanochtend in MDO besproken, op basis van de MRI is er meer sprake van een L5 probleem.
Conclusie
Radiculaire klachten L5 of S1. Na laatste behandeling S1 pijn en motorische klachten. Beleid
Nog een keer behandelen, maar nu op L5 rechts, dit nav MDO en persisterende klachten.”

3.8   Op 23 november 2023 heeft verweerder de in het MDO besproken pijnbehandeling onder 
doorlichting gegeven. Verweerder heeft hierover het volgende vermeld:
“(…) sleeve injectie lumbaal , L5 rechts vlotte procedure met flinke paresthesie in been, herkent 
de intensiteit en de uitstraling niet echt, na behandeling doffe voet. Fraai contrast verloop.”

3.9  Op 11 januari 2024 heeft verweerder klager telefonisch gesproken. Verweerder heeft het 
volgende genoteerd:
“Decursus
Heeft veel pijn gehad na de behandeling van L5, ook de voet staat naar buiten. Gaat helemaal niet 
goed. is door huisarts ook doorverwezen naar (…) [andere kliniek].
Heeft ook meerdere malen contact opgenomen met poli, maar moest afwachten. Dit mede ook vanwege 
vakantie. Maakt zich wel zorgen en wil eigenlijk geen injectie meer.
Conclusie
Mogelijke toename radiculaire klachten, L5 of S1. Laatste MRI voorjaar 2023. In MDO eerder al 
besproken dat herhalen MRI zinnig kan zijn. Overlegd met dd neuroloog, deze verwijst naar 
behandelend neuroloog (…), voor aanvragen nieuwe MRI (liefst op korte termijn) en controle 
neuroloog. (…)”

3.10  Op 28 februari 2024 vindt er wederom een telefonisch consult plaats tussen klager en 
verweerder. Laatstgenoemde maakte de volgende aantekeningen in het medisch dossier:
“Decursus
(…) Heeft nog veel hinder van het been. Kan door deze klachten nu geen auto rijden, zelfs fietsen 
is lastig. Daardoor zijn de werkzaamheden ook belemmerd. Is ook in (…) [andere kliniek] geweest, 
hebben scans bekeken. Kan ook geen ingreep of
interventie doen. Is ook naar (…) [revalidatiekliniek] verwezen. Heeft medicatie gekregen, oxycodon 
is afgebouwd en gebruikt pregabaline en amitriptyline.
Conclusie
Er lijkt sprake van complicatie van een pijnbehandeling L5 rechts (sleeve injectie), met blijvende 
sensorische en motorische schade. Is inmiddels onder behandeling bij (…) [andere kliniek], 
pijnspecialist. Wordt medicamenteus behandeld en is verwezen naar (…) [revalidatiekliniek] voor 
revalidatie behandeling. Naar aanleiding van de complicatie is er een briefwisseling over klacht en mogelijke letselschade. (…)
klachten lijken (…) invaliderend te zijn.
Beleid In principe geen afspraken meer, mocht de heer dat wensen mag hij een nieuwe afspraak maken.”

3.11  Bij brief van 12 januari 2024 heeft klager verweerder aansprakelijk gesteld. Bij brief van 23 
januari 2024 heeft verweerder de aansprakelijkheid afgewezen en voorgesteld om in gesprek te gaan.

3.12  Bij brief van 28 augustus 2024 heeft een anesthesioloog uit het academisch ziekenhuis de 
huisarts van klager het volgende bericht:
”(…) Second opinion via huisarts (tertiaire verwijzing). Er lijkt sprake van een complicatie van 
een pijnbehandeling L5 rechts (sleeve injectie), met blijvende sensorische en motorische schade. 
(…)”

4.   De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klager verwijt verweerder dat verweerder op 23 november 2023:
a)   de injectie te diep heeft geplaatst, waardoor een zenuw is beschadigd en;
b)   klager niet direct daarna heeft doorverwezen, maar pas op 11 januari 2024.

4.2  Verweerder heeft aangegeven zorgvuldig te hebben gehandeld en heeft het college verzocht de 
klacht als (kennelijk) ongegrond te beoordelen.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.   De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en licht 
dat hieronder toe.

Klachtonderdeel a) de injectie te diep geplaatst waardoor een zenuw is beschadigd
5.3   Klager heeft gesteld dat hij bij de behandeling op 23 november 2023 een flinke pijnscheut in 
zijn rechterkuit kreeg en het uitschreeuwde van de pijn. Verweerder zou volgens klager hierop hebben gereageerd met de woorden; “(…) dit was de zenuw”. Klager stelt dat hij de eerste 20 minuten een ijskoud rechterbeen met veel pijn had. Klager heeft aangegeven de dagen daarna veel pijn te hebben gehad en het ziekenhuis meermaals telefonisch te hebben benaderd met een verzoek om hulp voor zijn pijnklachten. Volgens klager werd hem vanuit het ziekenhuis van 
verweerder aangegeven dat hij moest afwachten omdat de injectie eerst zijn werk moest doen. Klager 
heeft zich vervolgens gewend tot de huisarts die hem doorstuurde naar een andere kliniek. Klager 
heeft aangegeven dat de neuroloog van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is eerst zou hebben 
gezegd dat er sprake was van een medische fout. Deze neuroloog zou volgens klager hierop zijn 
teruggekomen. Ook zou een arts uit een academisch ziekenhuis hebben aangegeven dat er sprake is van 
een medische fout. Klager heeft geen verklaringen van artsen overgelegd waaruit blijkt dat zij 
menen dat verweerder foutief of onzorgvuldig zou hebben gehandeld.

