ECLI:NL:TGZRAMS:2025:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7557

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:93
Datum uitspraak:	22-04-2025
Datum publicatie:	22-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7557
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. Klager verwijt de psychiater dat hij met klager niet het gesprek is aangegaan over de dosis Lorazepam. Uit het dossier blijkt van herhaaldelijke pogingen om hierover met klager in gesprek te blijven. Vanwege verslavende werking en bijwerkingen kon de door klager gewenste dosering niet zonder meer worden voorgeschreven.

A2024/7757

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 22 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klager,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de psychiater.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klager is onder behandeling bij de psychiater. Klager verwijt de psychiater dat hij niet het
gesprek met klager is aangegaan over de dosis Lorazepam. In de beleving van klager kreeg hij op
enig moment te horen dat zijn verzoek om een herhaalrecept niet werd ingewilligd. De psychiater
ziet dit anders; klager heeft zelf een gesprek erover afgehouden. De weigering voor uitschrijven
van een herhaalrecept lag in de omstandigheid dat klager daar om 22 mei 2024 om vroeg terwijl dat
pas per 5 juni 2024 kon.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 27 augustus 2024;
- het verweerschrift met de bijlage;
- een afschrift van het medisch dossier;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 december 2024.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
heeft beoordeeld op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klager is van 15 november 2022 onder behandeling gekomen bij het FACT-team. De psychiater
maakt deel uit van dit team en werd behandelaar van klager.

3.2 Na een crisis in mei 2023 heeft de crisisdienst op 30 mei 2023 Lorazepam aan klager
voorgeschreven. Klager kon tweemaal daags 1 mg innemen.

3.3 In de periode mei 2023 tot april 2024 is vervolgens 15 keer een recept voor Lorazepam
uitgeschreven. In die periode is klager een aantal keer geadviseerd om eenmaal daags 1 mg in te
nemen.

3.4 Op 8 april 2024 heeft de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige telefonisch contact gehad met
klager in verband met een nieuw verzoek om medicatie. Klager gaf in dat gesprek aan dagelijks drie
tabletten van 1 mg Lorazepam te nemen. Klager wilde een herhaalrecept waarbij hij aangaf dat als
het hem niet zou worden voorgeschreven hij het op internet zou moeten bestellen.

3.5 Op 11 april 2024 volgde een bericht van klager; hij zou een klacht hebben ingediend vanwege
het niet verstrekken van medicijnen en ook een kort geding willen starten. Met klager is besproken
dat de medicatie ter gelegenheid van de afspraak van 17 april 2024 met hem zou worden besproken.

3.6 Op 17 april 2024 heeft de psychiater met klager vanwege het niet verschijnen op de afspraak
telefonisch contact gezocht. In dit telefoongesprek is het gebruik van de Lorazepam met klager
besproken alsook zijn intentie om een klacht in te dienen en een kort geding te starten. Met klager
is afgesproken dat hij eenmaal per dag 1 mg Lorazepam zou slikken. Bij ernstige spanning zou hij
nog een tablet mogen nemen. Klager is uitgelegd dat het voorschrijven van meer dan 1 mg niet
verantwoord is. Klager heeft aangegeven zijn klacht in te trekken en het kort geding af te zeggen.
Van het gesprek is de volgende aantekening gemaakt (sic):
‘Tel contact gezocht met pt ivm no show vanmorgen (…). Pt verwacht dat medicatie voorgeschreven
wordt naar zijn wens en dat is dat hij lorazepam 3 x 1mg voorgeschreven wil gebruiken.
Hij heeft een klacht ingediend, omdat niet aan zijn wens wordt voldaan en daarom is hij ook niet
meer verschenen op afsrpaak.
Pt geeft aan dat hij nu zware traumatherapie volgt bij (…) en dat hij echt meer lorazepam nodig
heeft.
Hij start de onderhandeling en zegt de klacht in te trekken als… Uiteindelijk komen we tot
onderstaande afspraak:
Pt zegt zijn klacht en kortgeding af te zeggen.
1 mg lorazpam per dag, zo nodig bij ernstige spanning 1 extra. (1 x per week) Meer dan 1 mg
voorschrijven is in principe niet verantwoord. (pt is ook een aantal keer gevallen waarvoor hij via
HA een scan heeft laten maken, hij denkt niet dat er een verband is) Eenmalig wordt een recept
lorazepam 1 mg per dag geschreven, voor 7 dagen.
Volgende week woensdag opnieuw recepten (…).’

