ECLI:NL:TGZRSHE:2025:113 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7442

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:113
Datum uitspraak:	22-10-2025
Datum publicatie:	22-10-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7442
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen orthopedisch chirurg. Het verwijt betreft onzorgvuldigheid in de nabehandeling van een heupoperatie (totale heupprothese) en in het ontslagtraject van patiënte uit het ziekenhuis, onvoldoende diagnostiek en onvoldoende regievoering. Normale protocollaire nabehandeling na plaatsing van andere cupmaat dan vooraf gepland. Medisch verantwoord ontslag. Geen verantwoordelijkheid voor de wijze waarop de thuiszorgorganisatie zorg verleent. Het regelen van de juiste zorg na ontslag was geen taak van de orthopedisch chirurg, ook niet in zijn hoedanigheid als regiebehandelaar. Geen aanleiding noch alarmsignalen die nader onderzoek vereisten. Het regiebehandelaarschap van de orthopedisch chirurg was geëindigd met het ontslag van de patiënte. Dat zij tijdens de afwezigheid van de orthopedisch chirurg wegens vakantie, wederom werd opgenomen, maakt niet dat hij opnieuw regiebehandelaar werd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 22 oktober 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,
gemachtigde: mr. N.A. de Leon-van den Berg, werkzaam in Utrecht,

tegen

[C],
orthopedisch chirurg,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna: de orthopedisch chirurg,
gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager heeft een klacht ingediend over de zorgverlening aan zijn moeder (hierna: de
patiënte). Bij haar is door de orthopedisch chirurg een Totale Heup Prothese (hierna: THP)
geplaatst. De heupprothese is hierna meerdere keren uit de kom gegaan. Vervolgens is tijdens een
tweede opname in het ziekenhuis de diagnose 'vermoedelijk al langer geperforeerde darm' gesteld.
Ongeveer anderhalve maand later is de patiënte overleden.

1.2 Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld in de
nabehandeling van de heupoperatie en in het ontslagtraject van de patiënte uit het ziekenhuis,
waardoor zij te vroeg en onder onverantwoorde omstandigheden met ontslag naar huis is gegaan. Ook
verwijt hij de orthopedisch chirurg dat deze onvoldoende diagnostiek heeft uitgevoerd en
onvoldoende regie heeft gevoerd. Daardoor is de diagnose 'vermoedelijk al langer geperforeerde
darm' pas later gesteld. De orthopedisch chirurg is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar heeft gehandeld.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is
gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 juli 2024;
- de brief van 8 augustus 2024, ontvangen van klager op 9 augustus 2024;
- de brief van 3 september 2024 met de bijlagen, ontvangen van klager op 5 september 2024;
- de usb-stick, ontvangen van klager op 5 september 2024;
- het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 8 november 2024.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 24 februari 2023 is op de afdeling radiologie van het ziekenhuis waar de orthopedisch
chirurg werkzaam is (hierna: het ziekenhuis) vanwege pijnklachten aan de rechterheup een
röntgenfoto bij de patiënte, die toen 78 jaar was, gemaakt. Aan de patiënte werd het advies gegeven
om fysiotherapie te volgen.

3.2 Omdat de pijnklachten aan de rechterheup bleven aanhouden dan wel verergerden, heeft de
patiënte op 13 juni 2023 op de afdeling orthopedie van het ziekenhuis een consult bij een
arts-assistent (hierna: de arts-assistent) gehad. De arts-assistent heeft met de patiënte besproken
dat er sprake was van slijtage (artrose) van de heup en er een indicatie was om te opereren. De
patiënte heeft toen aangegeven de voorkeur te geven aan een marcaïnisatie/cortison-injectie. Op 4
juli 2023 heeft de patiënte deze injectie gekregen.

