ECLI:NL:TGZRSHE:2025:4 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2023/5901

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:4
Datum uitspraak:	08-01-2025
Datum publicatie:	08-01-2025
Zaaknummer(s):	H2023/5901
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager ondergaat een besnijdenis om cosmetische redenen. Klager verwijt de chirurg het opzettelijk fout uitvoeren van de operatie, grensoverschrijdend gedrag, liegen over eerdere prestaties en onvoldoende voorlichting. De chirurg ontkende de verwijten en betoogt dat de operatie juist is uitgevoerd.Het college oordeelt dat de klachtonderdelen over de uitvoering van de operatie, grensoverschrijdend gedrag en het liegen over eerdere prestaties ongegrond zijn. Wel heeft de chirurg klager vooraf onvoldoende geïnformeerd over de risico’s en gevolgen van de operatie. Er kon niet worden volstaan met het toesturen van een zeer algemeen opgestelde, summiere toestemmingsverklaring en een link naar een pdf met informatie over de nazorg. Vooral niet waar het - zoals hier - gaat om wensgeneeskunde (niet noodzakelijke ingrepen, zoals cosmetische ingrepen). Er is daarom sprake van onvoldoende informed consent. In zoverre is de klacht gegrond. Volgt de maatregel van waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 8 januari 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
chirurg,
werkzaam in [D],
verweerder.

1.
De zaak in het kort
1.1 Klager dient een klacht in tegen zijn chirurg (verweerder), na een besnijdenis die hij op 9 januari 2023 onderging om cosmetische redenen. Klager stelt dat verweerder de operatie opzettelijk verkeerd heeft uitgevoerd, grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond, gelogen heeft over eerdere prestaties en hem niet goed heeft geïnformeerd over de behandeling (informed consent).

1.2 Verweerder betwist dat hij de operatie opzettelijk verkeerd heeft uitgevoerd en betwist overigens dat hem enig verwijt treft.

1.3 Het college oordeelt dat de verwijten over het (opzettelijk) uitvoeren van de operatie ongegrond zijn. Ook de verwijten over het grensoverschrijdend gedrag en het liegen over eerdere prestaties acht het college ongegrond. Het verwijt over het ontbreken van voldoende voorlichting acht het college gegrond. Het college legt daarvoor de maatregel van een waarschuwing op.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- de brief van de secretaris aan klager van 29 september 2023;
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 oktober 2023;
- de aanvullende bijlagen van klager, ontvangen op 12 oktober 2023;
- de USB-stick van klager, ontvangen op 12 oktober 2023;
- de brief van de secretaris van 1 november 2023 aan klager;
- het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 28 november 2023;
- de nadere bijlagen van verweerder, ontvangen op 28 december 2023;
- de nadere bijlagen van klager, ontvangen op 25 januari 2024;
- het proces-verbaal van het op 16 februari 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de nadere bewijsstukken van klager, ontvangen op 9 augustus 2024;
- de foto’s behorende bij de nadere bewijsstukken van klager.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 november 2024. De partijen zijn verschenen.

3. De feiten
3.1 Klager maakte op 1 november 2022 via de website een afspraak bij de kliniek van verweerder voor een besnijdenis om cosmetische redenen (fordyce spots) op 9 januari 2023. Met deze besnijdenis dacht hij tevens minder kans te lopen op een balanitis-infectie (slijmvliesinfectie van de eikel van de penis), die hij eerder had gehad. Voorafgaand aan de afspraak ontving klager een toestemmingsverklaring genaamd: “Toestemmingsverklaring besnijdenis volwassen man”, verder: de toestemmingsverklaring. Daarnaast ontving hij een link naar een pdf-bestand genaamd “Nazorg volwassene”.
De toestemmingsverklaring nam klager ingevuld met persoonsgegevens en ondertekend mee naar de afspraak op 9 januari 2023. Na beantwoording van enkele door verweerder gestelde standaardvragen nam hij plaats op de behandeltafel, waar hij nog een kort gesprek met verweerder had.

3.2 Klager klaagde bij e-mail van 11 februari 2023 bij verweerder over het resultaat van de behandeling, in het bijzonder over het lelijke litteken dat naar zijn mening was ontstaan. Verweerder belde klager die dag en partijen maakten een vervolgafspraak voor maandag 13 februari 2023. Klager is niet op die afspraak verschenen.

