ECLI:NL:TGZRSHE:2025:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7588

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:138
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7588
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegronde klacht tegen verpleegkundig specialist. De klacht van patiënt betreft onder meer het stellen van een onjuiste diagnose, het voorschrijven van verkeerde medicatie en het opstellen van foutieve rapportages. Geen reden om de reeds gestelde diagnose aan te passen. Toegediende medicatie was passend bij het ziektebeeld. Rapportage voldoet aan de richtlijnen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
verpleegkundig specialist,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist, gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in
Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 In de periode van 6 maart 2024 tot 29 juli 2024 was klager gedwongen opgenomen bij een
instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). In deze periode werd hij door
meerdere zorgverleners behandeld. Klager verwijt de verpleegkundig specialist onder meer het
stellen van een onjuiste diagnose, het voorschrijven van verkeerde medicatie, het uit het niets
toedienen van dwangmedicatie, het schrijven van onjuiste rapportages en de aanwezigheid van een
stagiaire bij een bespreking.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager in enkele klachtonderdelen kennelijk
niet-ontvankelijk is en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’
betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de
klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing
is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
- een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
- de brief van 14 november 2024 van de secretaris aan klager;
- de e-mail van klager, ontvangen op 12 december 2024;
- het overzicht lopende klachten, ontvangen van klager op 30 december 2024;
- het verweerschrift, ontvangen op 5 maart 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Met een crisismaatregel (CM)
als juridisch kader werd klager op 6 maart 2024 opgenomen op de afdeling High Intensive Care (HIC)
van de instelling. Klager werd opgenomen met de reeds gestelde diagnoses van een psychotische
stoornis en middelenmisbruik. Ten tijde van zijn opname op deze afdeling, was de verpleegkundig
specialist bij de behandeling van klager betrokken. Zij was in die periode ook de regiebehandelaar.

3.2 Op 8 maart 2024 verleende de rechtbank een machtiging tot voortzetting van de
crisismaatregel. In het kader van de procedure om te komen tot verplichte zorg voor klager, werd
psychiatrisch onderzoek door een onafhankelijk psychiater verricht. Deze psychiater nam in de
medische verklaring van 21 maart 2024 als diagnose op (alle citaten voor zover van belang en
ongecorrigeerd weergegeven): “Psychotische decompensatie met grootheidswanen bij gekende
schizo-affectieve stoornis en lachgas verslaving in de periode dat betrokkene zijn medicatie heeft
gestaakt.”

3.3 Op 13, 15 en 18 maart 2024 is er gesproken over pijn waarbij een arts wordt betrokken. Op 6,
7 en 26 maart, 15 en 17 april en 15 mei 2024 is dwangmedicatie voorgeschreven.

3.4 Op 11 april 2024 vond de zitting bij de rechtbank over de zorgmachtiging plaats. Aansluitend
daarop verleende de rechtbank op 15 april 2024 een zorgmachtiging tot het verlenen van verplichte
zorg voor de duur van zes maanden.

3.5 Op 24 mei 2024 werd klager van de HIC overgeplaatst naar de afdeling Forensische High
Intensive Care (FHIC). Vanaf dat moment was verweerster niet meer bij de zorgverlening aan klager
betrokken. De opname van klager bij de instelling eindigde op 29 juli 2024.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klager verwijt de verpleegkundig specialist:
a) onjuiste diagnose;
b) het voorschrijven van verkeerde medicatie;
c) onprofessioneel behandelaar;
d) geestelijke en lichamelijke mishandeling
e) vrijheidsberoving
f) schrijven van foutieve en onvolledige rapportages
g) uit het niets dwangmedicatie laten toedienen
h) stagiaire naar voren schuiven bij bespreking van zorgmachtiging

i) geen zorg en pijnstilling toestaan, ondanks pijn aan arm
j) onjuiste procedure en regels, slecht onderhoud van gebouwen en beveiligingsinstallatie, het
niet reageren op dringende hulpvragen en een slecht rapportagesysteem.