3.3 Vanwege een toename van de pijnklachten aan de rechterheup is op 9 augustus 2023 bij de
patiënte een röntgenfoto van de rechterheup gemaakt. Daaruit bleek dat mogelijk sprake was van een
zogenoemde ‘vanishing hip’, een progressieve aandoening waarbij er sprake is van een verminderde of
onderbroken doorbloeding van de kop van het dijbeen, waardoor het bot afsterft. De arts-assistent
heeft de mogelijke oorzaken van de pijnklachten, waaronder ‘vanishing hip', infectie of
maligniteit, met de patiënte en klager besproken. Als beleid werd afgesproken dat bij de patiënte
een THP aan de rechterzijde zou worden geplaatst, nadat een infectie of maligniteit waren
uitgesloten.

3.4 Op 12 augustus 2023 is de patiënte opgenomen op de afdeling orthopedie van het ziekenhuis.
Tijdens deze opname werd de orthopedisch chirurg de regiebehandelaar van de patiënte.

3.5 Op 16 augustus 2023 is bij de patiënte een CT-scan van de borst en buik gemaakt. Een
radioloog heeft toen onder meer vastgesteld dat bij de patiënte sprake was van uitstulpingen van
het darmslijmvlies door de darmwand (diverticulose) zonder aanwijzingen voor ontsteking
(diverticulitis).

3.6 Op 18 augustus 2023 heeft de orthopedisch chirurg bij de patiënte een ingreep uitgevoerd,
waarbij het gewricht is geopend, is schoongemaakt en weefselkweken zijn afgenomen.

3.7 Nadat na onderzoek niet was gebleken van een infectie of maligniteit, heeft de orthopedisch
chirurg op 1 september 2023 bij de patiënte aan de rechterzijde de THP geplaatst. In het
operatieverslag heeft de orthopedisch chirurg genoteerd (alle citaten voor zover van belang en
letterlijk weergegeven):
“Beoordelen kapsel: dit is nauwlijks aanwezig en het is nog steeds zeer hyperaemisch
Geen identificatie nervus ischiadicus. Deel synovia. c.q. kapsel wordt opgestuurd voor kweek er
volgen later nog 6 kweken, .Er volgt nog een rest resectie vh collum . Dit is zeer goed bot eb
gebruiken we later voor een impactie/afdichting van het acetabulum.
Plaatsen Hohmann voorzijde acetabulum, excisie kapsel en synovia weefsel tot goed vrijleggen van
het acetabulum.voorzichtig op en reamen met mat 56 mm .
nu gaan we een acetabulum botplastiek met een mesh doen en cementeren eerste een Avantage in na het
uitharden vh cement blijkt deze niet rigide vast te zitten we verwijderen deze avanatge en gaan nu
reamen en plaatsen een T mars cup 52 en deze heeft hele goede fixatie en deze wordt nog beter
gefixeerd met 2 schroeven van 30 mm nu implanteren van een cup liner met een hooded rand van 50 mm
diameter.

Instellen proximale femur en opraspen tot maat lll. Proefpassing met kopje IV, perfecte
stabiliteit. Meten van de plug en plaatsen van een plug maat V. Spoelen met puls lavàge en drogen.
Retrograad inbrengen vacuum gemengd cement en pressurization. Plaatsen van de steel maat VI met de
juiste anteversie. Proefpassing, definitieve kopplaatsing VII en repositie. De beenlengte lijkt
gelijk te zijn. Terughechten van kapsel en exorotatoren. Sluiten van de wond in lagen Huid met
vicryl rapide.

Nabehandeling volgens protocol THP

(…)

Beleid Bijzonderheden: geen Nabehandeling:
Belasting: volgens protocol”.

3.8 Op 2 september 2023 is bij de patiënte een röntgenfoto van het bekken gemaakt. In het verslag
daarvan heeft een radioloog genoteerd:
“Klinische gegevens: Status na THP RECHTS
Vraagstelling: Gaarne X bekken en axiale opname van de heup Rechts

X BEKKEN
Ter vergelijking X-heup van 31-08-2023.

Status na plaatsing van gecementeerde THP rechts inclusief tweetal acetabulum schroeven. Goede
postoperatieve stand. Geen periprothetische fractuur. Subcutaan emfyseem bij status na operatie.
Minimale coxartrose links.”

