Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2025:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/6929
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2025:34 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 19-03-2025 |
| Datum publicatie: | 19-03-2025 |
| Zaaknummer(s): | H2024/6929 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | Specialist ouderengeneeskunde. Klacht: 1) onvoldoende pijnbestrijding, 2) inconsistent beleid, 3) onduidelijk behandelplan, 4) onvoldoende voorlichting beleid palliatieve sedatie, 5) terughoudend beleid pijnbestrijding en palliatieve sedatie, 6) gebrekkige rapportage.College: Patiënte in terminale fase. Intensiteit pijn niet systematisch (met pijnmeetinstrument) gemeten en bewaakt. Onvoldoende objectief totaalbeeld voor bepalen pijnbeleid. Regelmatig pijnbestrijding onvoldoende en pijn niet onder controle. Te lang reactief gehandeld. Medicatie moeten vastzetten voor effectieve spiegel (WHO-pijnladder). Klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond. Klachtonderdelen 4 en 6 ongegrond.Maatregel: waarschuwing. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH
Beslissing van op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigden: [C] en [D], beiden werkzaam te [B],
tegen:
[E],
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de specialist ouderengeneeskunde, gemachtigde: mr. C. Velink,
werkzaam in
Amsterdam.
1. De zaak in het kort
1.1 De specialist ouderengeneeskunde heeft de moeder van klaagster (hierna: patiënte)
behandeld,
toen zij de laatste maanden van haar leven was opgenomen in het woonzorgcentrum
waar de specialist
ouderengeneeskunde werkt. Patiënte was onder andere gediagnosticeerd met uitgezaaid
ovariumcarcinoom en polyneuropathie en had last van buikklachten en galsteenkolieken.
Patiënte is
in ….. 2023 in het woonzorgcentrum overleden. Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde
dat zij een te terughoudend beleid heeft gevoerd wat betreft de pijnbestrijding
bij patiënte, geen
duidelijk behandelplan had en onvoldoende aan pijnbestrijding heeft gedaan. Dit
alles, terwijl
beloofd was dat patiënte geen pijn zou lijden. Ook klaagt klaagster over gebrekkige
dossiervorming.
1.2 De specialist ouderengeneeskunde heeft verzocht om de klachten ongegrond te
verklaren. Zij
voert (samengevat) aan dat zij wel voldoende aan pijnbestrijding heeft gedaan. Omdat
zij niet de
arts was die aan patiënte heeft beloofd dat zij geen pijn zou lijden, kan haar daarvan
geen
tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden. Ook heeft de specialist ouderengeneeskunde
aangevoerd dat
er van gebrekkige dossiervorming geen sprake was.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klachten deels gegrond zijn. Hierna licht
het college
dat toe.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 19 februari 2024;
- de brief van 14 maart 2024 van de secretaris aan klaagster;
- het aanvullend klaagschrift, ontvangen op 5 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 31 mei 2024;
- het proces-verbaal van het op 15 oktober 2024 gehouden mondeling vooronderzoek;
- de brief van 29 november 2024 van de secretaris aan klaagster;
- de brief van 12 december 2024 met bijlagen, ontvangen van klaagster op 16 december
2024;
- de e-mail van 3 januari 2025, ontvangen van de gemachtigde van klaagster;
- de brief van 6 januari 2025 van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 7 januari
2025.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 24 januari 2025. Klaagster is
verschenen met
beide gemachtigden. Ook de specialist ouderengeneeskunde en haar gemachtigde zijn
verschenen. De
partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde
van
klaagster, [D], heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college overhandigd.
De gemachtigde
van de specialist ouderengeneeskunde heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het
college en de
andere partij overhandigd.
2.3 Tijdens de zitting heeft de gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde
bezwaar gemaakt
tegen de acceptatie van de laatste twee processtukken. Ondanks dat beide processtukken,
zoals
gesteld door de gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde, naast bewijsstukken
ook een
uiteenzetting van de standpunten bevatten, zal het college deze stukken meenemen
bij de beoordeling
van de klacht. Het college weegt daarbij mee dat de stukken tijdig zijn ontvangen
en de gemachtigde
van de specialist ouderengeneeskunde niet na ontvangst van deze stukken, maar pas
ter zitting,
hiertegen bezwaar heeft gemaakt.
3. De feiten
3.1 Patiënte, geboren op ….., heeft op 17 december 2022 een hartinfarct gekregen.
Naar aanleiding
daarvan is zij vanaf 29 december 2022 opgenomen op de geriatrische revalidatiezorgafdeling
in een
ziekenhuis. Patiënte was onder andere gediagnosticeerd met (waarschijnlijk) uitgezaaid
ovariumcarcinoom en polyneuropathie. Patiënte had last van buikklachten en galsteenkoliekaanvallen.
3.2 Op 16 januari 2023 is patiënte opnieuw opgenomen in het ziekenhuis in verband
met een
verdenking op een galblaasontsteking (cholecystitis). Vanwege de conditie van patiënte
werd
besloten niet te opereren. Vanaf 20 januari 2023 verbleef patiënte weer op de revalidatieafdeling.
Doordat haar gezondheid snel achteruit is gegaan, was terugkeer naar huis niet meer
mogelijk. Er
werd met patiënte en haar dochter, klaagster, onder meer gesproken over palliatieve
zorg. Er werd
een aanvraag gedaan voor een zzp6.
3.3 Vanaf 9 maart 2023 was patiënte tijdelijk opgenomen in een verpleeghuis. Vanaf
3 juli 2023
verbleef patiënte in een woonzorgcentrum, waar verweerster als specialist ouderengeneeskunde
(hierna ook: ‘SO’) werkzaam is. De specialist ouderengeneeskunde was de regiebehandelaar
van patiënte. Bij deze opname van patiënte was sprake van een niet- reanimeren-beleid,
niet-behandelen-beleid (symptomatisch beleid) en niet-insturen-beleid.
Ook was bekend dat patiënte een euthanasieverklaring had.
3.4 Op 3 juli 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde het volgende genoteerd
in het medisch
dossier van patiënte (alle citaten inclusief taal- en typfouten):
“[naam verweerster]
03-07-2023
13:37:03
Kennisgemaakt met mw. en dochter
- Mw. geeft aan dat ze het fijn vind hier te zijn, maar wel nog even moet wennen.
(…)
- Maagklachten spelen met name wanneer mw. ligt. Antagel of een beker melk helpen
om de pijn af te
laten zakken. (…)”.
3.5 Daarna is de specialist ouderengeneeskunde bij patiënte betrokken geweest op
de volgende
dagen: 5, 12, 19 en 31 juli 2023, 28 augustus 2023, 4, 11, 13, 18, 20 en 25
september 2023, 17, 18, 23, 27 oktober 2023, en 1, en 3 november 2023. Patiënte
is op
5 november 2023 overleden.
3.6 Op 31 juli 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde het volgende genoteerd
in het medisch
dossier van patiënte:
“[naam verweerster]
31-07-2023
12:29:26
(…) - Afgelopen nacht veel maagklachten, wilde bellen, maar het alarm zou niet goed
gewerkt hebben.
Nu nog maagklachten. (…)
- Geattendeerd dat ze ook overdag om medicatie voor de maag mag vragen als ze hier
last van heeft.
Als het te dicht op andere medicatie zit zal de zorg dit aangeven. (…)”.
3.7 Op 28 augustus 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van patiënte
het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
28-08-2023
14:58:37
Visite, tevens aanwezig dochter en [naam] (coassistent) Gesprek met dochter en mw:
- Dochter heeft opgemerkt dat de zwelling in de buik gegroeid is. Daarnaast heeft
mw. meer
klachten, had eerst voornamelijk 's nachts maagklachten, maar de laatste dagen ook
overdag.