4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren
en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel
inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de verpleegkundig specialist het college verzocht de klacht
ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1 De verpleegkundig specialist heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de
klacht, omdat de klachten te algemeen zijn geformuleerd. Het is niet aan haar om te gokken op welke
situaties klager doelt. De verpleegkundig specialist is ook niet altijd bij de behandeling van
klager betrokken geweest. Daarnaast ziet het tuchtrecht niet op de problemen waar klager over
klaagt.

5.2 Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de
klachtonderdelen c), d), e) en j). Het college komt tot dit oordeel op grond van het navolgende.

Uitleg
5.3 Klager heeft deze klachtonderdelen op geen enkele wijze gespecificeerd noch toegelicht, ook
niet nadat de secretaris hem bij brief van 14 november 2024 om uitleg had gevraagd. Hierdoor is nog
steeds niet duidelijk wat klager verweerster precies verwijt. Vooralsnog lijkt klager te klagen
over onderwerpen waarvoor verweerster niet verantwoordelijk is, noch een persoonlijk verwijt te
maken valt. Daarom is het college van oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk in deze
klachtonderdelen is. Dat betekent dat deze klachtonderdelen niet inhoudelijk kunnen worden
beoordeeld.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.4 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5 Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld.

Klachtonderdeel a) onjuiste diagnose
5.6 Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat een onjuiste diagnose is gesteld.

5.7 De verpleegkundig specialist voert aan dat klager niet specifiek heeft aangegeven op welke
diagnose de klacht ziet noch op welke datum deze onjuiste diagnose zou zijn gesteld. Daarbij komt
dat de verpleegkundig specialist geen diagnose heeft gesteld. Toen klager op de HIC werd opgenomen,
was er al een diagnose gesteld. Vervolgens heeft een onafhankelijk psychiater op
21 maart 2024 opnieuw een diagnose gesteld. De verpleegkundig specialist heeft deze diagnoses
onderkend en gedurende de behandeling geen aanleiding gezien om de gestelde diagnoses aan te
passen.

5.8 Ten tijde van de opname van klager op de HIC was de verpleegkundig specialist bij de
behandeling van klager betrokken. Vast staat dat er voorafgaand aan de gedwongen opname van 6 maart
2024 al een diagnose bestond en dat op 21 maart 2024 door een onafhankelijk psychiater opnieuw een
diagnose was gesteld. Eveneens staat vast dat de verpleegkundig specialist gedurende de behandeling
geen diagnose heeft gesteld. Dat betekent dat de verpleegkundig specialist reeds daarom niet kan
worden verweten dat zij een onjuiste diagnose zou hebben gesteld. Voor zover klager bedoelt te
klagen dat de diagnose gedurende de behandeling had moeten worden aangepast, overweegt het college
als volgt. Uitgangspunt is dat een zorgverlener mag afgaan op hetgeen een collega-zorgverlener in
een eerder stadium als diagnose heeft gesteld,
tenzij er aanwijzingen zijn, dan wel in de loop van de behandeling aanwijzingen ontstaan, waardoor
de reeds gestelde diagnose in heroverweging moet worden genomen. Gelet op het beeld van klager
zoals dat uit de stukken naar voren komt, is het college van oordeel dat er gedurende de
behandeling op de HIC voor de verpleegkundig specialist geen reden was om de gestelde diagnoses aan
te passen, bij te stellen of te verwerpen.
Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b), g) en i)
5.9 Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling omdat ze alle drie de
medicatie betreffen. Klager stelt dat de verpleegkundig specialist verkeerde medicatie heeft
voorgeschreven (b), dat ze uit het niets dwangmedicatie heeft laten toedienen (g). Ook geeft klager
aan dat hij pijn aan zijn arm heeft gehad maar geen zorg en pijnstillende medicatie kreeg (i).