3.9 Op 6 september 2023 is de patiënte met ontslag naar huis gegaan. Voor haar is tweemaal daags
ADL-zorg (algemene dagelijkse levensverrichtingen) aangevraagd.

3.10 Op 8 september 2023 is de heupprothese uit de kom gegaan (luxatie). Deze is in het ziekenhuis
teruggezet (repositie), waarna de patiënte naar een revalidatiecentrum is gegaan. Daar is de
heupprothese opnieuw uit de kom gegaan. De patiënte is toen op
9 september 2023 opnieuw opgenomen op de afdeling orthopedie van het ziekenhuis, waar de
heupprothese is teruggezet.

3.11 Op 12 september 2023 is bij de patiënte een gipsbroek aangelegd, nadat de heupprothese op 11
september 2023 nogmaals uit de kom was gegaan en was teruggezet.

3.12 Op 20 september 2023 is een CT-scan van de buik van de patiënte gemaakt vanwege een
vermoedelijke darmafsluiting. De patiënte is overgeplaatst naar de afdeling chirurgie van het
ziekenhuis, waar de diagnose 'vermoedelijk al langer geperforeerde darm' is gesteld. Er was sprake
van diverse vochtcollecties en (ernstige) verklevingen. Daarop is drainage ingezet.

3.13 Op 26 oktober 2023 heeft de patiënte een darmoperatie ondergaan. Daarna hebben zich
complicaties voorgedaan. Op 2 november 2023 is een palliatief traject ingezet.
Op ---- is de patiënte overleden.

4. De klacht en de reactie van de orthopedisch chirurg
4.1 Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij:
a) in de periode van 1 september 2023 tot en met 8 september 2023 onzorgvuldig heeft gehandeld in
de nabehandeling van de heupoperatie en in het ontslagtraject van de patiënte uit het ziekenhuis,
waardoor zij te vroeg en onder onverantwoorde omstandigheden naar huis is moeten gaan;
b) in de periode van 16 augustus 2023 tot en met 8 september 2023 respectievelijk de periode van 8
september 2023 tot en met 20 september 2023 onvoldoende diagnostiek heeft uitgevoerd en onvoldoende
regie heeft gevoerd, waardoor rond de darmproblematiek sprake is geweest van een 'delay of
diagnosis' met voor de patiënte (en haar nabestaanden) ernstige gevolgen.

4.2 De orthopedisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij is
van mening dat hij bij zijn beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame
beroepsuitoefening is gebleven en dat hij dus niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de orthopedisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de orthopedisch chirurg geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Daarbij gaat het er niet om of het beter had gekund, maar of
de beroepsnormen met zich meebrengen dat het ook anders had gemoeten. Als uitgangspunt geldt verder
dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen en nalaten.
Aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg ligt namelijk het beginsel van persoonlijke
verwijtbaarheid ten grondslag.