3.3 Klager heeft elders een hersteloperatie ondergaan.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1 Klager verwijt verweerder:
1) het ontbreken van informed consent;
2) het opzettelijk verwijderen van te veel huid tijdens de operatie;
3) het opzettelijk verkeerd zetten van de hechtingen;
4) het opzettelijk te lang vasthouden van het cauterisatie-apparaat waardoor een klein gat is ontstaan dat mogelijk niet cosmetisch gecorrigeerd kan worden;
5) grensoverschrijdend gedrag tijdens de behandeling;
6) het liegen over zijn eerdere prestaties.

4.2 Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij voert aan dat hem geen verwijt treft. De besnijdenis is correct uitgevoerd en het cosmetische eindresultaat wordt volgens hem pas na een lange periode bereikt. Hij heeft het resultaat van de ingreep niet kunnen zien. Klager heeft hem daartoe niet de gelegenheid gegeven. Wat klager omtrent zijn gedrag aanvoert, is feitelijk onjuist, aldus verweerder.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2 Het college zal om proceseconomische redenen eerst de klachtonderdelen twee tot en met vier gezamenlijk beoordelen, daarna de klachtonderdelen vijf en zes, en tenslotte klachtonderdeel één.

Klachtonderdelen 2,3 en 4
5.3 Klager verwijt verweerder in deze klachtonderdelen het opzettelijk verwijderen van te veel huid tijdens de operatie, het opzettelijk verkeerd zetten van de hechtingen en het opzettelijk te lang vasthouden van het cauterisatie-apparaat, waardoor een klein gat is ontstaan dat mogelijk niet cosmetisch gecorrigeerd kan worden.

5.4 Verweerder betwist dat hij de operatie niet goed heeft uitgevoerd en verwerpt bovendien elke suggestie dat hij deze met opzet verkeerd zou hebben uitgevoerd.
Hij betwist dat hij te veel huid heeft verwijderd en het cauterisatie-apparaat te lang heeft vastgehouden. De geleidingsstroom van dit apparaat houdt hij altijd heel laag. Hoe de hechtingen moeten worden geplaatst, bepaalt hij per individu. Bij klager zijn de hechtingen correct gezet. Of een litteken mooi of lelijk is, wordt ook bepaald door het huidtype van de cliënt en hoe de wond geneest.

5.5 Het college overweegt als volgt. Uit niets blijkt dat verweerder de opzet had om klager foutief te opereren. Het verwijt van opzet is daarom al ongegrond. Maar ook los van de opzet zijn de klachtonderdelen 2, 3 en 4 ongegrond. Noch uit de stukken, noch uit de foto’s blijkt dat verweerder te veel huid heeft weggehaald, de wond verkeerd heeft gehecht of het cauterisatie-apparaat op een onjuiste wijze heeft gebruikt. Evenmin blijkt van een ongebruikelijke brandwond, die door dat apparaat zou zijn veroorzaakt. Dat het resultaat van de besnijdenis anders is dan klager zich voorstelde, vormt geen grond voor de aan verweerder gemaakte verwijten. Dat resultaat is immers, naar verweerder terecht heeft aangevoerd, afhankelijk van de individuele omstandigheden en kan van cliënt tot cliënt verschillen.
Deze klachtonderdelen zijn daarom hoe dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 5: grensoverschrijdend gedrag tijdens de behandeling
5.6 Het grensoverschrijdende gedrag bestaat er volgens klager uit dat verweerder hem tijdens de operatie heeft gevraagd of hij nog enge verhalen kende.

5.7 Verweerder licht toe dat hij altijd een praatje maakt met een cliënt om het ijs te breken. Hij weerspreekt te zijn begonnen over enge verhalen. Dat kan hij zich in ieder geval niet herinneren en hij kan het zich ook niet goed voorstellen. Wel kan het zo zijn, aldus verweerder, dat het gesprek met klager tijdens de besnijdenis is gegaan over informatie van internet over besnijdenissen, die niet altijd zakelijk van aard is.

