ECLI:NL:TGZRAMS:2025:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7150

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:88
Datum uitspraak:	18-04-2025
Datum publicatie:	18-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7150
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De moeder van klaagster is in de nacht van 14 maart 2022 opgenomen op de afdeling van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was, nadat zij zich in de avond had gemeld op de spoedeisende hulp (SEH). Patiënte was onder meer bekend met uitgezaaide borstkanker waarbij sinds weken sprake was van een respiratoire achteruitgang (benauwdheid). Op de SEH was op basis van het klinisch beeld ook sprake van vermoeden van sepsis (bloedvergiftiging). De verpleegkundige had vanaf 08:00 uur dagdienst op de afdeling waar patiënte in de nacht was opgenomen. Patiënte overleed daar aan het eind van de ochtend op 14 maart 2022. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte, in de communicatie met de familie en in de nazorg na het overlijden van patiënte.Het college stelt vast dat het gebruikelijk is dat patiënten op een reguliere afdeling niet continu worden gemonitord. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat gedurende de nacht en ochtend regelmatig en uitgebreid controles zijn verricht. Het college is van oordeel dat uit de stukken en de verklaringen ter zitting blijkt dat de verpleegkundige op 14 maart 2022 vanaf het begin van zijn dienst steeds adequaat heeft gereageerd op de vragen, de behoeften en het toestandsbeeld van patiënte. Ook heeft hij tot drie keer toe gebeld en overlegd met de arts, die direct kwam toen de situatie van patiënte ineens verslechterde. Naar het oordeel van het college valt de verpleegkundige hierover dan ook niets te verwijten. Dat het toestandsbeeld van patiënte ineens verslechterde en zij overleed maakt, hoe verdrietig dat ook is, dit niet anders. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. De overige onderdelen van de klacht zijn ook ongegrond.

A2024/7150
Beslissing van 18 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 18 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,

klaagster,
gemachtigde: C, wonende te B,

tegen

D,
verpleegkundige,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. E, werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is in de nacht van 14 maart 2022 rond 02:45 uur
opgenomen op de afdeling van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was, nadat zij zich in
de avond van 13 maart 2022 had gemeld op de spoedeisende hulp (SEH). Patiënte was onder meer bekend
met uitgezaaide borstkanker waarbij sinds weken sprake was van een respiratoire achteruitgang
(benauwdheid). Op de SEH was op basis van het klinisch beeld ook sprake van vermoeden van sepsis
(bloedvergiftiging). De verpleegkundige had vanaf 08:00 uur dagdienst op de afdeling waar patiënte
in de nacht was opgenomen. Patiënte overleed daar aan het eind van de ochtend op 14 maart 2022.
Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte, in de
communicatie met de familie en in de nazorg na het overlijden van patiënte.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de verpleegkundige
niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift (met een usb-stick), ontvangen op 18 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- aanvullende stukken (transcripties) van klaagster, ontvangen op 11 oktober 2024;

- de reactie op de aanvullende stukken (transcripties) van de gemachtigde van de verpleegkundige
van 11 november 2024, per e-mail zonder bijlagen ontvangen op 11 november 2024, en als brief met
bijlagen ontvangen op 15 november 2024.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 maart 2025. De gemachtigde (en tevens
partner) van klaagster en verweerder zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn
gemachtigde. Klaagster zelf was afwezig. De partijen en/of hun gemachtigden hebben hun standpunten
mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Patiënte werd in de nacht van 14 maart 2022 via de SEH opgenomen op de afdeling
neurochirurgie van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was. Patiënte werd opgenomen in
een zogenoemd buitenbed: een bed voor patiënten die eigenlijk op een andere afdeling opgenomen
zouden moeten worden terwijl daar geen bed vrij is. In de avond van 13 maart 2022 was zij gezien op
de SEH van het ziekenhuis. Er was sprake van een piepende ademhaling, bolle buik, lage bloeddruk,
verwardheid met hallucinaties en zij was versuft en verzwakt. Er werd op de SEH op basis van het
klinisch beeld gedacht aan sepsis. Patiënte was bekend met borstkanker (met uitzaaiingen in de
lever, botten en longen), OSAS (obstructief slaapapneu syndroom), diastolische dyspneu
(benauwdheid), astma en (ernstig) overgewicht. Zij was zuurstofafhankelijk en ADL (algemeen
dagelijkse levensverrichtingen)- afhankelijk.