Klachtonderdeel a) De nabehandeling van de heupoperatie en het ontslagtraject uit het ziekenhuis
5.2 Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat er zonder deugdelijke basis is nabehandeld volgens
het protocol THP (hierna: het protocol). Hij is van mening dat dit protocol in het geval van de
patiënte niet kon worden gevolgd, omdat er bij de patiënte sprake was van bijzondere en
complicerende omstandigheden. Zo was volgens klager het plaatsen van de heupprothese bij de
patiënte technisch lastiger, waardoor rekening gehouden moest worden met een significant hogere
kans op luxatie bij de patiënte dan bij patiënten met een reguliere THP. Bovendien was volgens
klager de diagnose ‘vanishing hip’ arbitrair, omdat hierbij niet passend is dat de heupkom is
aangetast. Dit was bij de patiënte wel het geval.
Ook verwijt klager de orthopedisch chirurg dat het ontslagtraject onzorgvuldig is geweest. Klager
stelt zich op het standpunt dat ontslag naar huis op 6 september 2023 nog niet verantwoord was en
dat ten onrechte een opname in een instelling voor geriatrische revalidatiezorg (hierna: GRZ)
achterwege is gelaten. Volgens hem diende de patiënte naar een revalidatiecentrum te gaan, gelet op
de diagnose waarbij de kans op luxatie boven de 10% lag, de omstandigheid dat de operatie technisch
lastiger was, de angst en onzekerheid bij de patiënte over de gang naar huis en de buikklachten en ontlastingsproblemen. Klager is van mening dat de orthopedisch chirurg niet had mogen varen op de input van de
(transfer)verpleegkundigen en fysiotherapeuten, eens te meer omdat de berichten van de
(transfer)verpleegkundigen en fysiotherapeuten in de aanloop naar het ontslag niet eenduidig waren.
Hij vindt dat de orthopedisch chirurg onzorgvuldig heeft gehandeld door klager en de patiënte niet
te informeren over het feit dat een fysiotherapeut op 4 september 2023 nog GRZ in overweging gaf en
door onvoldoende te verzekeren dat de patiënte de noodzakelijk geachte thuiszorg ook daadwerkelijk
geboden zou krijgen. De orthopedisch chirurg heeft volgens klager eveneens onzorgvuldig gehandeld
door de huisarts van de patiënte niet tijdig te informeren over het ontslag naar huis en door in de
ontslagbrief niet alle relevante informatie en onjuiste informatie op te nemen.

5.3 De orthopedisch chirurg heeft aangevoerd dat de operatie op 1 september 2023 weliswaar
complexer was doordat van cup moest worden gewisseld, maar dat de operatie verder ongecompliceerd
is verlopen. Tijdens de operatie heeft hij de heup als volledig stabiel beoordeeld en ook uit de op
2 september 2023 gemaakte röntgenfoto bleek van een goede postoperatieve stand van het
prothesemateriaal. Verder werden er op de röntgenfoto geen aanwijzingen voor complicaties gevonden.
Gelet op deze bevindingen kon volgens de orthopedisch chirurg gekozen worden voor een normale
protocollaire nabehandeling, volgens het protocol. Aangezien de nabehandeling vervolgens
ongecompliceerd is verlopen en de bij de zorgverlening aan de patiënte betrokken zorgverleners op 5
september 2023 tot de conclusie waren gekomen dat de patiënte de volgende dag met ontslag naar huis
kon, was er volgens de orthopedisch chirurg geen indicatie voor GRZ. Hij is van mening dat de
omstandigheid dat de patiënte minder thuiszorg heeft gekregen dan door de transferverpleegkundige
bij de thuiszorgorganisatie was aangevraagd, buiten zijn verantwoordelijkheid ligt en hem niet kan
worden aangerekend. De ontslagbrief aan de huisarts is door een arts-assistent tijdens zijn
afwezigheid opgesteld. Toen hij terugkwam van vakantie heeft hij geconstateerd dat deze brief nog
niet door een collega was geaccordeerd. De orthopedisch chirurg heeft dit toen zo snel mogelijk
alsnog gedaan. De orthopedisch chirurg erkent dat in de ontslagbrief een verkeerde ontslagdatum
staat vermeld, maar is van mening dat hem hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
Volgens hem is de vermelding in de ontslagbrief dat de operatie ongecompliceerd is verlopen en dat
er geen problemen waren bij het mobiliseren op de afdeling, anders dan klager meent, juist.