- 's Nachts vraagt mw. met regelmaat om warme melk, wat een positief effect lijkt
te hebben op de
maagklachten. (…) Überhaupt lijkt alarmeren voor haar lastig en stelt mw. zich bescheiden
op in de
klachtenpresentatie.
- De ontlasting is matig opgang. (…)
- Mw. heeft een symptomatisch beleid. Dochter vraagt zich af of dit goed bekend is
bij de zorg. Ze
twijfelt op de antagel adequaat wordt ingezet.
- Bij achteruitgang moeten we symptomen gaan bestrijden. Als we klachten (…) niet
voldoende onder
controle krijgen met de gangbare behandeling (= refractair symptoom) kan soms het
verlagen van
bewustzijn nodig zijn.
- Als mw. i.v.m. toename klachten een euthanasie wens krijgt dan gaan we op dat
moment het gesprek
aan om te oriënteren of ze hier in aanmerking voor komt. Het is niet op voorhand
al uitgesloten.
(…) LO: (…) C: (…)
B:
- Antagel op vast overdag om 12.00 uur en 17.00 uur (…).
- Bij maagklachten in de nacht: Ong. half uur na warme melk verifiëren of klachten
(voldoende) zijn
afgezakt -> Zo niet of bij twijfel: alsnog antagel aanbieden (…)
- NB: Mw. lijkt zich bescheiden op te stellen t.a.v. klachtenpresentatie, doorvragen
is veelal
nodig.
(…)”.
3.8 Op 4 september 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van patiënte
het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
04-09-2023
13:48:48
Visite bij mw:
- Mw. geeft aan dat het overdag goed gaat. (…)
- 's Nachts wel nog op dagelijks basis last van de buik en maag. Mw. geeft aan dat
warme melk goed
helpt. De klachten zijn dan weg voor een periode. (…)
B:
- Huidig beleid continueren
- Mw. er op geattendeerd dat ze meermaals mag bellen in de nacht. (…)”.
3.9 Op 18 september 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch
dossier van
patiënte het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
18-09-2023
12:29:25
Signaal van zorg dat mw. pijn heeft en het van haar niet meer hoeft. Of ik langs
wil komen. Visite
(tevens aanwezig: dochter, zoon en goede vriendin van de familie)
Mw. geeft aan veel pijn te hebben. Heeft aan dochter een cijfer van 8-9 qua mate
van pijn. Pijn zit
rond maagstreek/borst. Kan niet goed duiden of deze pijn anders is dan de pijn in
de nacht. 'Pijn
is toch altijd hetzelfde?'. (…)
- Vandaag nog niet comfortabel geweest, ook nog niet gegeten en weinig gedronken.
- Ontlasting is op gang, (…). LO:
Alerte vrouw, (…) Ligt met gespannen gelaat in haar bed, oogt niet comfortabel.
(…)
Abd: Normale peristaltiek, (…) zwelling rechts in buik bij palpatie vergelijkbare
grote t.o.v.
28-08, mogelijk iets groei. (…)
C: Oncomfortabel bij pijn in maag/borst streek dd bekende refluxklachten (…)
Met dochter en zoon besproken:
- Comfort staat voorop. Bijwerkingen van opiaten zijn obstipatie, maar ook verwardheid.
In het
kader van symptomatisch beleid/comfort bieden lijkt pijnstilling nu het meest wenselijk.
Als er
veel klachten komen van verwardheid moeten we dan kijken hoe op dat gebied comfort
kunnen bieden.
(…)
B:
- Oxycodon aanbieden -> Na een uur navragen of pijn gezakt is en de situatie draaglijk
is
- @Zorg: Rapportage op pijnklachten en signaal wanneer deze met de gangbare middelen
(…) niet
voldoende onder controle is.
TC met zorg 1 uur na inname medicatie: Mw. ervaart geen pijn meer (…). B:
- Huidig beleid continueren. Bij pijnklachten niet reagerend op antagel: Oxycodon
aanbieden, dit
mag tot 6x daags gegeven worden. Indien oxycodon niet voldoende helpt om comfort
te bereiken:
Overleg met arts.”
3.10 Op 25 september 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van
patiënte het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
25-09-2023
13:37:23
Artsenvisite met [naam]:
- Pijn lijkt momenteel voldoende onder controle
- Ontlasting komt eens in de 2-3 dagen, is dan van normale consistentie. (…)”.
3.11 Op 9 oktober 2023 is door een collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts (SO)]
09-10-2023
13:26:17
Artsvisite met [naam]:
- Regelmatig pijn, dit lijkt toe te nemen en ook negatief effect op stemming te
hebben. Antagel en
daarna oxycodon heeft dan goed effect, dit wordt nu regelmatig gedaan. (…)
--> het is mij niet gelukt mw en dochter hier vandaag nog over te spreken (…). Ik
zal dochter
morgen even bellen met als voorstel onderhoudsdosering pijnbestrijding.”
3.12 Op 12 oktober 2023 is door dezelfde collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts (SO)]
12-10-2023
17:52:48
Het is mij deze week niet meer gelukt nog contact op te nemen over pijnstilling.
Er was geen acute
aanleiding maar meer de vraag: doen we wel voldoende? Op zich komt mw uit met de
zo nodig
medicatie. (…).”
3.13 Op 18 oktober 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van patiënte
het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
18-10-2023
17:52:31
Gesprek met mw.
- Ik tref mw. in het restaurant. (…) oogt ontspannen.
- Gesproken over de pijnklachten. Mw. geeft aan dat dit de laatste dagen goed gaat.
Ook dat de
nachten zouden beter zijn. Bij benoemen dat ik soms anders terug lees dat ze met
regelmaat
pijnklachten heeft en juist 's nachts en dat ik terug lees dat met momenten ze aangeeft
dat het
voor haar niet meer hoeft als het zo blijft. Mw. herinnert dit niet direct, maar
kan zich wel
indenken dat dit gebeurd.
- (…) Ze geeft aan dat het voor haar klaar mag zijn. Ze heeft ook wel eens gedacht
en gesproken met
haar dochter over euthanasie omdat het leven nog weinig plezier geeft. (…)
- Benoemd dat als de wens tot euthanasie duidelijker wordt dat we deze moeten exploreren.
(…)
B:
- Eind deze week/begin volgende week dochter bellen t.a.v. beleid omtrent pijnstilling”.
3.14 Op 23 oktober 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van patiënte
het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
23-10-2023
13:23:43
Gesprek met mw en dochter Verdere rapportage volgt
- Mw. geeft herhaaldelijk aan dat het leven voor haar niet meer hoeft. Dochter benoemt
dat dit op
dagelijkse basis naar voren komt. (…) We hebben al afgestemd dat we het leven niet
onnodig rekken,
maar in de tijd tussen en overlijden zou ik het mw. gunnen dat ze nog momenten heeft
van genieten.
(…)
- Pijn lijkt nu redelijk onder controle met het huidige beleid.
- Gesproken over de ontlasting. Deze lijkt op gang. (…)
C:
Levensmoe, niet kunnen genieten dd depressie dd angstcomponent (…)
B:
Bespreken in GSU aanstaande maandag. (…)”.
3.15 Op 26 oktober 2023 is door een collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende in
het medisch dossier van patiënte genoteerd:
“[naam arts]
26-10-2023
14:02:59
(…) Vandaag is mw minder comfortabel. Ziet wat bleek. Controles gedaan: (…).
