ECLI:NL:TGZRSHE:2025:125 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7804

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:125
Datum uitspraak:	12-11-2025
Datum publicatie:	12-11-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7804
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen psychotherapeut. Klager en volwassen zoon kwamen in behandeling vanwege verstoorde relatie. Klager heeft gesprekken als onveilig en hertraumatiserend ervaren. Daarbij miste klager een intakegesprek, behandelplan, dossier en kwaliteitsstatuut. Intake plaatsgevonden. College heeft niet kunnen vaststellen door welke factoren klager zich onveilig heeft gevoeld en kwaliteitsstatuut was tijdelijk niet in te zien, maar wel aanwezig. Tekortgeschoten in voorleggen/opstellen van een behandelplan en in de dossiervoering. Waarschuwing. Klacht voor het overige ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 12 november 2025 op de klacht van:
[A],
wonende in [B], klager,

tegen

[C],
psychotherapeut,
(destijds) werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de psychotherapeut, gemachtigde: mr. L.F.W. van Zuijlen, werkzaam in
Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager en zijn (volwassen) zoon (hierna: de zoon) zijn bij de psychotherapeut in
systeembehandeling gegaan vanwege hun verstoorde relatie. Klager is niet tevreden over die
behandeling. De psychotherapeut gaf volgens hem te veel ruimte aan de zoon en was niet neutraal,
waardoor hij de gesprekken als onveilig en hertraumatiserend heeft ervaren. Daarbij miste hij een
intakegesprek, behandelplan, dossier en kwaliteitsstatuut.

1.2 De psychotherapeut meent dat – gelet op de omstandigheden van deze zaak, het
systeemtherapeutisch kader en de inhoud van de systeemtherapeutische gesprekken – haar geen
tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de psychotherapeut tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld en legt haar de maatregel van waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 12 november 2024;
- het verweerschrift, ontvangen op 10 februari 2025;
- de brief van 25 maart 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;
- de brief van 4 april 2025 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerster.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van
het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 september 2025. Partijen zijn verschenen.
De psychotherapeut werd bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling
toegelicht. De gemachtigde van de psychotherapeut heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het
college en klager overhandigd.

3. De feiten
3.1 De psychotherapeut heeft een praktijk voor psychotherapie, waarin zij psychotherapie en in het
bijzonder systeemtherapie aanbiedt.

3.2 Begin 2024 kwamen klager en de zoon voor systeemgesprekken bij de psychotherapeut in
behandeling. Tussen klager en de zoon was sprake van een verstoring in de familieverhouding.

3.3 Op 11 april 2024 vond het eerste gesprek plaats. Vervolggesprekken vonden plaats op 25 april,
8 mei en 22 mei 2024. Het vijfde en tevens laatste gesprek vond plaats op
22 augustus 2024.

3.4 Aan het begin van het gesprek op 22 augustus 2024 gaf klager aan dat hij en de zoon hadden
besloten dat dit de laatste behandelsessie zou zijn. Tijdens deze sessie is het tussen klager en de
zoon geëscaleerd, waarbij klager boos voortijdig is weggelopen.

3.5 Daags erna, op 23 augustus 2024, heeft de psychotherapeut klager per e-mail als volgt bericht
(alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
‘nadat je gisteren weggelopen ben, was er geen gelegenheid om de behandeling af te ronden. Mijn
vraag is of je dat alsnog zou willen. Ik zou het op prijs stellen om zo het behandeltraject af te
sluiten’.

3.6 Hierop volgde een e-mailcorrespondentie tussen klager en de psychotherapeut, voor zover van
belang hierna weergegeven:

Bericht van klager diezelfde avond:
‘(…) Verwacht je dat ik opnieuw met jou en [de zoon] in gesprek ga? Dit bevestigt voor mij dat je
niet begrijpt wat er in de achterliggende gesprekken is gebeurd.
Ik heb de gesprekken waarin je alle ruimte gaf aan [de zoon] om uit te ageren als her-
traumatiserend ervaren (…)’

Bericht van de psychotherapeut op 24 augustus 2024:
‘mijn vraag om het alsnog te willen om de behandeling af te ronden, nadat je weg gelopen bent, had
betrekking op jou. Niet op een gezamenlijk gesprek met [de zoon]. Sorry dat ik daarin niet helder
en duidelijk was (…)’.