5.4 Het college overweegt ten aanzien van het verwijt van klager dat er ten onrechte een normale
protocollaire nabehandeling heeft plaatsgevonden als volgt. Dat de orthopedisch chirurg er tijdens
de operatie voor heeft gekozen een andere maat cup te plaatsen dan vooraf gepland, maakt niet dat
om die reden niet kon worden gekozen voor een normale protocollaire nabehandeling, ook niet in
samenhang bezien met de andere omstandigheden die klager noemt. Tijdens een operatie komt het,
ongeacht de diagnose, relatief vaak voor dat een aanpassing moet worden gedaan. Van belang was of
de heupprothese een goede stand had en dus of er sprake was van voldoende stabiliteit van de kop in de kom. Uit het
OK-verslag volgt dat de heupprothese een goede stabiliteit en stand had. De goede stand blijkt ook
uit de röntgenfoto van het bekken die de dag na de operatie is gemaakt. Verder is relevant of er
sprake was van spierslapte. Naar het oordeel van het college waren er geen aanwijzingen dat de
orthopedisch chirurg erop bedacht moest zijn dat hiervan bij de patiënte sprake was. De
orthopedisch chirurg heeft dan ook redelijkerwijs kunnen besluiten tot een normale protocollaire
nabehandeling. Dat volgens de orthopedisch chirurg bij de patiënte sprake was van een grotere kans
op luxatie zag op de omstandigheid dat bij de patiënte geen sprake was van slijtage. Bij slijtage
is er sprake van verstijving en beweegt de heup minder soepel, waardoor de kans op luxatie ook
minder groot is. Hiervan was gezien de diagnose ‘vanishing hip’ geen sprake. De nabehandeling van
een THP is echter bij beide aandoeningen hetzelfde. Dat achteraf gebleken is dat de heup tot
driemaal toe is geluxeerd, maakt dit niet anders. In zoverre is klachtonderdeel a) kennelijk
ongegrond.

5.5 Voor wat betreft het verwijt van klager dat het ontslagtraject onzorgvuldig is geweest
overweegt het college het volgende. Het college is van oordeel dat op 6 september 2023
redelijkerwijs kon worden besloten dat de patiënte die dag met ontslag naar huis kon. Uit het
dossier blijkt dat de patiënte op het moment van ontslag veilig zelfstandig kon mobiliseren. Dat
zij op 6 september 2023 diarree had, was geen reden om haar die dag niet met ontslag naar huis te
laten gaan. De diarree kon worden verklaard door het langdurige gebruik van antibiotica, het klysma
en de Movicolon die op 5 september 2023 zijn gegeven, omdat de ontlasting bij de patiënte niet op
gang kwam. Na het geven van het klysma werden er geen buikklachten gerapporteerd. Ook voor het
overige blijkt uit het medisch dossier niet dat klaagster buik- of darmklachten of koorts had. Het
ontslag op 6 september 2023 van de patiënte naar huis was naar het oordeel van het college op basis
van de beschikbaar gestelde medische informatie medisch verantwoord.

5.6 Bij de beslissing om een patiënt met ontslag naar huis te laten te gaan, dienen de
bevindingen van alle bij de zorgverlening aan een patiënt betrokken zorgverleners te worden
meegenomen. Het verwijt dat klager de orthopedisch chirurg maakt, inhoudende dat hij niet had mogen
varen op de input van de (transfer)verpleegkundigen en fysiotherapeuten, is dan ook onterecht. Om
dezelfde reden volgt het college klager ook niet in zijn standpunt dat de orthopedisch chirurg
onzorgvuldig heeft gehandeld door de patiënte en klager niet te informeren over het feit dat de
fysiotherapeut twee dagen eerder nog het advies GRZ had overwogen. Tussentijdse bevindingen kunnen
worden ingehaald door verandering van het toestandsbeeld van een patiënt. Bij de patiënte trad in
de aanloop naar het ontslag een duidelijke verbetering van haar toestandsbeeld op, hetgeen alle bij
de patiënte betrokken zorgverleners – onder wie de fysiotherapeut – aanleiding gaf om te besluiten
de patiënte met ontslag naar huis te laten gaan op 6 september 2023. Uit het dossier blijkt
daarnaast dat de patiënte, die aanvankelijk nog angstig en onzeker was, ook steeds meer vertrouwen
had gekregen. Zo heeft een fysiotherapeut op 5 september 2023 in het dossier genoteerd: “Mw begint
er zelf wat meer vertrouwen in te krijgen en ziet naar huis gaan nu ook meer zitten (gisteren nog niet)’’. Op het moment van het ontslag bestond er geen gegronde reden te betwijfelen dat de patiënte thuis kon revalideren.