5.10 De verpleegkundig specialist voert aan dat het voorschrijven van medicatie een voorbehouden
handeling is waarvoor een psychiater en een verpleegkundig specialist bevoegd zijn. De
voorgeschreven medicatie was volgens haar passend bij de bevindingen en de diagnose. De toegediende
dwangmedicatie is niet uit het niets voorgeschreven. De dwangmedicatie is op basis van een
beschikking van de burgemeester in verband met een CM genomen. Het is onjuist dat verweerster niet
zou hebben gereageerd op het verzoek van klager om pijnstilling. Als klager over pijn klaagde,
heeft verweerster hem gezegd dat hij daarvoor een huisarts moest consulteren, hetgeen de standaard
is.

5.11 Uit de stukken komt naar voren dat in maart/april/mei 2024 sprake was van een psychotische
episode van klager. Naar het oordeel van het college is de door verweerster voorgeschreven
medicatie passend bij deze psychotische episode en de daarmee gepaard gaande agitatie, zoals in het
dossier goed gedocumenteerd is. Als verpleegkundig specialist was verweerster ook bevoegd deze
medicatie voor te schrijven. De medicatie was, evenals de dwangmedicatie, conform de richtlijnen
voorgeschreven. Wat de pijnstillende medicatie betreft, oordeelt het college dat niet kan worden
vastgesteld dat verweerster niets heeft gedaan met de verzoeken van klager om pijnmedicatie. Dat de
verpleegkundig specialist klager in die gevallen naar de huisarts verwees voor verdere behandeling,
is een gebruikelijke en in dit geval ook navolgbare werkwijze. De verpleegkundig specialist hoefde
op dat moment zelf geen pijnstillende medicatie voor te schrijven.
De klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel f) foutieve en onvolledige rapportages
5.12 Klager stelt dat verweerster foutieve en onvolledige rapportages heeft opgesteld.

5.13 De verpleegkundig specialist heeft verzocht om klager niet-ontvankelijk te verklaren omdat de
klacht te algemeen geformuleerd is.

5.14 Het college is van oordeel dat klager niet-ontvankelijk moet worden verklaard in zijn klacht
waar het gaat over rapportages in algemene zin. Klager heeft ondanks verzoeken daartoe, dit
klachtonderdeel niet nader gespecificeerd. Voor zover klager heeft bedoeld te klagen over hetgeen
door de verpleegkundig specialist in de stukken is genoteerd, stelt het college vast dat de
rapportage van verweerster in het medisch dossier goed te volgen is en aan de richtlijnen voldoet.
Zij heeft haar overwegingen genuanceerd in het medisch dossier genoteerd. Klager is daarom deels
niet-ontvankelijk in dit klachtonderdeel en voor het overige is dit klachtonderdeel kennelijk
ongegrond.

Klachtonderdeel h) stagiaire bij bespreking
5.15 Klager stelt dat de verpleegkundig specialist een stagiaire naar voren heeft geschoven bij de
bespreking over de zorgmachtiging.

5.16 De verpleegkundig specialist voert aan dat zij een verpleegkundige in opleiding tot
specialist (VIOS) begeleidde. Onder supervisie van de verpleegkundig specialist heeft de VIOS de
zitting over de zorgmachtiging gedaan.

5.17 Het college stelt vast dat een verpleegkundig specialist in opleiding onder
verantwoordelijkheid van de verpleegkundig specialist de zitting van 11 april 2024 over de
zorgmachtiging heeft gedaan. Deze VIOS was al als verpleegkundige werkzaam. In het kader van de
opleiding tot verpleegkundig specialist is noodzakelijk en gebruikelijk om dergelijke taken, in dit
geval de zitting, onder supervisie van een verpleegkundig specialist te doen. Omdat dit conform de
richtlijnen is gebeurd, kan de verpleegkundig specialist geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de
klachtonderdelen c), d), e) en j), dat hij deels niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel f) en dat
de klachtonderdelen kennelijk a), b), f) g), h) en i) kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen c), d), e) en j) en deels
kennelijk niet-ontvankelijk in klachtonderdeel f);
- verklaart de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk,
voorzitter, A. Petiet en M. IJzerman, leden beroepsgenoten, bijgestaan door
C.W.M. Hillenaar, secretaris.