5.4   Verweerder heeft aangevoerd dat pijnklachten tijdens en na de behandeling niet ongebruikelijk 
zijn. Verweerder heeft toegelicht dat hij de door klager geuite pijnklachten heeft uitgelegd als 
een geïrriteerde zenuw, wat een gebruikelijke reactie is bij deze behandeling. De dofheid en een 
koud gevoel na de injectie zijn eveneens bekende verschijnselen. Volgens verweerder is klager na de 
behandeling weliswaar begeleid, maar er was geen sprake van het gebruik van een rolstoel. 
Begeleiding of het gebruik van een rolstoel na een dergelijke behandeling is volgens verweerder 
overigens ook wel gangbaar. Er was geen aanleiding voor zorgen, zo heeft verweerder aangegeven.

5.5   Het college overweegt dat de injectie op L5 rechts een medische behandeling is die volgens de 
huidige standaard is geïndiceerd voor de afwijkingen en de klachten van klager. Deze behandeling is 
uitgevoerd onder doorlichting met contrastvloeistof. Op basis van het medisch dossier, waaronder 
het beeldmateriaal van de ingreep, kan niet worden vastgesteld dat de naald in de zenuw is gekomen. 
De toegepaste priktechniek volgens de “tunnel vision techniek” is een standaard techniek. De 
positie van de naald, zo wordt opgemerkt bij beoordeling van de beeldvorming, lijkt goed te zijn. 
Het college kan daarom enkel vaststellen op grond van de gegevens dat de behandeling lege artis is 
uitgevoerd. Hoewel de positionering van de naald mogelijk nog optimaler had gekund, is het college 
niet gebleken dat door verweerder tijdens deze behandeling zodanige handelingen zijn verricht, dat 
sprake is van een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.6   Klager heeft weliswaar nog gesteld dat andere artsen zouden hebben geoordeeld dat er sprake 
zou zijn van een fout van verweerder, maar klager heeft geen verklaringen of andere onderbouwing 
overgelegd. Wel heeft een collega van verweerder in een brief van 28 augustus 2024 benoemd dat 
sprake zou kunnen zijn van een complicatie. Een complicatie is een ongewenste uitkomst van een 
medische behandeling die niet is veroorzaakt door onzorgvuldig handelen. Het college acht dit 
klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel b) klager niet direct doorverwezen, maar op 11 januari 2024.
5.7   Klager stelt dat hij meerdere malen telefonisch contact heeft opgenomen met het ziekenhuis, 
zonder dat er opvolging plaatsvond. Verweerder heeft aangevoerd dat hij in het medisch dossier geen 
bevestiging vindt van deze contacten van klager. Verweerder heeft aangegeven dat hij klager voor 
het eerst na de behandeling van 23 november 2023 sprak op 11 januari 2024. Verweerder heeft klager 
dezelfde dag nog doorverwezen.

5.8   Het college kan op grond van de gegevens uit het medisch dossier niet vaststellen dat klager 
het ziekenhuis telefonisch heeft benaderd tussen de behandeling van
23 november 2023 en het telefonische consult van 11 januari 2024. Het college gaat in beginsel uit 
van de juistheid van de inhoud van een medisch dossier tenzij het tegendeel blijkt of aannemelijk 
wordt gemaakt. Klager heeft zijn (telefonische) benaderingen niet onderbouwd en niet concreet 
gemaakt, waardoor het tegendeel van het medisch dossier niet is gebleken.

5.9   Ook overweegt het college dat klager heeft gesteld dat hij na de ingreep van 23 november 2023 
en voor 11 januari 2024 meermaals collega(s) van verweerder (telefonisch) heeft gesproken en om 
hulp heeft gevraagd. Verweerder is alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor zijn eigen 
handelen. Indien er telefonische besprekingen met collega(s) van verweerder hebben plaatsgevonden, 
dan kan dat verweerder niet tuchtrechtelijk worden aangerekend.

5.10  Nu in ieder geval vaststaat dat klager en verweerder elkaar voor het eerst na
23 november 2023 op 11 januari 2024 hebben gesproken, en verweerder klager direct heeft 
doorverwezen, heeft verweerder correct gehandeld. Het college ziet daarom ook bij dit 
klachtonderdeel geen tuchtrechtelijk verwijt. Het college oordeelt ook dit klachtonderdeel 
ongegrond.

Slotsom
5.11  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6.  De beslissing
Het college:
-    verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 16 april 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, G.J. Scheffer en P.E. Lee Kong, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.A.C. Bergervoet, secretaris.