ECLI:NL:TGZRSHE:2025:102 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7779

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:102
Datum uitspraak:	27-08-2025
Datum publicatie:	27-08-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7779
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts in opleiding tot longarts. De echtgenoot van klaagster had longkanker. Klaagster verwijt verweerder dat kort na de behandeling met chemotherapie en bestraling, tegen zijn wens in en zonder controle van zijn eiwitwaardes, is gestart met immuuntherapie, waarna hij een maand later snel achteruit is gegaan en is overleden. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 27 augustus 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
arts in opleiding tot longarts,
werkzaam in [D],
verweerder,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klaagster heeft een klacht ingediend over de zorgverlening aan haar echtgenoot (hierna: 
patiënt), die is overleden. Patiënt had longkanker en is daarvoor behandeld met chemotherapie en 
bestraling. Klaagster verwijt verweerder dat kort na die behandelingen, tegen de wens van patiënt 
in en zonder controle van zijn eiwitwaardes, is gestart met immuuntherapie, waarna patiënt een 
maand later snel achteruit is gegaan en is overleden. Zij verwijt verweerder ook dat zij niet op 
tijd is gebeld om nog afscheid te kunnen nemen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is in haar klacht, maar de klacht 
kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te 
stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het 
college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 20 augustus 2024;
-  de brief van de secretaris aan klaagster, van 13 september 2024;
-  het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 28 oktober 2024;
-  het verweerschrift met bijlagen;
-  de aanvullende informatie, ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 26 maart 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht, samen met de gelijkluidende klacht in de zaak met dossiernummer 
H2024/7541, in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis 
van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   In februari 2024 is na onderzoek in het ziekenhuis vastgesteld dat bij patiënt sprake was van 
een tumor (niet-kleincellig plaveiselcelcarcinoom) in de linkerlong van 82 mm. Patiënt was toen 73 
jaar.

3.2   Verweerder was destijds in het ziekenhuis werkzaam in zijn derde jaar van de opleiding tot 
longarts. Verweerder in de zaak met dossiernummer H2024/7541 (hierna: de specialist 
longgeneeskunde/supervisor) was daar werkzaam als specialist longgeneeskunde en supervisor op de 
polikliniek longgeneeskunde.

3.3   Op 19 februari 2024 is patiënt besproken in het multidisciplinair overleg (hierna: MDO) van 
de thoraxoncologie van het ziekenhuis, waarbij het beleid is bepaald. Daarna is patiënt behandeld 
met chemotherapie en bestraling.

3.4   Op 9 april 2024 is een CT-thorax bij patiënt verricht. Daaruit is gebleken dat de tumor in de 
long na deze behandelingen was geslonken tot 38 mm.

3.5   Op 15 april 2024 heeft patiënt het poliklinische spreekuur bezocht van een collega van 
verweerder. Tijdens dit consult zijn de bevindingen van de CT-scan besproken en is voorgesteld te 
starten met immuuntherapie (met het middel durvalumab). In het medisch dossier is, voor zover van 
belang, genoteerd (alle citaten zijn inclusief eventuele taal- en typfouten):
“(…)
A: meer hoesten, droge ogen, eczeem op de wang en toename van de tremor. Vragen over 
dendritisceltherapie.
(…)
Conclusie
NSCLC PCC cT4NOMO massa in de linkerbovenkwab, stadium IIIa, wv cCRTx in sneltraject
Evaluatie na K1.

Beleid voorbesproken met [college: naam van de specialist longgeneeskunde/supervisor]
- start adjuvant durvalumab, traject aangelegd, kuur 1 vrijgegeven
- co poli + lab hier prikken over 4 weken”.