TC met dochter:
Maakt zich zorgen om moeder, kan niet goed benoemen waarom. Moeder is bleker dan
anders, lijkt wel
alsof ze het einde nabij is. (…) Wilt graag dat de arts zelf komt kijken.
P/ visite
Visite 14:45u
Zorg: mw ziet erg bleek, ligt in bed, oncomfortabel.
S/ Bij binnenkomst ligt mw in bed. Dochter aanwezig, (…). Geeft aan dat mw gisteren
een goede dag
heeft maar vandaag minder. Lijkt veel pijn te hebben maar kan dit niet duiden. (…)
Heeft
paracetamol 3dd 2x 500mg op vast en zo nodig 6dd 5mg oxycodon. Bij navraag blijkt
dit vanavond voor
het laatst gegeven. (…) Moeder was echt niet comfortabel. Mw geeft aan niet lekker
te zijn, vooral
pijn hoof in de buik tpv de maag. Voelt zich niet misselijk, heeft niet gebraakt.
Heeft een droge
mond. (…)
O/ Vrouw ligt in bed, alert, bleek/roze, niet meer grauw. (…)
Abd: (…). Bij palpatie geen drukpijn. verder geen bijzonderheden. (…)
C/ Dyscomfort bij pijn in de bovenbuik DD bij zwelling in de buik bij mogelijk maligniteit
wv
paracetamol met nu onvoldoende pijnstilling.
P/ @ zorg
- Nu oxycodon 5mg geven, indien onvoldoende effect over 2-3 u nogmaals.
- Mw heeft een oxycodon 6dd 5mg zonodig recept (…), indien pijn vergeet niet eerst
dit te geven om
mw comfortabel te maken. (…)”.
3.16 Op 27 oktober 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
van patiënte
het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
27-10-2023
16:28:56
TC met zorg:
- Mw. heeft veel pijn, oxycodon om 14.00 uur gehad. Dit werkt nu niet voldoende.
Dochter is
aanwezig en maakt zich zorgen.
- Mw. is vandaag veel op bed geweest omdat ze zich niet fit voelde/pijn had. C:
Pijn in
rechterboven buik bij bekende maagklachten (…)
B:
- Bekend is dat mw. hier in liggende houding meer klachten van heeft en dat stemming
ook een rol
speelt in hoeveel klachten zij ervaart.
- Advies mw. nu uit bed te halen en mee te nemen in het dagritme.
- Bij aanhoudende klachten nogmaals oxycodon.
- Indien niet effectief controles T/RR/P/sat en bij afwijkingen of niet pluis gevoel
overleg met
dienstdoend arts.”
3.17 Op 27 oktober 2023 heeft een collega van de specialist ouderengeneeskunde het
volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts]
27-10-2023
19:00:00
TC [naam verweerster] (SO)/ 17.30
Kort situatie overgedragen aan mij. (…). Vanmiddag omstreeks 16.00 opnieuw heftige
pijn en toen
opnieuw oxycodon gegeven. Dochter vertrouwde het niet en belde 112 omdat mw veel
pijn aan bleef geven. Ambu is geweest, heeft 100ug fentanyl IV gegeven. Na 15min gaf
mw toch weer pijn aan.
Hierbij werd [voornaam verweerster] weer teruggebeld, waarna zij dus mij heeft gebeld.
Verzoek van [naam verweerster] is om mw te beoordelen (…). Beoordeling/ 18.30
Eerste indruk van mw: Ligt rustig in bed. Comfortabel. Lijkt te dutten. Hierna familie
gesproken:
Familiegesprek samen met zorg, Dochter, Zoon en vriendin.
Situatie van vandaag besproken. Dochter maakte zich ernstig zorgen over de pijn
in de buik. Had
geen vertrouwen in de oxycodon die is gegeven. Toen einde vd middag had mw weer
heftige pijnscheut
en uit impuls direct de 112 gebeld. Die heeft de fentanylinjectie IV 100ug gegeven.
Lijkt nu toch iets te doen.
Dochter denkt dat er iets is met de galblaas en galstenen. Lijken op koliekaanvallen.
Is bang dat
de galblaas knapt en dat mw enorm veel pijn krijgt en dat mw dan lang moet wachten
op pijnstilling.
Gelukkig is de pijn nu afgezakt, geeft zij aan.
Hierna uitgebreid met dochter gesproken over aantal onderwerpen. Wel of niet standaard
medicatie bv
oxycodon. Wel of niet morfine. Ook het onderwerp palliatieve sedatie besproken omdat
dochter vragen
hierover had. (…) Nadrukkelijk aangegeven dat palliatieve sedatie nu nog niet aan
de orde is en dat
het doel bij sedatie vooral gericht is om de bewustzijn te laten dalen (…). Op dit
moment zijn we
bezig met pijnbestrijding ter comfort.
Op de vraag hoe nu verder met het gebruik van (langwerkende) opiaten vindt dochter
het lastig. Zegt
enerzijds dat mw geen pijn moet lijden en comfortabel moet blijven, echter anderzijds
wil ze ook
niet dat mw te veel last krijgt van de bijwerkingen zoals sufheid & obstipatie.
Na wikken en wegen
is het volgende afgesproken met dochter:
- Comfort is het belangrijkste. Dit houden wij in het achterhoofd.
- Op dit moment lijkt mw comfortabel. Er wordt nu nog niet iets standaard (langwerkend)
opiaat
gegeven. Echter, als mw toch vanavond weer pijn krijgt, dan kan het zijn dat we
dit toch starten,
met als doel het comfort. De bijwerkingen gaan we dan accepteren en proberen we
zo goed ermee om te
gaan.
@zorg: Medicatielijst blijft voorlopig ongewijzigd. Als mw weer opnieuw pijn geeft
dan (…) mag zij
de oxycodon snelwerkend krijgen. (…).”
3.18 Op die dag heeft diezelfde collega van de specialist ouderengeneeskunde ook
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts]
27-10-2023
20:27:40
19.15/
TC zorg/ Ongeveer 15 min na het gesprek geeft mw weer pijn aan. (klopt met het werkingsduur
van
fentanyl IV). Hierbij oxycodon 5mg opnieuw gegeven.
Mw kort gezien/ Aanspreekbaar. Zegt dat ze last heeft van de rechterbuikhelft. Conclusie/
Buikpijn
rechts, dd ovariumca, dd symptomatisch galstenen
Plan/
Oxycodon 5mg mga (langwerkend) 2dd1 voorgeschreven. (…)
Bovenstaande ook direct aan zorg gecommuniceerd. Tevens aangegeven dat het infuus
verwijderd mag
worden die de ambu heeft gezet.
Dochter ook gesproken over oxycodon langwerkend en akkoord.
Situatie van vanavond tevens met [naam verweerster] (SO, AW) besproken.”
3.19 Op 28 oktober 2023 heeft diezelfde collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts]
27-10-2023
07:37:15
TC dienst/ 7.30
Mw breekt door de pijn heen. Heeft klein uurtje geleden de oxycodon gekregen. Heeft
helaas
onvoldoende effect. HV: Wat nu?
E/ Onvoldoende pijnbestrijding (…)
P/ Mw mag nu morfine 5mg sc krijgen. Zo nodig recept ook aangemaakt voor de zekerheid.
Orale medicatie zoals oxycodon laat ik nog even staan, deze kan mw krijgen mits
zij het nog veilig
kan slikken.
Bij twijfel en/of toename pijnklachten ondanks morfine laagdrempelig overleg met
DD-arts.
