ECLI:NL:TGZRSHE:2025:40 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7184

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:40
Datum uitspraak:	26-03-2025
Datum publicatie:	26-03-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7184
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een plastisch chirurg na uitvoeren secundaire borstreconstructie met Tissue Expander. Klaagster wenste reconstructie met eigen weefsel. Zij verwijt de plastisch chirurg dat hij niet heeft voldaan aan zijn informatieplicht, omdat hij niet heeft gewezen op een trial in een academisch ziekenhuis met autologe vettransplantatie, en dat er geen gezamenlijke besluitvorming heeft plaatsgevonden. Klacht ongegrond.

H2024/7184
Beslissing van 26 maart 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 26 maart 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort (gemachtigde 1), werkzaam in Sint Michielsgestel,
bijgestaan door mr. L. Rovers (gemachtigde 2),

tegen

[C],
plastisch chirurg,
werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. M.J. de Groot, werkzaam in Hilversum.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster werd in december 2019 geopereerd in verband met borstkanker. Hierna diende een borstreconstructie te worden uitgevoerd van de rechterborst. De plastisch chirurg heeft op 1 september 2020 een reconstructie met Tissue Expander (hierna: TE) verricht.

1.2 Klaagster heeft herhaaldelijk de wens uitgesproken voor een reconstructie met eigen (autoloog) weefsel. Zij verwijt de plastisch chirurg dat hij haar er niet op heeft gewezen dat in een Nederlands academisch ziekenhuis een Breast Trial liep met autologe vettransplantatie. Ook verwijt klaagster de plastisch chirurg dat er geen gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de reconstructie, doordat hij een zogenaamde Deep Inferior Epigastric Perforator (hierna: DIEP) lap afraadde en lipofilling niet mogelijk achtte.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de plastisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en de klacht daarmee ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 8 mei 2024;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 17 juli 2024;
- de brief van 25 juli 2024 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
- de brief van de gemachtigde van verweerder met bijlagen, ontvangen op 22 augustus 2024;
- de e-mail van de secretaris van 28 augustus 2024 aan de gemachtigde van verweerder;
- de e-mail van 29 augustus 2024 van de gemachtigde van verweerder;
- hetgeen tijdens de zitting naar voren is gekomen en waarvan de griffier aantekeningen heeft gemaakt.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 31 januari 2025. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en de gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Gemachtigde 2 van klaagster heeft een pleitnota voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. Op verzoek van klaagster is ter zitting als getuige gehoord [D], de dochter van klaagster (hierna: de dochter).

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 13 december 2019 heeft klaagster een ablatio ondergaan in verband met een infiltrerend mammacarcinoom in haar rechterborst. Aanvullend is klaagster behandeld met chemotherapie. Daarna is klaagster in verband met een secundaire reconstructie van 7 februari 2020 tot en met 26 november 2020 onder behandeling geweest van de Afdeling Plastische Chirurgie.\

3.2 Op 7 februari 2020 is klaagster op consult geweest bij een collega van de plastisch chirurg. Zij heeft de wens geuit tot een reconstructie met eigen weefsel. De behandeloptie voor een autologe reconstructie (DIEP lap) met eventueel een TE is met klaagster besproken. Ter beoordeling van de DIEP lap mogelijkheid werd een CT-abdomen gemaakt. In het medisch dossier heeft de collega onder het kopje “Beleid” genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “Wens tot autologe reconstructie, zonder TE huideiland zichtbaar, met TE DIEP te verbergen. Eerst CT-A ter beoordeling DIEP mogelijkheid. Dan besluiten wel of geen TE tevoren. Na de CT-A consult DIEP-chirurg: [naam plastisch chirurg]/[namen collegae plastisch chirurg]” en onder “Anamnese: "(…) Nu plat en wil geen uitwendige prothese. Liefste reconstructie met eigen weefsel.”.\

3.3 Op 15 april 2020 werd telefonisch de uitslag van de CT-abdomen met klaagster besproken door een AIOS plastische chirurgie. In het medisch dossier van klaagster staat hierover gemeld: “Beleid TC; perforanten gezien op CT en besproken; 2 grote relatief hoog, patiënte bang dat litteken halverwege buik gaat zitten. Uitgelegd dat dat niet zo is, maar vraag hoeveel speling abdomen er is om litteken binnen bikini te kunnen laten vallen. Advies om na corona poliklinische afspraak te maken om eea te beoordelen en opnieuw uit te leggen. Patiënte wil graag nog een TC over opties vrijdag as bij [naam plastisch chirurg]. akkoord.”.