5.8 Het college overweegt als volgt. Het college kan niet vaststellen of verweerder zich tijdens de operatie grensoverschrijdend heeft gedragen. Dat het tijdens de operatie over enge verhalen is gegaan en dat het initiatief daartoe van verweerder uitging, kan het college niet vaststellen. Partijen verschillen daarover van mening en het blijkt niet uit de stukken. Los daarvan heeft klager onvoldoende gesteld om te kunnen concluderen dat dit gespreksonderwerp op een zodanige manier aan de orde is geweest, dat de rol van verweerder daarin tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 6: het liegen over zijn eerdere prestaties in de media
5.9 Volgens klager heeft verweerder op zijn website gelogen over het aantal besnijdenissen dat hij heeft uitgevoerd. Ook verwijt hij verweerder dat hij het heeft doen lijken dat hij al in 2010 traumachirurg was, terwijl hij toen nog studeerde.

5.10 Op de website van (de klinieken van) verweerder is vermeld dat verweerder 25.000 besnijdenissen heeft uitgevoerd. Verweerder heeft ter zitting uitgelegd hoeveel besnijdenissen hij uitvoert, in zijn Nederlandse klinieken en in het buitenland, met een door hem opgerichte medische hulporganisatie. Die uitleg onderbouwt het genoemde aantal. Ter zitting heeft klager meegedeeld dat het best zou kunnen dat verweerder 25.000 besnijdenissen heeft uitgevoerd.
De klacht dat die uitlating onjuist is, is daarom ongegrond.

5.11 Op de (persoonlijke) website van verweerder is vermeld dat hij traumachirurg is en dat hij in 2010 een medische hulporganisatie heeft opgericht. In een artikel op de website van AT5 uit 2022 over verweerder, is die informatie herhaald. Klager verwijt verweerder op grond van deze vermeldingen dat hij ten onrechte beweert, of op zijn minst de onjuiste suggestie heeft gewekt, al in 2010 traumachirurg te zijn geworden. Die klacht is feitelijk onjuist. In de bedoelde vermeldingen staat niet dat verweerder al in 2010 traumachirurg werd en die suggestie wordt daardoor ook niet gewekt. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 1: het ontbreken van informed consent
5.12 Desgevraagd ter zitting heeft klager meegedeeld dat ook het ontbreken van informed consent deel uitmaakt van zijn klacht, zoals door hem vermeld op bladzijde 1 van zijn klaagschrift.
Blijkens het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek is de gang van zaken rond het informed consent toen inhoudelijk aan de orde geweest. Verweerder heeft op de zitting gezegd er geen bezwaar tegen te hebben dat de kwestie van het informed consent deel uitmaakt van de klacht, omdat hij voldoende in staat is daartegen verweer te voeren. Het college heeft daarop ter zitting beslist dat die kwestie deel uitmaakt van deze klachtprocedure.

5.13 Klager klaagt erover dat een consult voorafgaande aan de operatie ontbrak en dat verweerder hem onvoldoende over de risico’s en gevolgen van de operatie heeft ingelicht. Hij had onder meer graag willen weten dat hij een lelijk litteken aan de operatie zou kunnen overhouden. Hij ontving van de kliniek een e-mail met een toestemmingsverklaring en tot tweemaal toe een onjuiste link naar een pdf over nazorg voor kinderen. Uiteindelijk ontving hij op zijn verzoek de juiste link naar een pdf over nazorg voor een volwassene. Op de afspraak heeft hij de ingevulde toestemmingsverklaring ingeleverd. Hij heeft aan verweerder gevraagd of er een consult plaatsvond, waarop deze antwoordde dat dit niet het geval was en dat hij eigenlijk nooit consulten hield. Toen hij op de operatietafel had plaatsgenomen, heeft hij er zelf op moeten aandringen om nog wat te bespreken. Hij heeft toen wel duidelijk kunnen overbrengen dat en waarom hij ‘een hoge en strakke’ besnijdenis wilde, waarop verweerder hem meedeelde dat deze besnijdenis geschikt was voor wat hij wilde. Verweerder heeft hem niet ingelicht over het (litteken)genezingsproces en het mogelijk tegenvallende esthetische resultaat, zoals in geval van klager een (lelijk) litteken met een verdikte rand.

5.14 Verweerder stelt zich op het standpunt dat klager een toestemmingsverklaring heeft ingevuld en ondertekend. Een consult is volgens hem niet nodig omdat de ervaring leert dat volwassen cliënten die een hoge en strakke besnijdenis wensen al alles over de behandeling weten, omdat zij daarover al alle informatie verzameld hebben. Daarnaast staat het, aldus verweerder, een cliënt altijd vrij vragen te stellen.

