ECLI:NL:TGZRSHE:2025:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7716

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:109
Datum uitspraak:	08-10-2025
Datum publicatie:	08-10-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7716
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen gynaecoloog. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij tijdens de keizersnede haar blaas heeft beschadigd en dat een hersteloperatie nodig was. Ook verwijt zij hem dat haar tweelingdochters hechtingsproblemen hebben opgelopen en dat haar gezin voorgoed beschadigd is. Blaaslaesie is een dag na de keizersnede geconstateerd tijdens een (her)operatie in verband met een nabloeding. Geen eerdere aanwijzingen voor het bestaan van een blaaslaesie. Geen aanwijzingen voor medisch onzorgvuldig handelen. Complicatie. College oordeelt niet over de door klaagster gestelde gevolgen. Klaagster deels niet-ontvankelijk.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 8 oktober 2025 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
gynaecoloog,
werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigde: mr. M.M. van Tol, werkzaam in Sittard.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster was in verwachting van een tweeling. Met klaagster was afgesproken dat de geboorte
van de twee meisjes zou plaatsvinden door middel van een keizersnede. Verweerder heeft de operatie
uitgevoerd. De dag na de ingreep werd een nabloeding bij klaagster geconstateerd waarvoor een
hersteloperatie nodig was. Tijdens die ingreep werd een blaaslaesie (een beschadiging van de blaas)
geconstateerd. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij tijdens de keizersnede de blaas heeft
opengesneden en dit niet gezien heeft, en dat een hersteloperatie nodig was. Ook verwijt zij de
gynaecoloog dat haar tweelingdochters hechtingsproblemen hebben opgelopen en dat haar gezin
voorgoed beschadigd is. Volgens klaagster heeft de gynaecoloog niet volgens de normen en de regels
van de beroepsgroep gehandeld.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster in enkele klachtonderdelen niet kan worden
ontvangen en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent dat het
niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet
gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 11 oktober 2024;
- het verweerschrift, ontvangen op 10 december 2024; - het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 4 maart 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster was in verwachting van een tweeling. Gedurende de zwangerschap was zij onder
controle bij de polikliniek gynaecologie van het ziekenhuis waar verweerder als gynaecoloog
werkzaam is. Op verzoek van klaagster werd afgesproken dat de geboorte van de kinderen via een
keizersnede zou plaatsvinden. Verweerder heeft de ingreep op
6 december 2019 uitgevoerd. Na de operatie werd bij klaagster een katheter ingebracht om de urine
af te voeren. In het operatieverslag noteerde verweerder dat de urine helder was en dat de katheter
de volgende dag, op 7 december 2019, kon worden verwijderd.

3.2 In het verpleegkundig dossier staat op 7 december 2019 vermeld dat in de vroege ochtend
sprake was van ‘geconcentreerde heldere urineproductie’ waarna om 5.15 uur de katheter bij
klaagster werd verwijderd. Klaagster heeft vervolgens om 7.30 uur, om 9.10 uur en om 10.45 uur op
een po in bed geplast. Nadat klaagster over duizeligheid klaagde, werd het Hemoglobine (hierna: Hb)
gehalte van het bloed gecontroleerd, waarna een verlaagde waarde werd geconstateerd. De
dienstdoende gynaecoloog maakte daarom een echo van de buik van klaagster. Hierover is in het
dossier het volgende genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“ - opnieuw HB = 4.1
- dr [naam] heeft een echo gemaakt: er zijn buiten de baarmoeder stolsels te zien
- er zit niet noemenswaardig veel urine in de blaas
- uterus boven de navel
- Dr [naam] gaat overleggen : waarschijnlijk snel een OK ivm nabloeding
(…)
- Bijzonderheden: 11:20 mw ging naar OK voor laparatomie ivm nabloeding na sectio”

3.3 Gelet op het vermoeden van een nabloeding, werd klaagster door de dienstdoende gynaecoloog
meteen geopereerd. Er werden twee liter bloed en stolsels in de buik aangetroffen. Ook werd een
blaaslaesie geconstateerd. In het operatieverslag staat hierover vermeld: “(…) Tussen de lagen in
geen verklaring voor het bloedverlies dan wel de Hb daling. Vervolgens inspectie buikholte: gevuld
met stolsels. Geen actieve bloeding a vue: geen actief bloedverlies. Stolsels zitten met name
tussen de blaas en de buikwand. (…) Nu is een blaaslaesie evident zichtbaar. (…) Drs [naam andere
gynaecoloog] kijkt mee: geen andere verklaring voor het bloedverlies dan de blaaslaesie.”
De uroloog, die tijdens de operatie erbij geroepen werd, heeft de blaas hersteld.

3.4 Op 16 december 2019 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen. Op 16 januari 2020 vond een
nacontrole bij verweerder plaats. Daarna is er geen contact meer tussen klaagster en verweerder
geweest.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat:
a) hij op 6 december 2019 tijdens de keizersnede de blaas van klaagster heeft opengesneden en dit
niet heeft gezien;
b) op 7 december 2019 een hersteloperatie moest plaatsvinden;
c) de dochters van klaagster hechtingsproblemen hebben opgelopen;
d) hij het gezin van klaagster voorgoed heeft beschadigd;
e) hij niet de zorg heeft verleend die van een redelijk handelend gynaecoloog verwacht mag worden;
f) hij heeft nagelaten te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen en gedragsregels
zoals deze zijn opgesteld door de beroepsgroep.

4.2 De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden, waaronder de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
(NVOG) “Zwangerschap en bevalling na een voorgaande keizersnede (4 juni 2010) en de richtlijn van
de Federatie Medisch Specialisten ((FMS) 2012-2014).

