ECLI:NL:TGZRAMS:2025:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7150

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:88
Datum uitspraak:	18-04-2025
Datum publicatie:	18-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7150
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De moeder van klaagster is in de nacht van 14 maart 2022 opgenomen op de afdeling van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was, nadat zij zich in de avond had gemeld op de spoedeisende hulp (SEH). Patiënte was onder meer bekend met uitgezaaide borstkanker waarbij sinds weken sprake was van een respiratoire achteruitgang (benauwdheid). Op de SEH was op basis van het klinisch beeld ook sprake van vermoeden van sepsis (bloedvergiftiging). De verpleegkundige had vanaf 08:00 uur dagdienst op de afdeling waar patiënte in de nacht was opgenomen. Patiënte overleed daar aan het eind van de ochtend op 14 maart 2022. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte, in de communicatie met de familie en in de nazorg na het overlijden van patiënte.Het college stelt vast dat het gebruikelijk is dat patiënten op een reguliere afdeling niet continu worden gemonitord. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat gedurende de nacht en ochtend regelmatig en uitgebreid controles zijn verricht. Het college is van oordeel dat uit de stukken en de verklaringen ter zitting blijkt dat de verpleegkundige op 14 maart 2022 vanaf het begin van zijn dienst steeds adequaat heeft gereageerd op de vragen, de behoeften en het toestandsbeeld van patiënte. Ook heeft hij tot drie keer toe gebeld en overlegd met de arts, die direct kwam toen de situatie van patiënte ineens verslechterde. Naar het oordeel van het college valt de verpleegkundige hierover dan ook niets te verwijten. Dat het toestandsbeeld van patiënte ineens verslechterde en zij overleed maakt, hoe verdrietig dat ook is, dit niet anders. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. De overige onderdelen van de klacht zijn ook ongegrond.

A2024/7150
Beslissing van 18 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 18 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,

klaagster,
gemachtigde: C, wonende te B,

tegen

D,
verpleegkundige,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde: mr. E, werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is in de nacht van 14 maart 2022 rond 02:45 uur 
opgenomen op de afdeling van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was, nadat zij zich in 
de avond van 13 maart 2022 had gemeld op de spoedeisende hulp (SEH). Patiënte was onder meer bekend 
met uitgezaaide borstkanker waarbij sinds weken sprake was van een respiratoire achteruitgang 
(benauwdheid). Op de SEH was op basis van het klinisch beeld ook sprake van vermoeden van sepsis 
(bloedvergiftiging). De verpleegkundige had vanaf 08:00 uur dagdienst op de afdeling waar patiënte 
in de nacht was opgenomen. Patiënte overleed daar aan het eind van de ochtend op 14 maart 2022. 
Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij is tekortgeschoten in de zorg aan patiënte, in de 
communicatie met de familie en in de nazorg na het overlijden van patiënte.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de verpleegkundige 
niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de 
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift (met een usb-stick), ontvangen op 18 april 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  aanvullende stukken (transcripties) van klaagster, ontvangen op 11 oktober 2024;

-  de reactie op de aanvullende stukken (transcripties) van de gemachtigde van de verpleegkundige 
van 11 november 2024, per e-mail zonder bijlagen ontvangen op 11 november 2024, en als brief met 
bijlagen ontvangen op 15 november 2024.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 maart 2025. De gemachtigde (en tevens 
partner) van klaagster en verweerder zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn 
gemachtigde. Klaagster zelf was afwezig. De partijen en/of hun gemachtigden hebben hun standpunten 
mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte werd in de nacht van 14 maart 2022 via de SEH opgenomen op de afdeling 
neurochirurgie van het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was. Patiënte werd opgenomen in 
een zogenoemd buitenbed: een bed voor patiënten die eigenlijk op een andere afdeling opgenomen 
zouden moeten worden terwijl daar geen bed vrij is. In de avond van 13 maart 2022 was zij gezien op 
de SEH van het ziekenhuis. Er was sprake van een piepende ademhaling, bolle buik, lage bloeddruk, 
verwardheid met hallucinaties en zij was versuft en verzwakt. Er werd op de SEH op basis van het 
klinisch beeld gedacht aan sepsis. Patiënte was bekend met borstkanker (met uitzaaiingen in de 
lever, botten en longen), OSAS (obstructief slaapapneu syndroom), diastolische dyspneu 
(benauwdheid), astma en (ernstig) overgewicht. Zij was zuurstofafhankelijk en ADL (algemeen 
dagelijkse levensverrichtingen)- afhankelijk.