Dochter heeft bij mw overnacht en is door de nachtdienst op de hoogte gebracht.”
3.20 Op 28 oktober 2023 heeft een andere collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[naam arts]
28-10-2023
10:35:56
Gebeld als arts van dienst/visite aanvolgend:
Zorg: Geeft pijn aan in de gehele buik, continue aanwezig. Kreunt. Heeft nu 2x Morfine
gehad,
langwerkende Oxycodon. Reageert hier eigenlijk niet op. Eigenlijk al dagen onvoldoende
controle van
de pijn, niets helpt, blijft oncomfortabel (…)
A/dochter: Pijnaanvallen enkele minuten, daarbij bewegingsdrang. Met name rondom
draaimomenten,
zorgmoment neemt de pijn toe. Denken dat het de galblaas is. Actueel is de pijn
weer wat minder
Lo/Helder, alert, oogt wat grauw, reageert wel goed Controles: (…). Cor: (…) Pul:
(…) Ab: (…)
C/Buikpijnaanvallen, actueel weer minder aanwezig WD toch choledocholithiasis (met
nu mogelijk
beginnende cholangitis) DD component obstipatie en ascites bij ovariumca
Beleid symptomatisch B/I.o.m. [naam]
Oxycodon naar 2dd 10mga, Morfine zn laten staan (graag aanbieden 0.5 uur voor zorg)
(…)
Microlax zn voorgeschreven, Movicolon naar 2dd 1 2dd Diclofenac 50mg toegevoegd.
Besproken met dochter dat ik niet weet welke kant het op gaat (…) Nu proberen we
zo goed mogelijk
de pijn onder controle te krijgen, maar dat blijft zoeken. (…)
B/Start 1dd 75mg i.m. Diclofenac (voor het weekend), na weekend over op 2dd 50mg
oraal”.
3.21 Op 30 oktober 2023 heeft een collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[Naam arts (SO)]
30-10-2023
13:11:38
Visite bij mw, familie aanwezig, ook zorg gesproken ([naam]).
A/ Mw is emotioneel, ik begrijp dat zij net beseft dat zij hard achteruit gaat.
Geeft aan geen pijn
te hebben, heeft ook geen vragen aan mij als dokter.
0/ Maakt emotionele, vermoeide, maar ontspannen indruk. Adequaat antwoord op korte
vragen.
1) pijnstilling nu goed, mw is ontspannen, geen pijn. Geeft zowel zorg als dochter
aan. Mogelijk is
evt. galsteen inmiddels gepasseerd?
2) dochter geeft aan dat mw suf was na de diclofenac injectie. Vraagt zich af of
de dosering ook
lager kan, ook lager dan 50mg die nu staat voorgeschreven. Afgesproken om dit op
2 dd 25 mg te
zetten voor nu.
3) vragen zorg over wanneer wat geven: oxycodon of morfine. Verschil in snelheid
qua werking
benoemd in [naam medicijntoedieningsregistratiesysteem], en injectie is ook als
mw de tablet niet
kan innemen.
4) vraag dochter mbt slaapmiddel: hier was over gesproken, maar ze vraagt zich af
of mw hier juist
angstig / verward van kan worden. Dit zou kunnen, in slaap brengen is ook geen doel
op zich maar,
als we klachten op geen andere manier kunnen behandelen. Mw is nu soms angstig,
maar dan goed
gerust te stellen door dochter. (…)
5) dochter geeft aan dat mw eerder goed gereageerd heeft op oxazepam. (…)
Plan:
- diclofenac naar 2 dd 25 mg ipv 2 dd 50 mg.
- verschil tussen oxycodon en morfine qua werkingssnelheid op [naam
medicijntoedieningsregistratiesysteem] toegevoegd. (…)”.
3.22 Op 31 oktober 2023 heeft diezelfde collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[Naam arts (SO)]
31-10-2023
14:49:15
TC [voornaam]:
Vraag van dochter of medicatie gestopt kan worden. Mw heeft geen pijn meer, vanmorgen
tot nu aan
toe weinig wakker geweest, geen enkele medicatie ingenomen nog (is ook niet echt
geprobeerd op
verzoek dochter en omdat mw veel sliep). (…). Dochter gunt mw wel dat ze nu alleen
nog maar zal
slapen. Heeft bij zorg aangegeven dat mw eerder door midazolam heen brak. (…)
C/
- comfortabel in terminale situatie (…)
- slaapt nu veel (…). Pijnvrij zonder de oxycodon en diclofenac nu, wellicht omdat
een mogelijke
galsteen inmiddels gepasseerd is.
P/
- stop vaste orale medicate, behalve paracetamol.
- als paracetamol oraal niet lukt, mag ze een zetpil.
- zo nodig medicatie bij pijn: oxycodon als orale inname lukt en een uur inwerktijd
geen probleem
is.
- bij acute pijn of als orale inname niet lukt: morfine sc zo nodig (zie [naam
medicijntoedieningsregistratiesysteem]).
- bij onrust of angst die niet door pijn komt: zo nodig midazolam sc 2,5 mg; dit
mag bij
onvoldoende effect na 20 min herhaald worden. (…)
- bij maagpijn mag de algedraat/ magnesiumoxide nog gegeven worden (…).”
3.23 Op 1 november 2023 om 10.06 uur heeft de specialist ouderengeneeskunde in
het medisch dossier
van patiënte het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
1-11-2023
10:06:37
Gesproken met dochter en zoon
- (…) De pijn lijkt nu redelijk onder controle, soms met momenten lijkt mw. kortdurend
pijn te
hebben. Bij ontwaken begrijpt mw. het allemaal niet meer. Is dan zoekende en nog
wel gerust te
stellen, echter van korte duur. (…)
- Uitgelegd dat we alleen palliatieve sedatie kunnen doen bij een refractair symptoom.
(…)
- Dochter vraagt euthanasie nog een rol kan hebben in de huidige situatie. Dit is
nu niet een wens
die mw. zelf uit, maar ze wil het wel graag besproken hebben. Toegelicht dat het
echt vanuit mw.
moet komen en dat ik ook denk dat de tijd ons in gaat halen.
LO:
Slapende oogt mw comfortabel. (…) Bij wakker worden direct een frons in het gezicht.
(…) Blijft
draaien met het hoofd uit discomfort. (…) bij de vraag op pijn zegt ze dat dit soms
speelt. Lijkt
nu niet op voorgrond te staan. (…)
C: Discomfort in terminale fase (…)
B: (…)
- Nu oxycodon inzetten en toiletgang aanbieden (…)
- Indien na wakker zijn nog steeds een duidelijk gevoel van onbehagen, overzichtsverlies
en
signalen van discomfort (frons in gelaat) inzet midazolam sc volgens deellijst ->
Rapportage op
effect.”
3.24 Op 1 november 2023 om 15.31 uur heeft de specialist ouderengeneeskunde in het
medisch dossier
van patiënte het volgende genoteerd:
“[naam verweerster]
1-11-2023
15:31:16
Evaluatie met zorg:
- Na oxycodon leek mw. niet meer onrustig/angstig. Bij draaien wel alsnog kortdurend
pijnlijk en
(…) ook kortdurend pijnlijk bij draaien
- Medicatie inname ging deze ochtend moeizaam, (…) Echter voor een zetpil moet ze
draaien, wat
juist pijnlijk is en daarnaast moet het dan een uur inwerken alvorens er zorg geboden
kan worden.
Is dit nog passend?