5.7 Het college is voorts van oordeel dat een zorgverlener er niet verantwoordelijk voor kan
worden gehouden dat een thuiszorgorganisatie na ontslag uit het ziekenhuis geen of onvoldoende zorg
aan een patiënt levert. De bij de behandeling betrokken transferverpleegkundige heeft de taak om
voor de patiënt de juiste zorg na ontslag aan te vragen. Wanneer de transferverpleegkundige de
juiste zorg heeft aangevraagd en van – in dit geval – de thuiszorgorganisatie de bevestiging heeft
gekregen dat de aangevraagde zorg kan worden geleverd, mag men ervan uitgaan dat deze zorg ook
daadwerkelijk wordt geleverd en kan het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis plaatsvinden. Het
feit dat achteraf bleek dat de aangevraagde en toegezegde zorg niet geleverd kon worden, levert
geen tuchtrechtelijk verwijt op. Daarbij komt dat het regelen van de juiste zorg na ontslag geen
taak was van de orthopedisch chirurg, ook niet in zijn hoedanigheid als regiebehandelaar. Nu in het
tuchtrecht als uitgangspunt geldt dat een zorgverlener alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk is
voor zijn eigen handelen of nalaten, kan dit klachtonderdeel ook om die reden niet slagen.

5.8 Dat de ontslagbrief pas veel later naar de huisarts is verzonden, acht het college in dit
geval van onvoldoende gewicht om van een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen spreken, gelet op de
omstandigheden die de orthopedisch chirurg heeft aangevoerd. Dit geldt ook voor de informatie die
in de ontslagbrief ontbreekt (dat de patiënte is aangewezen op ADL- zorg en dat zij op het moment
van ontslag buikklachten had) en voor de verkeerde ontslagdatum – een kennelijke verschrijving –
die in de ontslagbrief staat vermeld. Immers was de patiënte, op het moment dat de ontslagbrief
werd verzonden, weer opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Daarmee was de informatie dat de patiënte
aangewezen was op ADL-zorg op dat moment voor de huisarts niet (meer) essentieel. Dat de patiënte
ten tijde van het ontslag persisterende buikklachten had blijkt niet uit het dossier en is daarom
ook niet opgenomen in de ontslagbrief. Het college volgt klager verder niet in zijn standpunt dat
sprake is van onjuiste informatie in de ontslagbrief en verwijst daarbij naar hetgeen hiervoor is
overwogen over de tweede operatie en het verblijf op de afdeling tijdens de eerste opname.

5.9 Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat het ontslagtraject van de patiënte
niet onzorgvuldig is geweest. Ook in zoverre is klachtonderdeel a) dus kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) De diagnostiek en regievoering
5.10 Volgens klager heeft de orthopedisch chirurg als regiebehandelaar onvoldoende diagnostiek
uitgevoerd en onvoldoende regie gevoerd. Daardoor is de diagnose 'vermoedelijk al langer
geperforeerde darm' pas later gesteld. Klager stelt zich op het standpunt dat van een redelijk
bekwaam arts in zijn hoedanigheid als regiebehandelaar mag worden verwacht dat hij zelf van het radiologisch verslag kennisneemt en de radiologische bevindingen kritisch tegen het klinisch beeld afzet. Volgens hem is het, gelet op de omstandigheid dat de patiënte diverse klachten passend bij diverticulitis had, uiterst onzorgvuldig dat voor het ontslag uit het ziekenhuis op 6 september 2023 geen nader onderzoek is gedaan naar de status van de diverticulose,
van welke diagnose de orthopedisch chirurg op de hoogte had kunnen zijn als hij had kennisgenomen
van de (neven)bevindingen van de radioloog. Klager stelt zich op het standpunt dat in de periode
van 9 september 2023 tot 20 september 2023 geen adequaat aanvullend onderzoek is ingezet naar de
(aanhoudende) koorts, misselijkheid, braken en buikpijn. Volgens hem was er bij de orthopedisch
chirurg alleen oog voor het ingezette orthopedisch beleid, hetgeen in strijd is met de
zorgvuldigheid die een regiebehandelaar betaamt.