3.4 Op 17 april 2020 vond het eerste – in verband met de covid-pandemie - telefonisch contact van klaagster met de plastisch chirurg plaats. De vragen van klaagster over de DIEP lap-methode werden daarin besproken. Tevens werd de wens van klaagster besproken om haar linkerborst operatief te laten liften. Het volgende staat hierover vermeld in het medisch dossier: “Anamnese Al veel vragen, over DIEP, en dat sowieso de andere borst geopereerd moet worden, wellicht daar een prothese in.”.

3.5 Op 22 mei 2020 vond een tweede (nu fysiek) consult van de plastisch chirurg met klaagster plaats. In het medisch dossier staat daarover genoteerd: “Anamnese Kan nog niet kiezen tussen allogeen of autoloog. Tijdens gesprek 3 opties, DIEP, TE/prothese, en evt links grotere prothese. Voor mammaca nooit wens tot augmentatie gehad. Wil liever niet siliconen. (...).”.

3.6 Op 9 juni 2020 had klaagster tweemaal een telefonisch contact met de plastisch chirurg. Aan het tweede gesprek nam ook de dochter van klaagster deel. In het medisch dossier heeft de plastisch chirurg opgenomen: “Beloop TC: weer uitgebreid gesprek eerst met moeder daarna nog met dochter. Anamnese: diep voor/nadelen vs prothese nogmaals besproken. slanke, bmi 21 kans litteken abdomen relatief iets hoger dan gewenst. Sowieso denk ik verstandig om met TE te beginnen. Rookt nog!”.

3.7 Op 7 juli 2020 heeft er een poliklinisch vervolgconsult plaatsgevonden bij een ANIOS plastische chirurgie. Voor zover relevant staat in het medisch dossier genoteerd: "Beleid Nogmaals alle opties besproken Uitleg dat autoloog middels vrijelap alleen mogelijk is door meerdere vrije lappen bij patiënte, dit kan in [naam ziekenhuis]. DIEP icm lipofilling is geen goed idee om het gewenste volume te bereiken. Alleen lipofilling wordt niet op reguliere basis gedaan. Meeste kans op slagen middels TE gevolgd door prothese definitief. patiënte geeft aan dat zij eigenlijk snel weer door wil gaan met haar leven. Wenst de gemakkelijkste oplossing derhalve besloten te gaan voor TE gevolgd door definitieve prothese en evt later een correctie van contralaterale mamma (…)”. Anamnese Heeft nog vragen over mogelijkheden. Wenst eigenlijk autoloog weefsel”.

3.8 Op 7 augustus 2020 heeft klaagster de plastisch chirurg poliklinisch bezocht. Hij heeft hierover in het medisch dossier genoteerd: “Anamnese: (…) Geen vragen omtrent de operatie.” Nadien is klaagster op 12 augustus 2020 nog gezien door de physician assistent chirurgie en op 24 augustus 2020 door de (mamma)chirurg.

3.9 Op 26 augustus 2020 is door een coassistent in het medisch dossier van klaagster een samenvatting gemaakt uit de statusvoering. In de aantekeningen staat vermeld: “(…) A/ Neo-adjuvant behandeld voor mammaca rechts, daarna gevolgd door ablatio. Geen adjuvante Rtx. Nu plat en wil geen uitwendige prothese. Liefste reconstructie met eigen
weefsel.” en “C/(...) patiënte, neo-adjuvant behandeld voor mammaca rechts gevolgd door ablatio, komt nu voor inbrengen TE (gevolgd door definitieve prothese en evt later een correctie van contralaterale mamma)”.

3.10 Klaagster is op 1 september 2020 door de plastisch chirurg geopereerd. Tijdens de ingreep werd een TE geplaatst in de rechterborst. De nacontrole vond op 10 september 2020 plaats bij een collega van de plastisch chirurg.

3.11 Klaagster bezocht op 27 oktober 2020 de plastisch chirurg in verband met de nacontrole. Het volgende staat vermeld in het medisch dossier: “Lichamelijk onderzoek fraai, Beleid zeer uitgebreid gesprek tav wel/niet borstlift links of augmentatie links; alles besproken voor/nadelen prothese links. (…). Anamnese tevreden over aspect, qua volume nog iets kleiner dan linker mamma”.