TC met dochter:
- Bovenstaande besproken. Het is lastige keuze, dochter vind de helderheid die mw.
op dit moment
heeft prettig. Maar pijn en zoals mw. deze ochtend was toen dit niet voldoende leek
is
11
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
ook geen prettig situatie, daarom zou starten van morfine in lage dosering wel mijn
advies zijn.
Dochter begrijpt. (…).
- Bij ontstaan van angst bij overzichtsverlies (…) kan evt. midazolam ingezet worden.
- Dochter geeft aan dat mw. nu inderdaad comfortabel lijkt. Geeft bij wakker worden
iets pijn aan.
B:
- Orale medicatie stop
- Start morfine 2,5mg 4x daags sc -> via vlindernaaldje
- Bij pijn ondanks morfine of bij benauwdheid zo nodig morfine 2,5mg extra, max
6x daags
- Indien verwardheid ontstaat en daarbij meer angst t.g.v. de opiaten lijkt inzet
van midazolam
passend.”
3.25 Op 1 november 2023 om 20.45 uur heeft een collega van de specialist ouderengeneeskunde
het
volgende genoteerd in het medisch dossier van patiënte: “[Naam]
01-11-2023
20:45:00
TC dienstdoende arts
TC: Mevr blijft koliekachtige pijn hebben in terminale fase (…) ondanks de giften
morfine. Vanuit
dochter de vraag of NSAID gegeven kan worden omdat dit goed scheen te werken in
het verleden bij
koliekpijnen. Mevr heeft een frons, blijft kreunen en lijkt nog niet comfortabel.
(…) C//
Koliekachtige pijnen ondanks starten van morfine 4dd 2.5mg Beleid i.o.m. drs [naam
arts] (SOG)
-Bij koliekachtige pijnen: buscopan 20mg s.c.=1ampul toedienen om 21:00
Mag z.n. in de nacht (na ongeveer 6uur) nog een gift buscopan 20mg s.c. bij aanhoudende
klachten
van koliekpijn.
T.a.v. aanhoudende pijnklachten mag morfine laagdrempelig worden verhoogd tot 6dd
5mg:”.
3.26 Op 2 november 2023 heeft een collega van de specialist ouderengeneeskunde
het volgende
genoteerd in het medisch dossier van patiënte:
“[Naam arts (SO)]
02-11-2023
11:45:48
Gebeld door [naam]:
1) koliekpijn neemt weer toe, buscopan hielp wel, om 6:00 de laatste gift gehad.
2) vraag of morfine op 6 dd mag ivm zo nodig extra is lastig met verschuiven deeltijden.
(…)
Plan:
1) buscopan mag tot 4 dd gegeven worden, [naam medicatieregistratiesysteem] aangepast.
2) morfine op 6 dd 2,5 mg voor goede onderhoudsdosering, daarnaast tot 6 dd 2,5
mg extra bij pijn
als buscopan niet voldoende helpt OF bij andere pijn dan de buikpijn. (…)”.
3.27 Op 3 november 2023 om 12.24 uur heeft de specialist ouderengeneeskunde in het
medisch dossier
van patiënte het volgende genoteerd:
“[Naam verweerster]
12
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
03-11-2023
12:24:04
10.00: Visite bij mw: Zoon is aanwezig. Mw. ligt ontspannen te slapen. Wordt niet
wakker van
onze aanwezigheid. (…)
11.45: TC met zorg:
- Tijdens zorgmoment was mw. zeer pijnlijk, schreeuwde het uit van de pijn. Mw.
bleef een tijdje
onrustig en oncomfortabel. Zo nodig morfine is toegediend (<30min terug).
- Zorg geeft aan dat mw. als zij wakker is nog helder is en aangeeft dat het leven
afgelopen mag
zijn. (…)
C: Discomfort in terminale fase dd pijn dd onrust in terminale fase o.a. bij overzichtsverlies
i.c.m. levensmoe zijn
B: (…)
- Effect morfine afwachten. Indien pijn goed is aangepakt en discomfort blijft dan
inzet midazolam��
overwegen.
12.15: TC met zorg:
- Dochter eist dat er meer gedaan wordt dan wat er nu geboden worden. Geeft aan
anders de voormalig
HA te bellen.
- Bij doorvragen heeft de extra morfine mw. geen ontspanning gebracht. Ligt met
gesloten ogen, maar
met een frons en niet ontspannen. Bij wakker worden gelijk en grimas in het gelaat
vanuit
onwelbevinden, niet evident pijn.
B:
- Nu pijn uitgesloten is als factor, lijkt inzet midazolam passend -> Midazolam
sc 2,5mg staat
reeds op zo nodig. Indien niet effectief na 20 minuten nogmaals dosis geven en daarna
contact arts
om de dosering in [naam medicatieregistratiesysteem] aan te passen.
- Indien blijkt dat na ongeveer 4 uur het discomfort terugkomt contact arts, dan
midazolam op vast
zetten.
13.15: TC met zorg:
- Eén dosis midazolam 2,5mg bleek niet voldoende. Na 2de gift ontstond er ontspanning.
B:
- Dosering zo nodig gift verhoogd naar 5mg per gift.
- Rond 16.30 evaluatie of er nog aanvullende adviezen nodig zijn voor weekend”.
3.28 Op 3 november 2023 om 12.24 uur heeft de specialist ouderengeneeskunde in
het medisch dossier
van patiënte het volgende genoteerd:
“[Naam verweerster]
03-11-2023
17:00:13
Evaluatie met zorg:
- Merkt dat nu zo'n 3 uur na de gift midazolam mw. weer wat minder ontspannen in
bed ligt.
- (…) Heeft toen aan dochter aangegeven geen pijn te ervaren. Dochter wenst graag
dat mw. niet meer
wakker hoeft te worden. Toegelicht dat het soms zoeken blijft naar de juiste doseringen
en dat we
onderscheidt tussen pijn en onrust/angst trachten te bereiken. Omdat midazolam (sedatie)
soms
minder effectief kan zijn als er daarnaast veel pijn is. In principe moet met de
zo nodig giften
iemand comfortabel gemaakt kunnen worden en kan er op een later moment met een arts
afgestemd
worden of de dosering van de vaste giften aangepast moeten worden.
13
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
C: Terminale fase (…)
B onderstaande ook telefonisch besproken met dochter:
- Midazolam 5mg (=1ml) op vast, 6x daags op dezelfde tijden als morfine-gift. (…)
- Zo nodig midazolam 5mg extra continueren. Heeft tevens morfine zo nodig tot 6x
daags. Let op:
Tussen zo nodig giften hoeft niet 4 uur te zitten. Bij onvoldoende effect na 30
minuten mag al
extra gegeven worden.
- Tevens buscopan zo nodig bij koliekpijn, minimaal 6 uur tussen giften.
- Morfine in huidige dosering continueren
- Bij discomfort ondanks bovenstaand beleid overleg met dienstdoend arts”.
3.29 Op 3 november 2023 om 21.20 uur is in het medisch dossier van patiënte het
volgende
genoteerd:
“[naam]
03-11-2023
21:20:41
Dienst.
Zorg belt omstreeks 20:30: geeft aan dat mw veel pijn heeft. Mw moet nog de 2.5mg
morfine gift
krijgen van 20:00u, vraag vanuit zorg of deze samen met een zo nodig gift morfine
mag.
B/
- Nu met de zorg afgesproken om een zo nodig gift samen te geven met de vaste gift
dus in totaal 2x
0.25ml = 2x 2.5mg = 5 mg subcutaan.
- Afgesproken met de zorg dat zij mw na deze gift in de gaten gaan houden en omstreeks
22:30 volgt
weer contact met dd arts ten aanzien van evaluatie pijn en comfort voor de nacht.