Bericht van klager diezelfde dag:
‘(…) Jouw antwoord is een bevestiging dat een laatste gesprek niets gaat oplossen. Ik wil van deze
mogelijkheid dan ook geen gebruik maken.’
Daarbij heeft klager de psychotherapeut het verzoek gedaan hem per post een papieren afschrift van
zijn patiëntendossier en een exemplaar van het Kwaliteitsstatuut te doen toekomen. Dit laatste met
de toevoeging ‘want de link op jouw website die toegang zou moeten geven tot jouw kwaliteitsstatuut
werkt niet’.

Bericht van de psychotherapeut 29 augustus 2024:
‘Inderdaad was mijn kwaliteitsstatuut onbereikbaar door een hack. Mijn systeembeheerder is er
inmiddels in geslaagd deze hack ter herstellen en daarmee is het kwaliteitsstatuut nu weer normaal
in te zien.
(…)
We hebben vijf gesprekken gehad, waar ik, zoals boven genoemd, korte werk aantekeningen van heb
gemaakt.
Deze aantekeningen stuur ik in het kader van de privacy niet op.
Je mag deze hier bij mij op kantoor inzien en ook een kopie meenemen na ondertekening van een
ontvangstbevestiging (…)’

3.7 Klager heeft hierop niet meer gereageerd.

4. De klacht en de reactie van de psychotherapeut
4.1 Klager verwijt de psychotherapeut dat zij:
1. heeft nagelaten een intakegesprek te voeren met klager en de zoon;
2. heeft nagelaten een aanpak, dan wel behandelplan te bespreken met klager en de zoon;
3. met de enkel door haar gehanteerde EFT-methodiek ervoor heeft gezorgd dat klager zich onveilig
heeft gevoeld;
4. niet neutraal of multi-partijdig was;
5. geen dossier heeft aangelegd en dus geen inzage in en afschrift van het dossier aan klager heeft
verstrekt;
6. de indruk heeft gewekt dat er sprake was van psychotherapie;
7. niet in het bezit was van een geldig kwaliteitsstatuut.

4.2 Tijdens de mondelinge behandeling heeft klager klachtonderdeel 6 ingetrokken. Verweerster
heeft niet te kennen gegeven voortzetting van de behandeling van het klachtonderdeel te verlangen
en het college heeft ook geen redenen van algemeen belang gezien in dit kader, zodat de behandeling
van dit klachtonderdeel is gestaakt (artikel 65d Wet BIG). Dit betekent dat niet zal worden
geoordeeld over dit klachtonderdeel.

4.3 De psychotherapeut heeft op de afzonderlijke klachtonderdelen verweer gevoerd.

4.4 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de psychotherapeut de zorg heeft verleend die van haar mocht worden verwacht.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychotherapeut. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.

Vanwege de onderlinge samenhang zal het college de klachtonderdelen 2 en 5 en de klachtonderdelen 3
en 4 gezamenlijk bespreken.

Klachtonderdeel 1) de psychotherapeut heeft nagelaten een intakegesprek te voeren met klager en
zoon.
5.2 Volgens klager vond er geen intake plaats en is er zelfs niet gevraagd naar zijn NAW (naam,
adres, woonplaats)-gegevens. Er werd geen enkele aandacht besteed aan ieders persoonlijke
knelpunten, ondanks dat hij er melding van deed ook elders in therapie te zijn. Vanaf het eerste
moment begon de psychotherapeut met therapie.