3.2   Focusonderzoek op de SEH leverde geen duidelijkheid op ten aanzien van de oorsprong van de 
infectie. Er werd gestart met cefuroxim en tobramycine (antibiotica), en patiënte kreeg een 2-liter 
infuus. De ernst van de situatie werd besproken met patiënte en de familie. Op medische gronden (en 
in overleg met de behandelend oncoloog uit een ander ziekenhuis) werd besloten tot een 
code-B-beleid voor patiënte. Dit betekent dat zij niet gereanimeerd en niet beademd zou worden en 
dat zij niet naar de IC zou worden ingestuurd. Patiënte en haar familie waren het hier niet mee 
eens.

3.3   Bij aankomst op de afdeling om 02:45 uur (14 maart 2022) was patiënte goed aanspreekbaar en 
niet verward. Haar saturatie was op dat moment 91% met vier liter zuurstof per minuut. Afgesproken 
werd om te streven naar een saturatie van 92%. In de nacht vonden een aantal controles plaats en 
werd patiënte meerdere malen verneveld. Zij kreeg steeds zuurstof toegediend. Patiënte is om 06:15 
uur op de grond gevallen. In het verpleegkundig dossier staat daarover vermeld:
“06.15
Mw is uit bed gestapt en gevallen, heeft niet haar hoofd gestoten, dacht dat ze moest plassen. Mw 
terug in bed geholpen. Saturatie 86%->98% met 6 liter via kap, ademt erg door haar mond. Mw goed rechtop gezet, en wederom verneveld aan aanbeveling van de arts.
DD intern heeft mw beoordeeld, stridor is van de COPD, zo door met vernevelen.”

3.4   De verpleegkundige had op 14 maart 2022 dagdienst en ging rond 08:00 uur, na het lezen van de 
verpleegkundige rapportage, voor het eerst bij patiënte kijken. Zij leek onrustig, wilde naar huis 
en oogde benauwd. De zuurstof werd afgebouwd naar 3,5 liter zuurstof per minuut via de neusbril, 
met een streefsaturatie van 92%, om te voorkomen dat er een te hoog gehalte koolstofdioxide in het 
bloed kwam. Vanwege de benauwdheid van de patiënte nam de verpleegkundige contact op met de arts. 
Deze kon door een andere acute situatie niet direct komen, maar zou bij de artsenvisite komen. 
Patiënte werd verneveld in verband met haar benauwdheid en kreeg haar ochtendmedicatie.

3.5   Na de eerste controle belde de verpleegkundige opnieuw de arts in verband met de benauwdheid 
en onrust van patiënte, maar bereikte deze niet. Vervolgens belde klaagster de afdeling en kreeg de 
verpleegkundige te spreken. Klaagster uitte haar zorgen omdat patiënte haar had gebeld en had 
gezegd dat haar zuurstof op was, zij geen adem kon halen en dat er niets voor haar werd gedaan. De 
verpleegkundige legde haar uit dat patiënte benauwd en onrustig was, verneveld werd en zuurstof via 
een neusbril kreeg, maar dat zij vanwege haar COPD niet te veel zuurstof mocht krijgen. Klaagster 
zei dat verneveling eerder niet hielp bij haar moeder en vroeg om toediening van morfine. De 
verpleegkundige zegde toe dit met de arts te zullen bespreken. De verpleegkundige noemde de val van 
patiënte uit het bed niet tijdens het telefoongesprek.