Addendum 22:30:
(…). Zorg geeft aan dat mw na de laatste gift comfortabel is en ligt te slapen.
Aan de zorg
gevraagd om de telefoon aan familie te geven die aanwezig is. Gesproken over de
telefoon met zoon
en dochter van mw. Besproken dat mw eerder op de avond niet comfortabel was en pijnlijk
vandaar dat
de gift morfine om 20:30 is verhoogd met een zo nodig gift erbij. Naar mijns inziens
is mw hierbij
nu comfortabel en stel ik voor de vaste morfine giften op te hogen naar 6x per dag
5mg = 0.5ml.
Zoon en dochter zijn hiermee akkoord. (…)”.
3.30 Op 4 november 2023 om 15.34 uur is in het medisch dossier van patiënte het volgende
genoteerd:
“[naam]
04-11-2023
15:34:42
Tel contact in de dienst.
S. Mw is niet comfortabel. Kreunt daarbij. Dat is het geval bij de zorgmomenten,
maar ook
tussendoor hoort dochter haar kreunen. Tussendoor is zo nodig extra morfine gegeven,
echter bleek
dit niet genoeg. (…).
A. Dyscomfort in terminale fase bij verwacht overlijden Plan: morfine ophogen
naar 6dd 7,5mg
Midazolam recepten blijven staan, incl zo nodig
Indien mw straks alsnog binnen 4 uur kreunt en zo nodig medicatie nodig heeft opnieuw
overleg om
morfine op te hogen naar 10mg”.
14
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
3.31 Op diezelfde dag is om 21.04 het volgende genoteerd:
“[naam arts]
04-11-2023
21:04:22
(…) Mevrouw kreeg om 15:30 haar dosering morfine 7,5 mg en de dosering midazolam
5mg. Voor de
volgende dosering om 19:30 bij verplaatsen van kussen schreeuwde mevrouw het weer
uit van de pijn
en stonden haar ogen wijd open. Zorg was hierbij aanwezig toen dit gebeurde. Bij
mijn binnenkomst
15 minuten later ligt mevrouw er wel weer comfortabel bij. Wat wel opvalt is dat
bij aanraken van
de buik (zeer hard aanvoelend)en benen mevrouw nog wel kreunt en iets oncomfortabel
wordt. (…)
C/ Ondanks morfine 7,5mg en midazolam 5mg nog wel dyscomfort bij pijn, maar ook
kortdurend wakker
worden bij pijn
B/ (…).”
3.32 Op ….. is patiënte overleden.
4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1 Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde met betrekking tot de behandeling
van
patiënte dat:
1) er onvoldoende pijnbestrijding heeft plaatsgevonden;
2) het beleid inconsistent was;
3) er een onduidelijk behandelplan was;
4) er onvoldoende voorlichting over het beleid betreffende palliatieve sedatie was
gegeven;
5) er een terughoudend beleid was ten aanzien van pijnbestrijding en palliatieve
sedatie;
6) de rapportage gebrekkig is.
4.2 De specialist ouderengeneeskunde heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die
van haar verwacht
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist
ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener
geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders
had kunnen
handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het
uitgangspunt dat
zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
15
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
Klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 - kort gezegd - onvoldoende (beleid met betrekking
tot)
pijnbestrijding
5.2 Deze klachtonderdelen zullen vanwege hun onderlinge samenhang tezamen besproken
worden.
De onderbouwing van deze klachtonderdelen door klaagster
5.3 Klaagster heeft ter onderbouwing van haar klachten onder meer het volgende
aangevoerd.
Tijdens de opname op de revalidatieafdeling in het ziekenhuis heeft een andere arts
dan de
specialist ouderengeneeskunde in een gesprek over palliatieve sedatie toegezegd
dat patiënte aan
het einde van haar leven niet hoefde te lijden, niet benauwd hoefde te zijn, geen
pijn hoefde te
hebben en niet onrustig of angstig zou hoeven te zijn. Deze toezegging is van grote
invloed geweest
op het besluit van patiënte over haar levenseinde. Desondanks heeft patiënte gedurende
haar laatste
maanden veelvuldig pijn gehad. Klaagster heeft een aantal specifieke momenten aangewezen
waarop
volgens haar onvoldoende pijnbestrijding heeft plaatsgevonden.
5.4 Op 27 oktober 2023 ervoer patiënte ernstige pijn. De specialist ouderengeneeskunde
wilde niet
langs komen en klaagster heeft een ambulance gebeld. De ambulanceverpleegkundige
gaf een injectie
fentanyl waarop de klachten kortdurend verdwenen. Door de specialist ouderengeneeskunde
is daar
niet op teruggekomen.
5.5 Op 28 oktober 2023 heeft een andere arts de medicatie, naast de morfine ‘zo
nodig’, opgehoogd
met tweemaal daags 10 mg oxycodon en 50 mg diclofenac, omdat patiënte al dagen pijn
had en
oncomfortabel was. Hierop leken de pijnklachten redelijk beheersbaar. Echter werd
op 31 oktober
2023 in de ochtend de orale medicatie gestaakt zonder dat dit vervangen werd door
een equivalent in
sterkte hoeveelheid morfine. Op 1 november 2023 had patiënte weer heftige pijn.
Het ligt volgens
klaagster voor de hand te veronderstellen dat de oxycodon uitgewerkt was en er onvoldoende
vervanging door morfine subcutaan heeft plaatsgevonden. Naar de mening van klaagster
betreft dit
een kunstfout.
5.6 Tijdens het mondelinge vooronderzoek en op de zitting van 24 januari 2025 heeft
(de
gemachtigde van) klaagster meer data genoemd en voorbeelden gegeven van momenten
waarop de
pijnbestrijding volgens haar onvoldoende is geweest. Omdat het college een zelfstandig
oordeel
heeft gevormd, worden die voorbeelden en de beoordeling daarvan niet afzonderlijk
uitgeschreven.
Het verweer van de specialist ouderengeneeskunde
5.7 De specialist ouderengeneeskunde heeft in haar verweerschrift de klachtonderdelen
1 tot en
met 6 gezamenlijk weersproken. Zij heeft aangevoerd dat zij het symptomatisch beleid,
dat bij
patiënte was ingezet, heeft voortgezet toen zij de regiebehandelaar werd. De gemaakte
afspraken
zijn vastgelegd in het zorgleefplan, dat periodiek werd geëvalueerd en bijgesteld.
In het
zorgleefplan staat onder meer dat aan patiënte warme melk werd
16
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
aangeboden als zij pijn had en de specialist ouderengeneeskunde laagdrempelig ingeschakeld
kon
worden als patiënte discomfort zou ervaren. In de paragraaf over pijn staat opgenomen
dat patiënte
antagel kreeg en bij onvoldoende pijnverlichting 6 maal daags oxycodon aangeboden
mocht worden. Als
dat niet hielp, moest contact worden opgenomen met de arts. De belangrijkste doelen
tijdens het
verblijf van patiënte waren het zo comfortabel mogelijk blijven en pijnbestrijding.
Dit waren
onderdelen van de aan patiënte verleende palliatieve zorg. De specialist ouderengeneeskunde
heeft
benadrukt dat er bij patiënte geen sprake is geweest van palliatieve sedatie. De
specialist
ouderengeneeskunde heeft aangevoerd dat het pijnbestrijdingsbeleid binnen haar instelling
is
gebaseerd op de pijnladder van de WHO. Dit betekent volgens de specialist ouderengeneeskunde
dat
stapsgewijs middelen worden gegeven met een steeds sterkere pijnstillende werking.