5.11 Volgens de orthopedisch chirurg waren er van 16 augustus 2023 tot en met
6 september 2023 onvoldoende aanwijzingen voor ernstige pathologie die nader onderzoek noodzakelijk
maakten. De bevinding van de radioloog op 16 augustus 2023 dat sprake was van diverticulose was
geen reden voor nader onderzoek, omdat de patiënte – behoudens op 5 september 2023 en 6 september
2023 – geen darmklachten had. Op voornoemde data was voor deze klachten een verklaarbare reden.
Voor deze toevalsbevinding was bij de patiënte ook geen nadere diagnostiek of behandeling nodig. De
orthopedisch chirurg heeft aangevoerd dat hij in de periode van 8 september 2023 tot en met 26
september 2023 niet bij de zorgverlening aan de patiënte betrokken is geweest, omdat hij vanwege
vakantie afwezig was. Tijdens zijn afwezigheid lag het regiebehandelaarschap volgens verweerder bij
de gehele vakgroep, conform de interne afspraken binnen de vakgroep.

5.12 Het college is van oordeel dat de bevinding van de radioloog op 16 augustus 2023
(diverticulose) op zichzelf en in combinatie met de persisterende obstipatie geen aanleiding gaf
voor onderzoek. Uit het dossier blijkt niet dat bij de patiënte sprake was van (dusdanig)
gewichtsverlies of van bloed- of labwaarden die nader onderzoek vereisten. Verder blijkt uit het
dossier niet van de door klager gestelde aanhoudende buikklachten die maakten dat onderzoek moest
worden ingesteld. Voor zover het dossier darmklachten vermeldt op 5 en 6 september 2023, waren die
op dat moment verklaarbaar. Er waren dan ook geen alarmsignalen voor ernstige problemen met de
buik, zodat een doorverwijzing naar een internist voor onderzoek niet was vereist.

5.13 Naar het oordeel van het college blijkt niet uit de stukken dat de orthopedisch chirurg in de
periode van 8 september 2023 tot en met 26 september 2023 betrokken is geweest bij de zorgverlening
aan de patiënte. Het regiebehandelaarschap van de orthopedisch chirurg ten aanzien van de eerste
opname was geëindigd met het ontslag van de patiënte op
6 september 2023. De orthopedisch chirurg had vanaf 8 september 2023 vakantie. Tijdens de
afwezigheid van de orthopedisch chirurg is de patiënte opnieuw behandeld en opgenomen. De
orthopedisch chirurg is tijdens zijn afwezigheid niet opnieuw regiebehandelaar geworden. Van
overleg met de orthopedisch chirurg tijdens zijn afwezigheid over de behandeling van de patiënte is uit de verslaglegging ook niet gebleken. Gelet daarop en op het uitgangspunt dat een zorgverlener alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor persoonlijk handelen en nalaten, kan hem voor wat betreft de zorgverlening aan de patiënte in de periode van 8 september 2023 tot en met 26 september 2023 geen tuchtrechtelijk
verwijt worden gemaakt. Dat voor de patiënte en klager niet duidelijk was wie tijdens de tweede
opname dan wel regiebehandelaar was, maakt het voorgaande niet anders. Klachtonderdeel b) is
kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond
zijn.

Kostenveroordeling
5.15 Klager heeft verzocht de orthopedisch chirurg te veroordelen in de kosten die hij heeft
gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht
(gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Aangezien de klacht
kennelijk ongegrond is, is een kostenveroordeling niet mogelijk.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond;
- wijst het verzoek om een kostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven op 22 oktober 2025 door F.C. Alink-Steinberg, voorzitter, en Ch. Albers
en H.M.J. van der Linden-van der Zwaag, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door D. van Grootveld, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 22 oktober 2025.