3.7 Op 18 april 2024 is een recept uitgeschreven voor 7 stuks Lorazepam 1 mg. Op 24 april 2024 is
een recept uitgeschreven voor 10 stuks Lorazepam 1 mg.

3.8 Klager heeft vervolgens op 26 april 2024 een bericht gestuurd met daarin de mededeling dat
hij ‘weer geen lorazepam heeft’ en tegen de psychiater een klacht zal indienen bij het
tuchtcollege. Klager is bericht dat op 27 april 2024 het recept voor 10 tabletten is verzonden.
Klager is voorts uitgenodigd voor een gesprek.

3.9 Op 1 mei 2024 heeft klager via WhatsApp bericht dat hij voor de tuchtzaak een machtiging
nodig heeft. De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige heeft klager aangegeven graag zijn
medicatiegebruik te monitoren en dat daarvoor een afspraak nodig is.

3.10 Op 6 mei 2024 heeft klager via WhatsApp om Lorazepam gevraagd. De sociaal- psychiatrisch
verpleegkundige heeft opnieuw gezegd dat daarvoor eerst een afspraak met klager nodig is, zodat het
medicijngebruik kan worden gemonitord.

3.11 Op 7 mei 2024 heeft klager een herhaalrecept voor 30 stuks Lorazepam 1mg gekregen.

3.12 Naar aanleiding van het e-mailbericht van klager op 22 mei 2024 waarin hij opnieuw om
Lorazepam verzoekt, heeft de psychiater het secretariaat bericht ‘dat klager tot 6 juni genoeg zou
moeten hebben en dat hij dus geen recept uit zou schrijven’.

3.13 Op 28 mei 2024 heeft klager aangekondigd een tuchtzaak tegen de psychiater te willen starten
vanwege het niet verstrekken van medicatie. Met klager is vervolgens besproken dat er telefonisch
contact is geweest en dat er een duidelijke afspraak is gemaakt over de dosering van (onder andere)
de Lorazepam. De psychiater zou een keer vergeten zijn het recept uit te schrijven, maar dat is
hersteld. Klager heeft gezegd Lorazepam op de zwarte markt te kopen en heeft ook aangegeven dat het
indienen van een klacht zijn hobby is.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater dat hij met klager niet het gesprek is aangegaan over de dosis
Lorazepam.

4.2 De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden.

5.2 Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het
college overweegt daartoe dat uit het overgelegde medisch dossier, anders dan klager heeft gesteld,
is gebleken van herhaaldelijke pogingen van de psychiater en de sociaal-psychiatrisch
verpleegkundige om met klager in gesprek te blijven over de dosis Lorazepam die hem zou worden
voorgeschreven. Dit is zorgvuldig. De reden dat klager niet zonder meer op verzoek een door hem
gewenste dosering kan worden voorgeschreven en dat het gesprek met hem daarover nodig was en is, is
dat Lorazepam een verslavende werking heeft en ook niet-verwaarloosbare bijwerkingen kent. Het zou
niet getuigen van juist handelen indien de psychiater steeds zonder meer op de wens van klager zou
zijn ingegaan.

Slotsom
5.3 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 22 april 2025 door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid- jurist,
A.E. van ’t Hoog, T.A. Wouters en A.M. van Hemert, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door F.J.E. van Geijn, secretaris.