Ook de dosis van
de verschillende pijnstilling wordt stapsgewijs verhoogd. De reden hiervoor is onder
meer om de
bijwerkingen te kunnen monitoren en regelen.
5.8 De specialist ouderengeneeskunde heeft aangevoerd dat het comfortabel houden
en de
pijnbestrijding bij patiënte niet altijd eenvoudig was. Zij was gediagnosticeerd
met waarschijnlijk
ovariumcarcinoom met mogelijke metastasen en zij was bekend met galsteenkolieken
die een plotse
vlammende pijn konden geven. Zij kon de ene dag hevige pijnen hebben en de andere
dag geen pijn.
Ook was de oorzaak van de pijn niet altijd duidelijk. Ook kon patiënte door overzichtsverlies
angstig zijn waardoor zij gespannen was. Door de angst weg te nemen werd zij comfortabeler.
Volgens
de specialist ouderengeneeskunde moest derhalve steeds goed onderscheid gemaakt
worden tussen de
verschillende pijnen en discomfort die niet voortvloeide uit pijn.
5.9 De specialist ouderengeneeskunde is het niet met klaagster eens dat zij te terughoudend
is
geweest in het pijnbeleid. Bij een te hoge dosis oxycodon of morfine kan hyperalgesie
of
ademdepressie ontstaan. Ook kunnen sterke opiaten verstopping veroorzaken die, net
als galstenen,
koliekpijn kan geven. Ook zou klaagster zelf regelmatig juist gevraagd hebben of
de dosering van de
medicatie van patiënte lager kon of gestaakt kon worden omdat zij huiverig was voor
bijwerkingen en
graag wilde dat haar moeder helder was (onder meer op 30 en 31 oktober 2023 en op
1 november 2023).
Daarom heeft de specialist ouderengeneeskunde er welbewust voor gekozen de doseringen
van de
oxycodon in kleine stapjes te verhogen waarbij in alle gevallen een extra dosering
‘zo nodig’
gegeven kon worden. De ‘zo nodig-medicatie’ kon worden toegediend op het moment
dat het
zorgpersoneel constateerde dat de vaste medicatie onvoldoende verlichting en comfort
bracht. Het
zorgpersoneel had hierover ook duidelijk instructies gekregen en wist dat zij altijd
contact konden
opnemen met de dienstdoende arts.
5.10 De specialist ouderengeneeskunde is het niet eens met klaagster dat zij “een
kunstfout”
gemaakt zou hebben door op 31 oktober 2023 de orale medicatie te staken zonder dit
te vervangen
door een equivalent in sterkte morfine. Volgens de specialist ouderengeneeskunde
heeft klaagster
zelf op 31 oktober 2023 verzocht om de medicatie te staken omdat patiënte pijnvrij
was. De vaste
medicatie is toen gestaakt. Wel is afgesproken
17
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
dat zesmaal daags 5 mg oxycodon ‘zo nodig’ gegeven kon worden als patiënte toch weer
pijn zou
krijgen en, als dat niet zou lukken of bij acute pijn, zesmaal daags 5 mg morfine.
Het oordeel van het college
5.11 Bij de beoordeling van deze klachtonderdelen heeft het college de (herziene
tekst 2016 van
de) ‘Multidisciplinaire Richtlijn Pijn’ van de Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
en
sociaal geriaters (Verenso) (hierna: ‘de Richtlijn’), als uitgangspunt genomen.
In de Richtlijn is
vermeld dat de ‘WHO-pijnladder’ als uitgangspunt moet worden genomen bij de medicamenteuze
behandeling van pijn.
5.12 Het college stelt voorop dat patiënte waarschijnlijk leed aan eierstokkanker
met uitzaaiingen
en dat zij in de terminale fase verkeerde. Bij patiënte was sprake van een symptomatisch
beleid,
waarbij het zorgen voor comfort voorop stond. Bekend was ook dat patiënte bescheiden
was in haar
klachtpresentatie en uit het zorgdossier blijkt ook dat zij zich achteraf niet altijd
goed kon
herinneren dat zij pijn had gehad. Tot slot beschikte patiënte over een euthanasieverklaring.
5.13 Een effectief pijnbeleid begint met een goede analyse van de aard en oorzaken
van de pijn bij
de patiënt. In de paragrafen 3.2.2. en 3.3.1. van de Richtlijn, respectievelijk
‘Anamnese’ en
‘Meetinstrument voor de beoordeling van de intensiteit van de pijn’ is bepaald dat
de intensiteit
van de pijn systematisch overwogen, gemeten en bewaakt dient te worden. De anamnese
moet worden
aangevuld met het gebruik van een pijnmeetinstrument om de ernst van de pijn zo
goed mogelijk vast
te stellen en de respons op pijnmedicatie te kunnen beoordelen. Deze pijnmetingen
dienen daartoe
herhaald te worden en te worden vastgelegd in het zorgdossier. De specialist ouderengeneeskunde
heeft geen gebruik gemaakt van een dergelijk pijnmeetinstrument. Ook heeft zij de
zorg niet
geïnstrueerd om dat te doen. Weliswaar heeft zij blijkens het zorgdossier steeds
gevraagd naar de
pijnbeleving van patiënte en ook kennisgenomen van de waarnemingen van anderen,
maar naar het
oordeel van het college heeft zij onvoldoende gezorgd voor een zo objectief mogelijk
‘totaalbeeld’
waarop zij haar pijnbeleid heeft kunnen afstemmen.
5.14 Zoals hiervoor genoemd, was het beleid gericht op comfort. De specialist ouderengeneeskunde
heeft hierover op 18 september 2023 zelf met patiënte, klaagster en een zoon van
patiënte het
volgende besproken en vervolgens in het medisch dossier genoteerd: “Comfort staat
voorop.
Bijwerkingen van opiaten zijn obstipatie, maar ook verwardheid. In het kader van
symptomatisch
beleid/comfort bieden lijkt pijnstilling nu het meest wenselijk. Als er veel klachten
komen van
verwardheid moeten we dan kijken hoe op dat gebied comfort kunnen bieden.”. Uit
het zorgdossier
blijkt dat patiënte ondanks het afgesproken beleid regelmatig (hevige) pijn heeft
ervaren. Dat werd
door patiënte zelf geuit, opgemerkt door klaagster, de verzorging of door collega-artsen
van de
specialist ouderengeneeskunde, of was af te lezen aan non-verbale uitdrukkingen
of uitingen van
levensmoeheid. De specialist ouderengeneeskunde heeft op die uitingen van pijn
18
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
hoofdzakelijk gereageerd door het voorschrijven van ‘zo nodig-medicatie’, die pas
werd gegeven als
de pijn zich weer aandiende.
5.15 Op 18 oktober 2023 heeft de specialist ouderengeneeskunde in het medisch dossier
genoteerd
dat ze teruglas dat patiënte regelmatig pijnklachten had gehad. Vanaf 26 oktober
2023 is regelmatig
in het medisch dossier vermeld dat de pijnbestrijding onvoldoende was, de pijn niet
onder controle
was en de dosering van de pijnmedicatie onvoldoende was, waardoor nog een dosering
moest worden
gegeven voordat de medicatie effect sorteerde. Dit leidde echter niet tot een beslissing
van de
specialist ouderengeneeskunde om deze medicatie - op of na 27 oktober 2023, toen
ze weer bij
patiënte betrokken was - (gedeeltelijk) vast voor te schrijven. Ook medicatie die
zo nodig zes keer
per dag mocht worden gegeven, werd niet (gedeeltelijk) op vaste momenten gezet.