3.2 Focusonderzoek op de SEH leverde geen duidelijkheid op ten aanzien van de oorsprong van de
infectie. Er werd gestart met cefuroxim en tobramycine (antibiotica), en patiënte kreeg een 2-liter
infuus. De ernst van de situatie werd besproken met patiënte en de familie. Op medische gronden (en
in overleg met de behandelend oncoloog uit een ander ziekenhuis) werd besloten tot een
code-B-beleid voor patiënte. Dit betekent dat zij niet gereanimeerd en niet beademd zou worden en
dat zij niet naar de IC zou worden ingestuurd. Patiënte en haar familie waren het hier niet mee
eens.

3.3 Bij aankomst op de afdeling om 02:45 uur (14 maart 2022) was patiënte goed aanspreekbaar en
niet verward. Haar saturatie was op dat moment 91% met vier liter zuurstof per minuut. Afgesproken
werd om te streven naar een saturatie van 92%. In de nacht vonden een aantal controles plaats en
werd patiënte meerdere malen verneveld. Zij kreeg steeds zuurstof toegediend. Patiënte is om 06:15
uur op de grond gevallen. In het verpleegkundig dossier staat daarover vermeld:
“06.15
Mw is uit bed gestapt en gevallen, heeft niet haar hoofd gestoten, dacht dat ze moest plassen. Mw
terug in bed geholpen. Saturatie 86%->98% met 6 liter via kap, ademt erg door haar mond. Mw goed rechtop gezet, en wederom verneveld aan aanbeveling van de arts.
DD intern heeft mw beoordeeld, stridor is van de COPD, zo door met vernevelen.”

3.4 De verpleegkundige had op 14 maart 2022 dagdienst en ging rond 08:00 uur, na het lezen van de
verpleegkundige rapportage, voor het eerst bij patiënte kijken. Zij leek onrustig, wilde naar huis
en oogde benauwd. De zuurstof werd afgebouwd naar 3,5 liter zuurstof per minuut via de neusbril,
met een streefsaturatie van 92%, om te voorkomen dat er een te hoog gehalte koolstofdioxide in het
bloed kwam. Vanwege de benauwdheid van de patiënte nam de verpleegkundige contact op met de arts.
Deze kon door een andere acute situatie niet direct komen, maar zou bij de artsenvisite komen.
Patiënte werd verneveld in verband met haar benauwdheid en kreeg haar ochtendmedicatie.

3.5 Na de eerste controle belde de verpleegkundige opnieuw de arts in verband met de benauwdheid
en onrust van patiënte, maar bereikte deze niet. Vervolgens belde klaagster de afdeling en kreeg de
verpleegkundige te spreken. Klaagster uitte haar zorgen omdat patiënte haar had gebeld en had
gezegd dat haar zuurstof op was, zij geen adem kon halen en dat er niets voor haar werd gedaan. De
verpleegkundige legde haar uit dat patiënte benauwd en onrustig was, verneveld werd en zuurstof via
een neusbril kreeg, maar dat zij vanwege haar COPD niet te veel zuurstof mocht krijgen. Klaagster
zei dat verneveling eerder niet hielp bij haar moeder en vroeg om toediening van morfine. De
verpleegkundige zegde toe dit met de arts te zullen bespreken. De verpleegkundige noemde de val van
patiënte uit het bed niet tijdens het telefoongesprek.

3.6 Terwijl de verpleegkundige de zorg voor een andere patiënt op zich nam, kwam de partner van
klaagster (schoonzoon van patiënte en tevens gemachtigde van klaagster in deze procedure) op de
afdeling omdat hij zich zorgen maakte om zijn schoonmoeder. De verpleegkundige wees hem op de
bezoektijden, zei dat er alleen in goed overleg van de bezoektijden kon worden afgeweken en vroeg
hem op de gang te wachten totdat hij klaar was met de ochtendzorg van patiënte.