5.3 Voor de inrichting van een intakegesprek bestaan geen strikte richtlijnen. Onweersproken is
echter dat, conform aard en doelstelling van de intake, de psychotherapeut in het gesprek op 11
april 2024 de hulpvraag, reden van aanmelding, wensen en behandeldoelen heeft verkend. Dat daarbij
weinig tot geen aandacht was voor de persoonlijke knelpunten van de vader en zoon, komt, zo betoogt
de psychotherapeut, omdat bij een systeemintake de focus niet ligt op persoonlijke problematiek,
maar op interacties en dynamieken binnen het betrokken systeem, hier: de vader-zoon relatie. Dat
klager in het intakegesprek bepaalde aspecten heeft gemist, betekent derhalve niet dat dit niet is
gevoerd. Dit geldt ook voor het niet opvragen van de NAW-gegevens. Volgens de psychotherapeut had
zij voldoende informatie over klager en de zoon verworven tijdens (en voor) het intakegesprek.
Klachtonderdeel 1) is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 2) de psychotherapeut heeft nagelaten een aanpak dan wel behandelplan te bespreken
met klager en zoon en
klachtonderdeel 5) de psychotherapeut heeft geen dossier aangelegd en dus geen inzage in en
afschrift van het dossier aan klager verstrekt.
5.4 Volgens klager heeft de psychotherapeut nooit een aanpak/behandelplan besproken en heeft zij
geen dossier aangelegd, waardoor hij een afschrift hiervan ook niet heeft gekregen nadat hij daar
om had gevraagd.

5.5 De psychotherapeut weerspreekt weliswaar dat zij het behandelplan dan wel het plan van aanpak
bij aanvang niet met de vader en de zoon heeft besproken – ‘het behandelplan bestond immers uit het
voeren van gezamenlijke gesprekken, gericht op relatieherstel tussen klager en zoon, waar zij ook mee hadden ingestemd’, maar geeft aan zich te realiseren dat het alleen mondeling bespreken van het behandelplan niet afdoende is. Naar eigen zeggen, legt zij nu bij iedere systeembehandeling een schriftelijk behandelplan ter goedkeuring aan partijen voor.
Wat haar dossier betreft, erkent de psychotherapeut dat dit summier en wellicht ondermaats is. Zij
verkeerde in de veronderstelling dat het voldoende was om (werk)aantekeningen te maken van de
systeemgesprekken en deze later op te slaan in een digitaal en beveiligde omgeving van het dossier.
In haar optiek kon zij aan de hand van haar (werk)aantekeningen die later werden verwerkt en
opgeslagen in het dossier de voortgang van de behandeling op adequate wijze waarborgen en daarover
zo nodig rekenschap afleggen. Zij geeft aan nu in te zien – mede naar aanleiding van de door haar
(nog voor klager zijn klacht had ingediend) gevolgde cursus – dat zij meer in het dossier had
moeten noteren dan enkel de verslaglegging van de gesprekken met partijen. Onder meer had zij ook
een afschrift van het behandelplan met de daarin gestelde doelen moeten opnemen. Het spreekt voor
de psychotherapeut dat zij, vermoedelijk na door klager te zijn aangesproken, actief is geweest in
het opdoen van professionele kennis, hetgeen heeft geleid tot hernieuwde inzichten en aangepaste
werkwijze met betrekking tot het behandelplan en dossier, maar dit neemt niet weg dat naar het
oordeel van het college de klachtonderdelen 2) en 5) terecht door klager zijn voorgedragen. Het
behandelplan is niet als zodanig kenbaar met klager en de zoon besproken en het dossier is
ondermaats, onder meer omdat daarin een behandelplan ontbreekt. Deze klachtonderdelen zijn daarom
gegrond.

Klachtonderdeel 3) de psychotherapeut heeft met de enkel door haar gehanteerde EFT (Emotionally
Focused Therapy)-methodiek ervoor gezorgd dat klager zich onveilig heeft gevoeld en
Klachtonderdeel 4) de psychotherapeut was niet neutraal of multi-partijdig.
5.6 Volgens klager ging het nooit over gedrag, laat staan over de noodzakelijke begrenzing van
verbale agressie in de therapiekamer, waardoor hij de gesprekken als zeer onveilig ervaarde. De
psychotherapeut steunde eenzijdig de zoon, waardoor de zoon zich gesteund voelde in zijn verwijten
en niet uitgenodigd werd te mentaliseren.

5.7 De psychotherapeut stelt daar tegenover dat zij bij klager en de zoon verschillende
behandeltechnieken heeft gebruikt om interactie tussen hen in kaart te brengen, het gedrag
bespreekbaar te maken en van daaruit gezamenlijk naar oplossingen te zoeken. In de beginfase lag de
focus op het in kaart brengen van interactiepatronen, het identificeren van triggers en het werken
binnen het ‘Windows of Tolerance’’. Daarbij heeft zij klager en de zoon ook psycho-educatie gegeven
over het concept van emotionele regulatie, met uitleg omtrent het oplopen van emoties en het
vermogen tot reflectie en mentalisatie kunnen beïnvloeden. Zij heeft met klager en de zoon gewerkt
aan het herkennen en doorbreken van escalatiepatronen. Teneinde de verbinding tussen klager en de
zoon te herstellen en de- escaleren, heeft zij via de EFT-methodiek gewerkt om onderliggende
behoeften, emoties en aannames over zichzelf en de ander te verkennen.