3.6   Terwijl de verpleegkundige de zorg voor een andere patiënt op zich nam, kwam de partner van 
klaagster (schoonzoon van patiënte en tevens gemachtigde van klaagster in deze procedure) op de 
afdeling omdat hij zich zorgen maakte om zijn schoonmoeder. De verpleegkundige wees hem op de 
bezoektijden, zei dat er alleen in goed overleg van de bezoektijden kon worden afgeweken en vroeg 
hem op de gang te wachten totdat hij klaar was met de ochtendzorg van patiënte.

3.7   De verpleegkundige gaf patiënte ontbijt dat zij zelfstandig opat en opdronk, en verschoonde 
haar en friste haar op, samen met een collega. Bij het – op verzoek van patiënte – hoger in bed 
leggen van patiënte werd zij toenemend benauwd en haar saturatie dipte, waarop zij een mondkapje 
met zuurstof kreeg, haar benauwdheid afnam en haar saturatie stabiliseerde. Omdat zij moe was en 
rust wilde, hebben de verpleegkundige en zijn collega haar kamer verlaten.

3.8   De partner van klaagster ging daarna de kamer van zijn schoonmoeder in. De verpleegkundige 
belde nogmaals met de arts met het verzoek om langs te komen, verder beleid af te spreken en met de 
partner van klaagster te spreken. De arts zou zijn visite afronden en daarna langskomen. Vervolgens 
kwam de partner van klaagster de verpleegkundige halen omdat zijn schoonmoeder versuft was. De 
verpleegkundige en de partner van klaagster gingen samen naar patiënte en troffen haar niet meer aanspreekbaar in bed aan. Zij reageerde slechts door haar armen licht weg te trekken. De verpleegkundige belde weer met 
de arts en sprak hem voor de derde keer, waarna de arts onmiddellijk samen met de longarts kwam.

3.9   Er werd direct besloten tot het afnemen van veneus en capillair bloedgas, en de artsen legden 
de schoonzoon uit dat zij dachten aan een hoog koolzuurgehalte en dat zij de uitslagen af moesten 
wachten. Patiënte was niet bij bewustzijn maar probeerde wel haar kapje af te zetten. Haar pols was 
duidelijk voelbaar. Op het moment dat de uitslag van de bloedgasanalyse binnenkwam, veranderde het 
ademhalingspatroon van patiënte en werd zij grauw. Er werden direct nieuwe controles gedaan: 
patiënte had een heel zwakke pols en haar bloeddruk was niet meer te meten. Zij leek te overlijden 
en de artsen deelden dit mee aan de schoonzoon. De schoonzoon belde direct met klaagster, die aan 
de telefoon uitsprak dat zij wilde dat er gereanimeerd zou worden. De artsen legden uit dat dit 
niet medisch zinvol was.

3.10  Om 11:50 uur werd patiënte geschouwd door de artsen, die vaststelden dat zij was overleden, 
met als doodsoorzaak hypercapnisch coma bij uitgezaaide borstkanker. Er werd afgesproken dat de 
schoonzoon klaagster thuis op zou halen zodat de artsen daarna met hen beiden in gesprek konden 
gaan. De verpleegkundige is bij dit gesprek en het verdere natraject niet betrokken geweest.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1  Klaagster verwijt de verpleegkundige dat hij:
a) de monitoringsmiddelen die hij had onvoldoende heeft ingezet waardoor er te laat melding aan de 
arts is gedaan;
b) klakkeloos een medicatiecocktail heeft toegediend waardoor patiënte in coma is geraakt en is 
overleden;
c) de ernst van de situatie niet aan klaagster heeft overgebracht maar haar juist heeft 
gerustgesteld waardoor hij een beeld liet ontstaan dat patiënte zich aanstelde. Ook zei hij dat hij 
patiënte goed in de gaten hield terwijl in werkelijkheid de arts geen tijd had voor patiënte, 
waardoor zij uren om een arts moest smeken en vervolgens overleed;
d) informatie heeft achtergehouden voor klaagster/de familie door niet te vermelden dat patiënte 
was gevallen in de nacht;
e) elke vorm van nazorg heeft geweigerd en de familie niet te woord heeft gestaan over wat er was 
gebeurd;
f)  respectloos jegens de familie is geweest en heeft geweigerd de laatste momenten van patiënte 
mondeling toe te lichten;
g) de familie de laatste kans heeft ontnomen bij patiënte te zijn en de familie heeft weggestuurd; 
en
h) de mogelijkheid om tijdig in te kunnen grijpen bij patiënte heeft ‘ontnomen’.