3.7 De verpleegkundige gaf patiënte ontbijt dat zij zelfstandig opat en opdronk, en verschoonde
haar en friste haar op, samen met een collega. Bij het – op verzoek van patiënte – hoger in bed
leggen van patiënte werd zij toenemend benauwd en haar saturatie dipte, waarop zij een mondkapje
met zuurstof kreeg, haar benauwdheid afnam en haar saturatie stabiliseerde. Omdat zij moe was en
rust wilde, hebben de verpleegkundige en zijn collega haar kamer verlaten.

3.8 De partner van klaagster ging daarna de kamer van zijn schoonmoeder in. De verpleegkundige
belde nogmaals met de arts met het verzoek om langs te komen, verder beleid af te spreken en met de
partner van klaagster te spreken. De arts zou zijn visite afronden en daarna langskomen. Vervolgens
kwam de partner van klaagster de verpleegkundige halen omdat zijn schoonmoeder versuft was. De
verpleegkundige en de partner van klaagster gingen samen naar patiënte en troffen haar niet meer aanspreekbaar in bed aan. Zij reageerde slechts door haar armen licht weg te trekken. De verpleegkundige belde weer met
de arts en sprak hem voor de derde keer, waarna de arts onmiddellijk samen met de longarts kwam.

3.9 Er werd direct besloten tot het afnemen van veneus en capillair bloedgas, en de artsen legden
de schoonzoon uit dat zij dachten aan een hoog koolzuurgehalte en dat zij de uitslagen af moesten
wachten. Patiënte was niet bij bewustzijn maar probeerde wel haar kapje af te zetten. Haar pols was
duidelijk voelbaar. Op het moment dat de uitslag van de bloedgasanalyse binnenkwam, veranderde het
ademhalingspatroon van patiënte en werd zij grauw. Er werden direct nieuwe controles gedaan:
patiënte had een heel zwakke pols en haar bloeddruk was niet meer te meten. Zij leek te overlijden
en de artsen deelden dit mee aan de schoonzoon. De schoonzoon belde direct met klaagster, die aan
de telefoon uitsprak dat zij wilde dat er gereanimeerd zou worden. De artsen legden uit dat dit
niet medisch zinvol was.

3.10 Om 11:50 uur werd patiënte geschouwd door de artsen, die vaststelden dat zij was overleden,
met als doodsoorzaak hypercapnisch coma bij uitgezaaide borstkanker. Er werd afgesproken dat de
schoonzoon klaagster thuis op zou halen zodat de artsen daarna met hen beiden in gesprek konden
gaan. De verpleegkundige is bij dit gesprek en het verdere natraject niet betrokken geweest.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij:
a) de monitoringsmiddelen die hij had onvoldoende heeft ingezet waardoor er te laat melding aan de
arts is gedaan;
b) klakkeloos een medicatiecocktail heeft toegediend waardoor patiënte in coma is geraakt en is
overleden;
c) de ernst van de situatie niet aan klaagster heeft overgebracht maar haar juist heeft
gerustgesteld waardoor hij een beeld liet ontstaan dat patiënte zich aanstelde. Ook zei hij dat hij
patiënte goed in de gaten hield terwijl in werkelijkheid de arts geen tijd had voor patiënte,
waardoor zij uren om een arts moest smeken en vervolgens overleed;
d) informatie heeft achtergehouden voor klaagster/de familie door niet te vermelden dat patiënte
was gevallen in de nacht;
e) elke vorm van nazorg heeft geweigerd en de familie niet te woord heeft gestaan over wat er was
gebeurd;
f) respectloos jegens de familie is geweest en heeft geweigerd de laatste momenten van patiënte
mondeling toe te lichten;
g) de familie de laatste kans heeft ontnomen bij patiënte te zijn en de familie heeft weggestuurd;
en
h) de mogelijkheid om tijdig in te kunnen grijpen bij patiënte heeft ‘ontnomen’.