3.12 Op 26 november 2020 vond een laatste telefonisch contact plaats tussen klaagster en de plastisch chirurg. Klaagster heeft toen medegedeeld dat zij een second opinion had laten verrichten in een academisch ziekenhuis. Zij had besloten daar deel te nemen aan de Breast (II) Trial, een studie naar borstreconstructie met gebruik van (alleen) autoloog vetweefsel door liposuctie en lipofilling (AFT). Hierover staat in het medisch dossier genoteerd: “Beleid uitleg jammer dat dit zo loopt omdat ze nu een TE operatie heeft gehad die blijkbaar niet nodig was ik wens haar succes en heb afscheid genomen indien [naam academisch ziekenhuis] een verzoek heeft kunnen ze formeel brief sturen. Beloop TC: second opinion in [naam academisch ziekenhuis] ivm wens eigen vetweefsel, liposuctie en lipofilling trial. Heeft besloten dat daar te laten doen, Evt wel wens dat de TE hier verwijderd wordt ivm wachttijden daar..”.

3.13 De Breast (I) Trial werd gestart in 2015. Het eerste wetenschappelijke artikel werd gepubliceerd op 16 september 2021. De Breast (II) Trial liep van 9 december 2020 tot en met 16 maart 2022. Vanaf 1 januari 2023 valt de autologe lipofilling - onder voorwaarden - onder de basisverzekering.

4. De klacht en de reactie van de plastisch chirurg
4.1 Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat: a) hij niet heeft voldaan aan de informatieplicht op basis van artikel 448 lid 2 en 3 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De plastisch chirurg was en/of hoorde op de hoogte te zijn dat in een Nederlands academisch ziekenhuis een trial liep met autologe vettransplantatie. Hij had klaagster hierop moeten wijzen; b) er geen gezamenlijke besluitvorming heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de borstreconstructie in 2020. De plastisch chirurg had een DIEP lap afgeraden en lipofilling met autoloog weefstel niet mogelijk geacht, terwijl klaagster telkens had aangegeven dat ze veruit de meeste voorkeur gaf aan een borstreconstructie met eigen weefsel. Hierdoor heeft de plastisch chirurg haar een kans ontnomen op de meest adequate behandeling.

4.2 De plastisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college
5.1 De criteria voor de beoordeling De vraag is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) Breast Trial
5.2 Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij niet heeft voldaan aan de informatieplicht, die is opgenomen in artikel 448 lid 2 en 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Hij had en/of hoorde ervan op de hoogte te zijn dat in een Nederlands academisch ziekenhuis een Breast (II) Trial liep met autologe vettransplantatie en had klaagster hierop moeten wijzen.

5.3 De plastisch chirurg heeft verklaard dat hij niet op de hoogte was (en niet hoefde te zijn) van de Breast Trial. Dat valt hem, naar zijn mening, niet tuchtrechtelijk te verwijten.

5.4 Op grond van artikel 7:448 BW rust op de zorgverlener een informatieverplichting. Lid 2 en 3 van dit artikel zijn specifiek gericht op het verstrekken van informatie aan de patiënt, die nodig is om tot een gezamenlijke besluitvorming te komen.

5.5 Het college stelt het volgende vast. De Breast (I) Trial is in 2015 gestart. Het eerste wetenschappelijk artikel hiervan is gepubliceerd op 16 september 2021. Patiënten konden vanaf 2019 worden ingeschreven voor deelname aan de Breast Trial en dat verliep volgens loting voor prothese of lipofilling. De Breast (II) Trial liep van 9 december 2020 tot en met 16 maart 2022. Op 1 maart 2023 is hiervan de eerste publicatie verschenen. Vanaf 1 januari 2023 valt de behandeling, onder strikte voorwaarden, onder de basisverzekering.

5.6 Bij een behandeling in trialverband wordt onderzocht of een andere dan de normaal gegeven behandeling beter is dan de standaardbehandeling. Het college oordeelt dat ten tijde van de behandeling van klaagster in 2020 de Breast (I) Trial nog in de beginfase verkeerde. De uitkomsten van de trial waren nog niet bekend. Ook werd de behandeling nog niet vergoed door de verzekeraar. Tegen deze achtergrond is het college van oordeel dat niet geconcludeerd kan worden dat de plastisch chirurg er van op de hoogte had moeten zijn dat in een Nederlands academisch ziekenhuis de Breast Trial liep met autologe vettransplantatie en dat hij klaagster daarover had moeten informeren. Klachtonderdeel a) is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) Shared decision making
5.7 Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat er geen gezamenlijke besluitvorming heeft plaatsgevonden voorafgaand aan de borstreconstructie in 2020. Hij had een DIEP lap afgeraden en lipofilling met autoloog weefstel niet mogelijk geacht, terwijl klaagster telkens had aangegeven dat ze veruit de meeste voorkeur gaf aan een borstreconstructie met eigen weefsel.