Naar het oordeel
van het college heeft de specialist ouderengeneeskunde hierdoor vanaf 27 oktober
2023 te lang
reactief, op basis op de symptomen van het betreffende moment, gehandeld. Het volgen
van de
WHO-pijnladder houdt in dat als een bepaalde dosering medicatie effectief is, die
dosering wordt
vastgezet. Het was daarom eerder aangewezen geweest om bij patiënte, met nagenoeg
dagelijks
(hevige) pijnklachten, rond de klok pijnstilling toe te (laten) dienen, met het
doel een effectieve
spiegel en stabiele therapie te bereiken. Gezien de levensfase waarin patiënte zich
bevond en
gezien de afspraak dat ervoor zou worden gezorgd dat zij zich comfortabel zou blijven
voelen,
hadden eventuele bijwerkingen en schadelijke gevolgen van de ingezette medicatie
van secundair
belang moeten zijn. Als deze zich voor hadden gedaan, had de specialist ouderengeneeskunde
kunnen
bekijken hoe deze hadden kunnen worden behandeld, zoals ze ook zelf aan patiënte
had medegedeeld.
5.16 Het voorgaande geldt in het bijzonder voor de toediening van de morfine op en
na 1 november
2023. Nadat op 31 oktober 2023 wegens slikproblemen was gestopt met toediening van
de orale
medicatie, heeft de specialist ouderengeneeskunde op
1 november 2023 om 15.31 uur de subcutane dosering morfine gesteld op viermaal daags
2,5 mg. Dit
omdat in de vierentwintig uur daarvóór geen medicatie was gegeven. Het college is
van oordeel dat
het feit dat één dag geen morfine was toegediend, niet maakt dat de specialist ouderengeneeskunde
weer op ‘0’ kon beginnen. De specialist ouderengeneeskunde had de klinische presentatie
in de
voorafgaande week bij haar beoordeling moeten betrekken en een hogere dosering dienen
aan te
houden, daarbij rekening houdend met de werkingsduur van morfine, te weten zesmaal
daags vast 5 mg.
5.17 Ook wat betreft de toediening van midazolam is het beleid van de specialist
ouderengeneeskunde te terughoudend geweest. Nadat op 3 november 2023 om 13.15 uur
bleek dat een
gift midazolam niet voldoende was en pas na een tweede dosering verlichting van
de pijn optrad,
heeft de specialist ouderengeneeskunde de ‘zo nodig-gift’ verhoogd naar 5 mg per
gift. Naar het
oordeel van het college had de specialist ouderengeneeskunde op dat moment reeds
moeten besluiten
om de midazolam op vaste momenten voor te schrijven. De specialist ouderengeneeskunde
heeft daar
echter pas in de avond van die dag voor gekozen.
19
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
5.18 Naar het college blijkt uit de overwegingen 5.13 tot en met 5.17 dat de specialist
ouderengeneeskunde geen duidelijk behandelplan had, waarin het voorkomen en minimaliseren
van pijn
voorop stond. Zoals reeds overwogen, verkeerde patiënte in de terminale fase en
diende het brengen
van comfort en niet de angst voor bijwerkingen voorop te staan. Dit is in het pijnbeleid
en
behandelplan onvoldoende tot uitdrukking gekomen. Het pijnbeleid was daarnaast niet
altijd
consistent en onvoldoende duidelijk. Van de specialist ouderengeneeskunde had als
regiebehandelaar
meer regie over het pijnbeleid mogen worden verwacht. Die regie heeft zij onvoldoende
genomen.
Hierdoor was het voor de specialist ouderengeneeskunde, de andere artsen en de zorg
steeds zoeken
naar de juiste dosering op het juiste moment, met tussendoor pijnklachten bij patiënte
als gevolg.
5.19 Gezien het voorgaande verklaart het college de klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond.
Klachtonderdeel 4: onvoldoende voorlichting over palliatieve sedatie
5.20 Wat dit onderdeel van de klacht betreft, heeft klaagster verwezen naar de
vastlegging in het
zorgdossier van een gesprek met de arts op de revalidatieafdeling van het ziekenhuis
waar patiënte
toen verbleef. Daarin staat: “gesproken over palliatieve zorg, aan het einde van
het leven kan met
medicijnen worden gezorgd dat mw comfortabel is. Ze hoeft niet te lijden, niet benauwd
te zijn,
geen pijn te hebben, niet onrustig of angstig te zijn”.
5.21 Het college stelt voorop dat een arts alleen tuchtrechtelijk kan worden aangesproken
op zijn
of haar eigen handelen. Nu deze toezegging niet is gedaan door de specialist ouderengeneeskunde,
is
dit klachtonderdeel om die reden ongegrond.
Klachtonderdeel 6: gebrekkige rapportage
5.22 Uit de toelichting op dit klachtonderdeel blijkt dat dit ziet op de vermelding
in de
rapportage op 31 oktober 2023 van een collega van de specialist ouderengeneeskunde,
waarin staat:
“Dochter heeft bij de zorg aangegeven dat mevrouw eerder door Midazolam heen brak”,
terwijl
patiënte tot dat moment niet eerder midazolam toegediend had gekregen en op het
niet-vermelden in
het dossier door de specialist ouderengeneeskunde van haar telefonisch contact met
de
ambulanceverpleegkundige op 27 oktober 2023.
5.23 Wat betreft het eerste verwijt merkt het college op dat deze notitie in het
zorgdossier niet
van de specialist ouderengeneeskunde is en om die reden niet kan leiden tot gegrondverklaring.
Wat
betreft het tweede verwijt stelt het college vast dat over het gesprek met de
ambulanceverpleegkundige op verzoek van de specialist ouderengeneeskunde door de
dienstdoende arts
van dat moment uitgebreid is gerapporteerd in het zorgdossier. Uit zijn aantekeningen
van 19.00 uur
blijkt dat hij telefonisch contact heeft gehad met de specialist ouderengeneeskunde
en dat zij hem
heeft ingelicht en gevraagd heeft dit te rapporteren in het zorgdossier. Deze gang
van zaken acht
het college niet verwijtbaar. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.
20
H2024/6929
Beslissing van 19 maart 2025
21
Slotsom
5.24 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond
zijn
en de klacht voor het overige ongegrond is.
Maatregel
5.25 Omdat de klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond zijn bevonden, moet het college
beoordelen of
een maatregel op zijn plaats is en zo ja, welke maatregel. Het college neemt bij
het al dan niet
opleggen van de maatregel de ernst van de verwijtbaarheid mee in haar overweging.
Het weegt tevens
mee dat uit het dossier blijkt dat de specialist ouderengeneeskunde veel aandacht
heeft besteed aan
patiënte en ook bij haar betrokken was. Desondanks heeft het handelen van de specialist
ouderengeneeskunde niet de tuchtrechtelijke toets doorstaan. Omdat het handelen
echter niet is aan
te merken als laakbaar handelen, meent het college te kunnen volstaan met het opleggen
van een
waarschuwing.
Publicatie
5.26 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen
belang is erin
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie
zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare
gegevens.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen 1, 2, 3 en 5 gegrond;
- legt de specialist ouderengeneeskunde de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, ter publicatie
zal worden
aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.
Deze beslissing is gegeven door A.P.A. Bisscheroux, voorzitter, I.M.E.A. van Eldonk,
lid-jurist,
J.W.M. van Ameijde, S.B. Bokdam-Jansen en P.G.M. Boom-Poels, leden- beroepsgenoten,
bijgestaan door
M. van der Hart, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 19 maart 2025.