4.2 De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Is de klacht ontvankelijk?
5.1 Het college komt tot het oordeel dat klaagster, als dochter van haar overleden moeder,
ontvankelijk is in haar klacht. Zij wordt als dochter geacht de veronderstelde wil van haar moeder
te vertegenwoordigen, behalve als sprake is van bijzondere omstandigheden die dat anders maken. Van
dergelijke omstandigheden is naar het oordeel van het college niet gebleken. Het college zal de
klacht daarom verder inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) onvoldoende monitoring
5.3 Klaagster stelt dat de verpleegkundige onvoldoende monitoring heeft ingezet, waardoor er te
laat melding is gedaan aan de arts. De verpleegkundige betwist dit.

5.4 Het college stelt allereerst vast dat het gebruikelijk is dat patiënten op een reguliere
afdeling niet continu worden gemonitord. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat gedurende de
nacht en ochtend regelmatig en uitgebreid controles zijn verricht. Het college is van oordeel dat
uit de stukken en de verklaringen ter zitting blijkt dat de verpleegkundige op 14 maart 2022 vanaf
het begin van zijn dienst steeds adequaat heeft gereageerd op de vragen, de behoeften en het
toestandsbeeld van patiënte. Ook heeft hij tot drie keer toe gebeld en overlegd met de arts, die
direct kwam toen de situatie van patiënte ineens verslechterde. Naar het oordeel van het college
valt de verpleegkundige hierover dan ook niets te verwijten. Dat het toestandsbeeld van patiënte
ineens verslechterde en zij overleed maakt, hoe verdrietig dat ook is, dit niet anders. Dit
klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) klakkeloos medicatiecocktail toedienen
5.5 Volgens klaagster heeft de verpleegkundige de patiënte in de ochtend van 14 maart 2022
klakkeloos een medicijncocktail toegediend, waardoor patiënte in coma is geraakt en is overleden.
Ook dit betwist de verpleegkundige.

5.6 Het college stelt vast dat de geneesmiddelen die aan patiënte zijn gegeven voorgeschreven
waren door de arts. Een deel van de medicatie was voorgeschreven op de SEH, en een deel betrof
medicatie die patiënte in de thuissituatie al gebruikte en die de arts gecontroleerd had in de
nacht van 13 op 14 maart 2022. Naar het oordeel van het college heeft de verpleegkundige voldoende
duidelijk gemaakt welke afwegingen hij heeft gemaakt voordat hij vervolgens patiënte de voorgeschreven medicatie toediende. Ook heeft hij voldoende duidelijk gemaakt dat hij daarbij weloverwogen naar de dosering van de medicatie heeft gekeken. Het is voor het college goed navolgbaar hoe hij daarbij klinisch heeft geredeneerd en het college is
dan ook van oordeel dat de verpleegkundige hierin tuchtrechtelijk niets te verwijten valt. Dit
klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Klachtonderdelen c), d), f), g) en h) gezamenlijk besproken: tekortschieten in communicatie met de
familie
5.7 Klaagster verwijt de verpleegkundige onder meer dat hij door zijn manier van communiceren een
verkeerde indruk over het toestandsbeeld van patiënte aan klaagster heeft gegeven, dat zijn manier
van bejegening niet juist was, dat hij de familie de laatste momenten bij patiënte heeft ontnomen
waardoor zij ook niet meer de mogelijkheid hadden om in te grijpen, en dat hij de familie niet
heeft ingelicht over de val van patiënte. Volgens de verpleegkundige heeft hij altijd respectvol
gecommuniceerd met klaagster en haar familie en heeft hij de ernst van de situatie hierbij niet
gebagatelliseerd. Hij betreurt het dat hij in de hectiek van de ochtend en van het telefoongesprek
met klaagster, haar is vergeten te vertellen over de val van haar moeder tijdens de nachtdienst.
Ook zegt hij dat hij – als hij had geweten of vermoed dat patiënte die ochtend zou komen te
overlijden – de familie (eerder) naar het bed van patiënte zou hebben gehaald.