5.8 De plastisch chirurg is van mening dat hij heeft voldaan aan de informatieplicht. Klaagster heeft vervolgens toestemming gegeven voor de ingreep. Deze toestemming is vastgelegd in het medisch dossier. De plastisch chirurg betwist dat hij de keuze voor een prothese wilde doordrukken. De notitie in het medisch dossier van klaagster op 26 augustus 2020 van de coassistent heeft de plastisch chirurg zowel in het verweerschrift als ter zitting genuanceerd. Volgens hem betreft het slechts een samenvatting uit de statusvoering en geen weergave van een actuele anamnese. Daarbij is die samenvatting niet accuraat. De vermelding “Nu plat en wil geen uitwendige prothese. Liefste reconstructie met eigen weefsel.” is gekopieerd uit de notitie van het eerste consult en strookt niet met de genoteerde gegevens bij de latere consulten. De plastisch chirurg heeft ter zitting gemeld het te betreuren dat die tekst niet gerectificeerd is. Dit had wel gemoeten.

5.9 Het college concludeert dat in het medisch dossier van klaagster is vastgelegd dat de plastisch chirurg tijdens het preoperatief traject op 17 april 2020, 22 mei 2020, 9 juni 2020 (tweemaal) en op 7 augustus 2020 met klaagster heeft gesproken. Uit de aantekeningen blijkt dat de voorkeur van klaagster uitging naar een reconstructie met eigen vetweefsel, maar ook dat zij een gemakkelijke oplossing wenste om snel door te kunnen gaan met haar leven.

5.10 Ter zitting heeft de dochter als getuige verklaard dat zij tweemaal bij de gesprekken tussen klaagster en de plastisch chirurg aanwezig is geweest. In het eerste (telefonische) gesprek van ongeveer tien minuten werden de behandelkeuzen aan klaagster voorgelegd en werd ingegaan op de voor- en nadelen daarvan. Tijdens het tweede (fysieke) gesprek van ongeveer twintig minuten werden door de plastisch chirurg de voor- en nadelen van de DIEP lap herhaald. Klaagster heeft tijdens dat gesprek haar wens geuit de ingreep met eigen vet te laten uitvoeren. De plastisch chirurg is daar ook uitvoerig op ingegaan. Op basis van de gegeven informatie heeft klaagster toen – omdat de DIEP lap te risicovol zou zijn – gekozen voor de prothese.

5.11
Het college is van oordeel dat de plastisch chirurg de tijd heeft genomen om klaagster te informeren over de reguliere behandelopties: TE met prothese of DIEP lap. Hij heeft klaagster meerdere malen gesproken. Tijdens deze consulten is de informatie over de behandelopties met de voor- en nadelen, alsmede de wens van klaagster steeds besproken. Dat heeft de dochter van klaagster als getuige ook verklaard.

5.12 Het college stelt vast dat het na de borstamputatie in 2019 nog niet duidelijk was welke keuze klaagster wilde maken voor de borstreconstructie. Door het plaatsen van de TE op 1 september 2020 was er nog geen eindpunt bepaald. Klaagster kon daarna nog steeds kiezen voor een prothese of een DIEP lap. Bij twijfel over de keuze voor de reconstructietechniek had klaagster deze operatie ook kunnen uitstellen en eerst een second opinion elders kunnen aanvragen. Van dwang tot het plaatsen van de TE is het college niet gebleken. Het verwijt dat de plastisch chirurg wordt gemaakt, is naar het oordeel van het college onterecht. Klachtonderdeel b) is daarom ook ongegrond.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

Kostenveroordeling
5.14 Klaagster heeft verzocht de plastisch chirurg te veroordelen in de kosten voor rechtsbijstand die zij heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Nu de klacht ongegrond is, wordt het verzoek afgewezen.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J. Iding, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist,
J.F.M. Heuff-Macaré van Maurik, D.J.O. Ulrich en R.A. Christiano, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.W.M. Dirksen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 26 maart 2025.