ECLI:NL:TGZRSHE:2025:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7593

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:139
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7593
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegronde klacht tegen verpleegkundig specialist. De klacht van patiënt betreft onder meer het stellen van een onjuiste diagnose en het voorschrijven van verkeerde medicatie. Geen reden om de reeds gestelde diagnose aan te passen. Toegediende medicatie was passend bij het ziektebeeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH
Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
verpleegkundig specialist,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in Amsterdam.

1.Waar gaat de zaak over?
1.1 In de periode van 6 maart 2024 tot 29 juli 2024 was klager gedwongen opgenomen bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). In deze periode werd hij door meerdere zorgverleners behandeld. Klager verwijt de verpleegkundig specialist onder meer het stellen van een onjuiste diagnose, het voorschrijven van verkeerde medicatie en het niet reageren op informatie.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager in enkele klachtonderdelen kennelijk niet-ontvankelijk is en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
-het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
-een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
-de brief van 14 november 2024 van de secretaris aan klager;
-de e-mail van klager, ontvangen op 12 december 2024;
-het overzicht lopende klachten, ontvangen van klager op 30 december 2024;
-Het verweerschrift, ontvangen op 5 maart 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Met een crisismaatregel (CM) als juridisch kader werd klager op 6 maart 2024 opgenomen op de High Intensive Care (HIC) afdeling van de instelling. Klager werd opgenomen met de reeds gestelde diagnoses van een psychotische stoornis en middelenmisbruik. Op 24 mei 2024 werd klager van de HIC overgeplaatst naar de Forensische High Intensive Care (FHIC). Verweerster was ten tijde van de opname op deze afdeling als verpleegkundig specialist bij de behandeling van klager betrokken. Een psychiater was de regiebehandelaar.

3.2 Op 28 juni 2024 kreeg klager dwangmedicatie toegediend. In het medisch dossier noteerde de verpleegkundig specialist om 11.45 uur (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “Patiënt verplichte zorg aangezegd: toedienen van depot antipsychotica. Op dit moment is er gekozen voor olanzapine depot 210mg 1x per 2 weken.”

3.3 De opname van klager duurde tot 29 juli 2024.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klager verwijt de verpleegkundig specialist:
a) onjuiste diagnose;
b) verkeerde medicatie en het niet verstrekken van pijnbestrijdende medicatie;
c)het niet reageren op de informatie van klager;
d)door verkeerde medicatie veel (kans op) bijwerkingen;
e)onjuiste procedure en regels, slecht onderhoud van gebouwen en beveiligingsinstallatie, het niet reageren op dringende hulpvragen en een slecht rapportagesysteem.

4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de verpleegkundig specialist het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid

5.1 De verpleegkundig specialist heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat de klachten te algemeen zijn geformuleerd. Het is niet aan haar om te gokken op welke situaties klager doelt. De verpleegkundig specialist is ook niet altijd bij de behandeling van klager betrokken geweest. Daarnaast ziet het tuchtrecht niet op de problemen waar klager over klaagt.

5.2 Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen c) en e). Het college komt tot dit oordeel op grond van het navolgende.

Uitleg

5.3 Klager heeft deze klachtonderdelen op geen enkele wijze gespecificeerd noch toegelicht, ook niet nadat de secretaris hem bij brief van 14 november 2024 om uitleg had gevraagd. Hierdoor is nog steeds niet duidelijk wat klager verweerster precies verwijt. Vooralsnog lijkt klager te klagen over onderwerpen waarvoor verweerster niet verantwoordelijk is, noch een persoonlijk verwijt te maken valt. Daarom is het college van oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk in deze klachtonderdelen is. Dat betekent dat deze klachtonderdelen niet inhoudelijk kunnen worden beoordeeld.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.4 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5 Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) onjuiste diagnose
5.6 Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat een onjuiste diagnose is gesteld.

5.7 De verpleegkundig specialist voert aan dat klager niet specifiek heeft aangegeven op welke diagnose de klacht ziet noch op welke datum deze onjuiste diagnose zou zijn gesteld. Daarbij komt dat de verpleegkundig specialist geen diagnose heeft gesteld. Toen klager op de FHIC werd opgenomen, was sprake van een reeds gestelde diagnose. De verpleegkundig specialist heeft deze diagnose onderkend en gedurende de behandeling geen aanleiding gezien om een aangepaste diagnose te stellen.

5.8 Ten tijde van de opname van klager op de FHIC was de verpleegkundig specialist bij de behandeling van klager betrokken. Voor het college staat vast dat er voorafgaand aan de gedwongen opname van 6 maart 2024 al diagnoses gesteld waren en dat de verpleegkundig specialist gedurende de behandeling geen diagnose heeft gesteld. Dat betekent dat de verpleegkundig specialist alleen al daarom niet kan worden verweten dat zij een onjuiste diagnose zou hebben gesteld. Voor zover klager bedoelt te klagen dat de diagnose gedurende de behandeling had moeten worden aangepast, overweegt het college als volgt. Uitgangspunt is dat een zorgverlener mag afgaan op hetgeen een collega in een eerder stadium als diagnose heeft gesteld, tenzij er aanwijzingen zijn, dan wel in de loop van de behandeling aanwijzingen ontstaan, waardoor de eerder gestelde diagnose in heroverweging moet worden genomen. Gelet op het beeld van klager zoals dat uit de stukken naar voren komt, is het college van oordeel dat gedurende de
behandeling op de FHIC er voor de verpleegkundig specialist geen reden was om de eerder gestelde diagnose(s) aan te passen, bij te stellen of te verwerpen. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b) en d) verkeerde medicatie, geen pijnbestrijdende medicatie en bijwerkingen
5.9 Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling omdat ze medicatie betreffen. Klager stelt dat de verpleegkundig specialist verkeerde medicatie heeft voorgeschreven Daardoor was er kans op (veel) bijwerkingen. Daarnaast stelt klager dat hij tijdens zijn verblijf op de HIC in 2024 geen pijnmedicatie heeft ontvangen.

5.10 De verpleegkundig specialist voert aan dat het voorschrijven van medicatie een voorbehouden handeling is waarvoor een psychiater en een verpleegkundig specialist bevoegd zijn. De verpleegkundig specialist heeft echter geen medicatie voorgeschreven; die verantwoordelijkheid ligt bij de regiebehandelaar. De aan klager verstrekte medicatie is voorgeschreven door de psychiater en betreft dwangmedicatie. Op de verstrekte medicatie zijn bij klager geen bijwerkingen geconstateerd. De verpleegkundig specialist stelt daarnaast dat zij niet bij de zorgverlening aan klager op de HIC betrokken was. Zij was immers pas op de FHIC vanaf 14 mei 2024 bij de behandeling van klager betrokken.

5.11 Klager stelt dat verkeerde medicatie is toegediend, maar heeft nagelaten zijn stelling te onderbouwen. Het college stelt vast dat de aan klager toegediende medicatie passend was bij de gestelde diagnose. Van verkeerde medicatie kan dan ook geen sprake zijn. Bij klager zijn bovendien geen bijwerkingen op de verstrekte medicatie geconstateerd. Klager heeft pijnklachten aan de orde gesteld tijdens zijn verblijf op de HIC. Aangezien de verpleegkundig specialist niet bij de zorgverlening aan klager op de HIC betrokken was, kan haar geen verwijt worden gemaakt van het niet verstrekken van de pijnmedicatie. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen c) en e) en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen c) en e);
-verklaart de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, A. Petiet en M. IJzerman, leden beroepsgenoten, bijgestaan door
C.W.M. Hillenaar, secretaris.