3.6  Op 22 april 2024 heeft patiënt de eerste dosis durvalumab gekregen.

3.7   Op 17 mei 2024 heeft patiënt het poliklinische spreekuur van verweerder bezocht vanwege 
toenemende hoest- en benauwdheidsklachten. In het medisch dossier is genoteerd: “(…)
Conclusie
(…)
Acuut progressieve dyspneu en hoesten met verhoogde levertesten, dd infectieus, dd pneumonitits dd 
le
levertesten iom mdl arts nu parainfectieus duiden en nog geen prednison, bij persisterend afwijkend 
danopnieuw overleg en over 1w om eventueel steroiden te starten

Beleidiom. [college: naam van een longarts/supervisor]
- kuur 1w uitstellen
- nu naar spoedsroom
(…)”.
Op de spoedstroom longoncologie is een CTA-thorax gemaakt. Daarop zijn geen aanwijzingen gezien 
voor een longembolie of -ontsteking. Patiënt heeft antibiotica gekregen.

3.8   Op 20 mei 2024 heeft patiënt de Spoedeisende Hulp longgeneeskunde bezocht vanwege toenemende 
benauwdheidsklachten. Verweerder heeft patiënt onderzocht en in overleg met een longarts/supervisor 
besloten tot opname en behandeling met prednison en bevespi/ventolin. In het medisch dossier is 
genoteerd:
“(…)
Conclusie en Beleid:
(…)
1. Forse progressieve dyspneu DD AECOPD danwel toch een immuungemedieerde pneumonitis
2. Toenemende verhoogde leverenzymmen dd medicamenteus/parainfectieus DD immuungemedieerde 
hepatitis
(…)”.

3.9   In de dagen daarna is patiënt door collega’s van verweerder en ook door artsen van andere 
disciplines onderzocht. Patiënt heeft geen tweede dosis durvalumab gekregen. Ondanks ingezette 
vervolgbehandelingen verslechterde de situatie van patiënt.

3.10  Op --- is het bewustzijn van patiënt steeds verder afgenomen als gevolg van een verhoogd 
koolzuurgehalte in het bloed (hypercapnie), waarvan de oorzaak onduidelijk was. Klaagster is 
telefonisch verzocht om naar het ziekenhuis te komen. Later die dag is patiënt overleden.

4. De klacht en de reactie daarop
4.1  Klaagster verwijt verweerder dat:
a) tegen de wens van patiënt in is gestart met een behandeling met immuuntherapie;
b) geen onderzoek is gedaan naar eiwitwaardes om te controleren of patiënt in aanmerking kwam voor 
de immuuntherapie;
c) patiënt is overleden als gevolg van de immuuntherapie;
d) klaagster niet op tijd is gebeld om nog afscheid te kunnen nemen van patiënt.

4.2  Verweerder heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   Het is verdrietig dat patiënt door het ziekteverloop na de chemotherapie en de bestraling in 
korte tijd snel achteruit is gegaan en uiteindelijk is overleden. Begrijpelijk is dat dat 
emotioneel zwaar is (geweest) voor klaagster. Dat neemt niet weg dat het college in deze tuchtzaak 
moet beoordelen of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden en dat is 
een zakelijke toetsing. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts in 
opleiding tot longarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor verweerder geldende 
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen en dat het gevolg van hun 
handelen bij de beoordeling buiten beschouwing blijft.

De bespreking van de klacht(onderdelen)
5.2  Vanwege de samenhang tussen de verschillende klachtonderdelen zal het college deze gezamenlijk 
bespreken.

5.3   De klacht van klaagster houdt in de kern in dat op ongefundeerde gronden is besloten tot 
behandeling met immuuntherapie, waarbij voorbij is gegaan aan de wens van patiënt en geen gedegen 
vooronderzoek is gedaan, en dat patiënt als gevolg daarvan is overleden.