5.2 Het college oordeelt dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Hierna legt het college uit hoe het tot deze beslissing is gekomen.

Uitleg
Klachtonderdelen a) tijdens de keizersnede is de blaas opengesneden, e) geen goede zorg verleend en
f) strijd met de normen en regels van de beroepsgroep
5.3 Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking, aangezien zij de medisch
inhoudelijke zorgverlening betreffen.

5.4 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij niet de zorg heeft verleend die van hem verwacht
mocht worden en dat hij niet heeft gehandeld volgens de zorgvuldigheidsnormen en gedragsregels van
de beroepsgroep. Zij stelt dat de gynaecoloog tijdens de keizersnede de blaas heeft opengesneden en dat hij dit niet gezien heeft.

5.5 De gynaecoloog stelt zich op het standpunt dat hij bij het uitvoeren van de keizersnede
voldoende zorgvuldig, adequaat en volgens de destijds geldende standaarden heeft gehandeld. Er was
geen reden om een scheur in de blaas te veronderstellen; direct na de ingreep heeft hij de urine
gecontroleerd en deze was helder. Van 6 december 2019 tot de volgende dag rond 11.30 uur waren er
geen tekenen die wezen op een beschadiging van de blaas. De blaaslaesie bleek pas tijdens de
ingreep op 7 december 2019, na het verwijderen van de bloedstolsels. Het is daarom niet aannemelijk
dat de gynaecoloog tijdens de keizersnede de blaas van klaagster heeft opengesneden en dit niet
heeft gezien. Niet duidelijk is waardoor de blaaslaesie is ontstaan. De blaaslaesie is een
complicatie die bij de uitvoering van een keizersnede kan optreden. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar
handelen is geen sprake.

5.6 Het college oordeelt als volgt. Vast staat dat de blaaslaesie niet eerder dan tijdens de
ingreep van 7 december 2019 is geconstateerd. Tot aan dat moment waren er geen aanwijzingen voor
het bestaan van een beschadiging van de blaas. Het college verwijst hiervoor naar het
operatieverslag van 6 december 2019 waarin de gynaecoloog noteerde dat de urine helder was, en naar
het verpleegkundig dossier waarin de volgende ochtend rond
5.15 uur is genoteerd dat er sprake was van ‘geconcentreerde heldere urineproductie’. Diezelfde
ochtend noteerde de verpleging drie keer dat klaagster heldere urine plaste. Er was daarom geen
enkele aanleiding om aan een blaasbeschadiging te (moeten) denken. Nadat bij klaagster een verlaagd
Hb werd vastgesteld, maakte de dienstdoende gynaecoloog een echo van de buik van klaagster. Zijn
vermoeden van een nabloeding (na de keizersnede) was de aanleiding voor het uitvoeren van de
hersteloperatie op 7 december 2019. Zelfs aan het begin van deze ingreep bestond nog geen vermoeden
van een blaasbeschadiging. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de blaasbeschadiging is
ontstaan tijdens de uitvoering van de keizersnede op 6 december 2019. Alleen al hierom kan niet
worden geoordeeld dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.7 Deze beschadiging is bovendien een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis die als een
complicatie moet worden aangemerkt. Een dergelijke complicatie is een normaal, voorzienbaar risico
bij een keizersnede, zeker als sprake is van een tweede of derde keizersnede. Dat deze complicatie
helaas bij klaagster is opgetreden, betekent echter niet dat verweerder de keizersnede onjuist
heeft uitgevoerd. Door klaagster zijn ook geen andere feiten en omstandigheden aangevoerd op grond
waarvan medisch onzorgvuldig handelen door verweerder moet worden aangenomen. Het college heeft
daarvoor overigens ook geen aanwijzingen in het medisch dossier gevonden. Van een onzorgvuldige
uitvoering van de ingreep is het college niet gebleken. Dat er een nabloeding plaatsvond waarvoor
een operatie nodig was, valt te betreuren, maar dit kan niet tot een ander oordeel leiden. Deze
klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b) hersteloperatie, c) hechtingsproblemen van de dochters, d) gezin
beschadigd
5.8 Klaagster stelt dat de hersteloperatie, de hechtingsproblemen van haar dochters en de
beschadiging van haar gezin het gevolg zijn van de wijze waarop verweerder de
keizersnede heeft uitgevoerd.

5.9 Bij gebrek aan wetenschap over de door klaagster gestelde gevolgen, betwist verweerder dat
hier sprake van is. Verweerder stelt zich bovendien op het standpunt dat klaagster haar stellingen,
noch het oorzakelijk verband met de gebeurtenissen op 6 en/of 7 december 2019, op geen enkele wijze
onderbouwt.

5.10 Het college stelt vast dat deze klachtonderdelen zien op omstandigheden die volgens klaagster
zijn veroorzaakt door de uitvoering van de keizersnede door verweerder. Nog los van het feit dat
uit het voorgaande volgt dat in dit geval geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen,
geldt het volgende. Het college beoordeelt alleen de door verweerder verleende zorg in het licht
van de feiten en omstandigheden op het moment van handelen. Het is niet aan het college om te
oordelen over de vraag of de (gestelde) gevolgen door het handelen of nalaten van de zorgverlener
zijn veroorzaakt en zo ja, om daar consequenties aan te verbinden. Klaagster wordt daarom
niet-ontvankelijk verklaard in deze
klachtonderdelen.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet kan worden ontvangen in de
klachtonderdelen b, c en d en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen b, c en d;
- verklaart de klachtonderdelen a, e en f kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 8 oktober 2025 door N.H.J. Lafghani, voorzitter, G.L. Bremer en P.F.
Boekkooi, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.M.W. Hillenaar, secretaris, en
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.