5.15 Het college overweegt als volgt. Informed consent betekent onder meer dat de zorgverlener de cliënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze informeert over de voorgestelde behandeling. Onder ‘behandeling’ worden alle medische verrichtingen verstaan die de arts uitvoert, inclusief onderzoek en nazorg. De zorgverlener moet op toegankelijke wijze bespreken en uitleggen wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en prognose zijn voor de cliënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn. Sinds 1 januari 2020 is de informatieplicht in de WGBO aangevuld met de verplichting tijdig overleg te voeren met de cliënt, waarbij de cliënt ook wordt uitgenodigd tot het stellen van vragen. Het college merkt daarbij wel op dat de invulling van de informatieplicht per geval kan verschillen. In het ene geval is meer en andere informatie nodig dan in het andere geval. Bij het uitvoeren van de informatieverplichting mag de hulpverlener zich laten leiden door hetgeen de cliënt redelijkerwijze dient te weten.

5.16 Verweerder heeft klager nooit persoonlijk gesproken voorafgaande aan de operatie en niet de indicatie tot besnijdenis gesteld. Hij heeft niet (tijdig) met hem overlegd en hem niet uitgenodigd tot het stellen van vragen. Zijn ervaring is dat dit soort cliënten al alles over de behandeling weet, maar hij heeft niet geverifieerd of dat in geval van klager ook zo was. Hij heeft ook niet geverifieerd of klager (ook) kennis heeft genomen van de informatie die hij via de
toegestuurde link over de nazorg kon verkrijgen.

5.17 Naar het oordeel van het college kon niet worden volstaan met het toesturen van een zeer algemeen opgestelde, summiere toestemmingsverklaring en een link naar een pdf met informatie over de nazorg. Dat het hier gaat om een relatief eenvoudige operatie die poliklinisch kan worden uitgevoerd, maakt dat niet anders. Vooral niet waar het - zoals hier - gaat om wensgeneeskunde (niet noodzakelijke ingrepen, zoals cosmetische ingrepen). Daarvoor geldt immers volgens vaste jurisprudentie een verzwaarde informatieplicht. Van een cliënt die deze operatie ondergaat kan naar het oordeel van het college ook niet redelijkerwijs worden verwacht dat deze alles over deze behandeling weet. Dat de meeste van dit soort cliënten, zoals verweerder betoogt, wel alles weten over de behandeling, ontslaat verweerder niet van de verplichting om zich ervan te vergewissen of een individuele cliënt voldoende geïnformeerd is. In de toestemmingsverklaring staat weliswaar dat de ondertekenaar verklaart ermee bekend te zijn dat er algemene risico’s zijn die bij elke chirurgische ingreep kunnen optreden, zoals: “een nabloeding, een gestoorde wondgenezing en /of een wondinfectie” maar voor een leek is daarmee niet, zeker niet zonder meer, duidelijk wat dat concreet betekent. De mogelijke gevolgen van de ingreep zoals de duur van de pijnklachten en de duur van het littekengenezingsproces (langdurige zwelling) zijn niet besproken. Ook is niet gesproken over de mogelijkheid dat het resultaat cosmetisch kan tegenvallen, zoals in dit geval waar een verdikt litteken is ontstaan, ook al is dat resultaat mogelijk nog later te verbeteren.
Conclusie van bovenstaand is dat het ontbreekt aan voldoende informed consent. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel 1 gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.19 Nu het college de klacht gedeeltelijk gegrond verklaart, rijst de vraag of en, zo ja, welke maatregel het moet opleggen. Het college is van oordeel dat het ontbreken van voldoende informed consent tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Gelet op de aard en de ernst van het verweten handelen acht het college het opleggen van de maatregel van een waarschuwing gerechtvaardigd. Daarbij heeft het college meegewogen dat verweerder nooit eerder een tuchtrechtelijke klacht opgelegd heeft gekregen.

Publicatie
5.20 Het algemeen belang van publicatie is erin gelegen dat andere zorgverleners het belang van informed consent altijd voor ogen blijven houden en zich realiseren dat in geval van wensgeneeskunde een zwaardere informatieplicht geldt. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel 1 gegrond;
- legt verweerder de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch contact.

Deze beslissing is gegeven door R.A. Steenbergen, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, J.P. de Schipper, M.J. Wijffelman en I.J. de Jong, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 8 januari 2025