5.8 Het college is van oordeel dat niet vast is komen te staan dat de verpleegkundige op een
onjuiste of onheuse manier met klaagster of haar familieleden heeft gecommuniceerd. Ook kan niet
worden vastgesteld dat de verpleegkundige het toestandsbeeld van patiënte niet serieus heeft
genomen of heeft gebagatelliseerd. De verpleegkundige en de schoonzoon (gemachtigde van klaagster)
verschillen verder van mening over of de verpleegkundige de schoonzoon is komen halen zodat hij
naar patiënte toe kon gaan nadat de verpleegkundige de verzorging van patiënte had afgerond, of dat
de schoonzoon uiteindelijk uit zichzelf naar patiënte is gegaan omdat de verpleegkundige hem niet
kwam halen hiertoe. Aangezien het college de feitelijke gang van zaken hieromtrent niet vast kan
stellen, kan dit verwijt aan de verpleegkundige geen doel treffen.

5.9 Het college stelt verder vast dat de verpleegkundige – tegen het beleid van het ziekenhuis in
– de familie van patiënte niet op de hoogte heeft gesteld van de val van patiënte tijdens de nacht
of vroege ochtend. De verpleegkundige heeft hierover verklaard dat hij dit inderdaad had willen en
moeten vermelden, maar dat hij dit in de hectiek is vergeten. Doordat klaagster hem in de ochtend
belde met veel vragen en dit telefoongesprek niet makkelijk verliep, is het hem ontschoten de val
te vermelden. Het college is van oordeel dat het inderdaad beter was geweest als de verpleegkundige
deze val wel had vermeld, maar dat het in het licht van de hectiek van de ochtend van 14 maart 2022
niet onbegrijpelijk is dat de verpleegkundige dit is vergeten. Het college oordeelt, ook gezien het
feit dat patiënte na de val door een arts is gecontroleerd en zij niet haar hoofd had gestoten en
geen letsel had, dat het feit dat de verpleegkundige vergeten is de val te vermelden aan klaagster
geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Het college verwijst hiervoor ook naar 5.2: dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd voldoende voor een tuchtrechtelijk
verwijt.

5.10 Het college is het met de verpleegkundige eens dat hij niet had kunnen weten of vermoeden dat
patiënte aan het eind van de ochtend zou overlijden. De situatie van patiënte was weliswaar
zorgelijk, maar niet acuut ernstig in de ochtend van 14 maart 2022. Doordat haar situatie
plotseling verslechterde, heeft klaagster (en haar familieleden, op de schoonzoon na) niet bij het
sterfbed van haar moeder kunnen zijn. Hoe verdrietig dit ook is, het valt de verpleegkundige niet
te verwijten dat hij het verloop niet heeft (kunnen) voorzien en de familie dus niet eerder naar
het ziekenhuis of in de kamer bij patiënte heeft geroepen.

5.11 Alles overziend is het college van oordeel dat alle klachtonderdelen inzake de communicatie
ongegrond zijn.

Klachtonderdeel e) onvoldoende nazorg
5.12 Op het verwijt van klaagster dat de verpleegkundige niet bij de nazorggesprekken aanwezig is
geweest, heeft de verpleegkundige uitgelegd dat het in zijn ziekenhuis gebruikelijk is dat de
zorgmanager deze gesprekken voert indien er vragen of klachten over de verpleegkundige zorg zijn.
De verpleegkundige is niet gevraagd hieraan deel te nemen, en als hem dat wel was gevraagd had hij
hieraan wel deel willen nemen.

5.13 Het college is van oordeel dat de verpleegkundige geen verwijt treft over het niet deelnemen
aan de nazorggesprekken, nu een dergelijke deelname niet gangbaar was in het ziekenhuis en hij niet
op de hoogte was van een eventuele wens van klaagster of haar familie hiertoe. Dit klachtonderdeel
is ongegrond.

Slotsom
5.14 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.M.E. Bernini, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist, W.M.E. Bil,
J.H. Hunink en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 18 april 2025.