Zij herkent zich dan ook niet in het verwijt dat er geen aandacht is geweest voor gedrag en/of
noodzakelijke begrenzing van verbale agressie. Haar aanpak is juist gericht geweest op het
integraal benaderen van gedrag, emoties en interacties. Respectloos gedrag of verbale agressie
tijdens behandelsessies tolereert of normaliseert zij in het geheel niet.

5.8 Gezien de uiteenlopende standpunten van partijen kan het college de gegrondheid van deze
klachtonderdelen niet vaststellen. De psychotherapeut heeft de door haar gebruikte
behandeltechnieken gemotiveerd toegelicht en de indruk gegeven daarbij meervoudige partijdigheid te
hebben nagestreefd. Niet is vast te stellen welke (combinatie van) factoren (heeft) hebben gemaakt
dat klager zich desondanks onveilig heeft gevoeld. Dit betekent dat de klachtonderdelen 3) en 4)
ongegrond zijn.

Klachtonderdeel 7) de psychotherapeut was niet in het bezit van een geldig kwaliteitsinstituut.
5.9 Gebleken is dat de het kwaliteitsstatuut van de psychotherapeut tijdelijk onbereikbaar is
geweest door een hack. Na de melding van klager dat het kwaliteitsstatuut onbereikbaar was, heeft
de psychotherapeut direct gepaste actie ondernomen, waardoor de hack is hersteld en het
kwaliteitsstatuut weer was in te zien. Klachtonderdeel 7) is daarom ongegrond.

Slotsom
5.10 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1), 3), 4), en 7) ongegrond zijn
en de klachtonderdelen 2) en 5) gegrond.

Maatregel
5.11 Nu de klachtonderdelen 2 en 5 gegrond zijn, moet het college beoordelen welke maatregel
geboden is. De psychotherapeut is tekortgeschoten in het voorleggen van het behandelplan aan klager
en in de dossiervoering. Wat het laatste betreft, verkeerde zij in de veronderstelling dat het
volstond de verslaglegging van de gesprekken met partijen in het dossier op te nemen. Het college
acht dit een ernstige tekortkoming. In het voordeel van de psychotherapeut spreekt echter dat zij
zich op 7 november 2024, derhalve nog vóór onderhavige klacht is ingediend, de webinar ‘deugdelijke
dossiervoering’ van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG) heeft gevolgd
en, naar eigen zeggen, haar werkwijze daarop inmiddels heeft aangepast. Afspraken omtrent de aard
van de therapie, de tarieven en wederzijdse verwachtingen die binnen het kader van de
behandelovereenkomst worden gemaakt, legt zij nu vast in het dossier, waarvan zij een afschrift
verstrekt aan cliënten. Ook in het voordeel van de psychotherapeut spreekt dat zij ook overigens
blijk geeft van een actief reflecterend vermogen op haar beroepsmatig handelen. Naar aanleiding van
de opmerking van klager dat hij vond dat zij partijdig leek, heeft zij haar beroepsmatig
functioneren in intervisieverband geanonimiseerd besproken met vakgenoten en geoefend met
meervoudige partijdigheid. Die toetsbare en transparante opstelling heeft zij ook jegens klager.
Nog tijdens de mondelinge behandeling toonde zij zich bereid met hem in gesprek te gaan.

Hoewel de tekortkoming ernstig is, maken de algehele en adequate reflectie op het beroepsmatig
handelen, dat het college zal volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen 2) en 5) gegrond;
verklaart de klachtonderdelen 1), 3), 4) en 7) ongegrond;
- legt de psychotherapeut de maatregel op van waarschuwing.
-
Deze beslissing is gegeven door I.M.E.A. van Eldonk, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, Ch.
Oele, M.J.E. Lemmens en A.T. Prinsen-Reinders leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
M. Karatepe, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 12 november 2025.