5.4   Klaagster heeft ter onderbouwing van haar klacht aangevoerd dat de arts van de kliniek waar 
patiënt is bestraald, had voorgeschreven om na de laatste bestraling zes à zeven weken te wachten 
voor rust en herstel. Daarna zou een scan worden gemaakt om de situatie opnieuw te beoordelen. De 
vooruitzichten waren volgens die arts zeer goed. Toen patiënt twee weken later een afspraak bij 
verweerder had, heeft verweerder volgens klaagster op patiënt ingepraat en gezegd dat zo snel 
mogelijk met immuuntherapie moest worden gestart om uitzaaiingen te voorkomen. Daarbij heeft hij 
niet gevraagd of patiënt dat wenste en geen uitleg gegeven over de risico’s. De specialist 
longgeneeskunde/supervisor was niet bij dat consult aanwezig. Klaagster heeft erop gewezen dat 
eerst de eiwitwaardes onderzocht moesten worden om te bepalen of patiënt wel met die therapie zou 
kunnen starten. Dat is volgens haar niet gedaan, terwijl dat van cruciaal belang was. Later bleek
namelijk dat deze therapie dodelijk was voor patiënt. Twee dagen na de eerste dosis kreeg hij al 
klachten. Een paar weken later werd hij zo ziek dat hij moest worden opgenomen. In de dagen daarna 
ging het steeds slechter en kreeg hij lever-, schildklier- en nierfalen. Toen klaagster op --- in 
het ziekenhuis kwam, kreeg ze hem niet meer wakker en daarna is hij overleden.

5.5   Verweerder heeft aangevoerd dat het beleid is bepaald in het MDO en dat niet hij, maar een 
andere AIOS longgeneeskunde tijdens het consult in april 2024 het voorstel om te starten met 
immuuntherapie met patiënt heeft besproken. Dit is in overleg met de specialist 
longgeneeskunde/supervisor gedaan. Verweerder heeft patiënt pas in mei 2024 voor het eerst tijdens 
een consult gezien. Dit verweer wordt ondersteund door de notities in het medisch dossier van 
patiënt, die hiervoor (deels) zijn weergegeven onder 3. Nu niet is gebleken van enige betrokkenheid 
van verweerder in deze fase van de behandeling, kan verweerder naar het oordeel van het college 
niet tuchtrechtelijk worden aangesproken ter zake van (de wijze van) het starten van de 
immuuntherapie bij patiënt. Overigens is het college uit het medisch dossier niet gebleken dat 
patiënt bezwaren heeft geuit tegen deze behandeling.

5.6   Daarbij was het gevoerde beleid volgens verweerder in lijn met de geldende (ESMO-) richtlijn 
uit 2021. Daarin volgt het college verweerder. Die richtlijn schrijft bij de behandeling van een 
tumor van dit type in stadium 3 voor om aanvullend te behandelen met durvalumab en adviseert om 
binnen een termijn van maximaal zes weken na de chemo- en radiotherapie daarmee te starten. Het 
college is niet gebleken dat er aanwijzingen waren om de richtlijn in het geval van patiënt niet te 
volgen. Verweerder heeft in dit verband aangevoerd dat er wel voorafgaand onderzoek is gedaan naar 
de eiwitwaardes van patiënt. Volgens verweerder is op 16 februari 2024 weefsel bij patiënt 
afgenomen en gecontroleerd op PD-L1, zoals de hiervoor genoemde richtlijn adviseert. Ook dit 
verweer wordt ondersteund door het medisch dossier van patiënt. Daaruit blijkt van een bij patiënt 
gemeten waarde “PD-L1: TC 25 tot
<50%”. Verweerder heeft er verder terecht op gewezen dat eiwitwaardes niet bepalend zijn voor de 
keuze om wel of niet te starten met durvalumab bij dit type longkanker in stadium 3. Bovendien was 
de betreffende eiwitwaarde in het geval van patiënt verhoogd en daarmee goed. Nu conform de 
richtlijn is gehandeld, kan niet worden geconcludeerd dat er een onaanvaardbaar risico op 
schadelijke en daardoor mogelijk fatale gevolgen is genomen door binnen drie weken na de laatste 
bestraling bij patiënt te starten met de immuuntherapie.

5.7   Verweerder heeft aangevoerd dat hij op de dag dat patiënt is overleden geen dienst had. Van 
betrokkenheid van verweerder op die dag blijkt ook niet uit het medisch dossier van patiënt. Om die 
reden kan hij naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk worden aangesproken over de 
wijze waarop toen contact is opgenomen met klaagster.

Slotsom
5.8  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 27 augustus 2025 door R.A. Steenbergen, voorzitter,
P. Baas en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door I.W.M. Dirksen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de vaste 
voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.