4.2  De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Is de klacht ontvankelijk?
5.1   Het college komt tot het oordeel dat klaagster, als dochter van haar overleden moeder, 
ontvankelijk is in haar klacht. Zij wordt als dochter geacht de veronderstelde wil van haar moeder 
te vertegenwoordigen, behalve als sprake is van bijzondere omstandigheden die dat anders maken. Van 
dergelijke omstandigheden is naar het oordeel van het college niet gebleken. Het college zal de 
klacht daarom verder inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. 
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) onvoldoende monitoring
5.3   Klaagster stelt dat de verpleegkundige onvoldoende monitoring heeft ingezet, waardoor er te 
laat melding is gedaan aan de arts. De verpleegkundige betwist dit.

5.4   Het college stelt allereerst vast dat het gebruikelijk is dat patiënten op een reguliere 
afdeling niet continu worden gemonitord. Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat gedurende de 
nacht en ochtend regelmatig en uitgebreid controles zijn verricht. Het college is van oordeel dat 
uit de stukken en de verklaringen ter zitting blijkt dat de verpleegkundige op 14 maart 2022 vanaf 
het begin van zijn dienst steeds adequaat heeft gereageerd op de vragen, de behoeften en het 
toestandsbeeld van patiënte. Ook heeft hij tot drie keer toe gebeld en overlegd met de arts, die 
direct kwam toen de situatie van patiënte ineens verslechterde. Naar het oordeel van het college 
valt de verpleegkundige hierover dan ook niets te verwijten. Dat het toestandsbeeld van patiënte 
ineens verslechterde en zij overleed maakt, hoe verdrietig dat ook is, dit niet anders. Dit 
klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) klakkeloos medicatiecocktail toedienen
5.5   Volgens klaagster heeft de verpleegkundige de patiënte in de ochtend van 14 maart 2022 
klakkeloos een medicijncocktail toegediend, waardoor patiënte in coma is geraakt en is overleden. 
Ook dit betwist de verpleegkundige.

5.6   Het college stelt vast dat de geneesmiddelen die aan patiënte zijn gegeven voorgeschreven 
waren door de arts. Een deel van de medicatie was voorgeschreven op de SEH, en een deel betrof 
medicatie die patiënte in de thuissituatie al gebruikte en die de arts gecontroleerd had in de 
nacht van 13 op 14 maart 2022. Naar het oordeel van het college heeft de verpleegkundige voldoende 
duidelijk gemaakt welke afwegingen hij heeft gemaakt voordat hij vervolgens patiënte de voorgeschreven medicatie toediende. Ook heeft hij voldoende duidelijk gemaakt dat hij daarbij weloverwogen naar de dosering van de medicatie heeft gekeken. Het is voor het college goed navolgbaar hoe hij daarbij klinisch heeft geredeneerd en het college is 
dan ook van oordeel dat de verpleegkundige hierin tuchtrechtelijk niets te verwijten valt. Dit 
klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Klachtonderdelen c), d), f), g) en h) gezamenlijk besproken: tekortschieten in communicatie met de 
familie
5.7   Klaagster verwijt de verpleegkundige onder meer dat hij door zijn manier van communiceren een 
verkeerde indruk over het toestandsbeeld van patiënte aan klaagster heeft gegeven, dat zijn manier 
van bejegening niet juist was, dat hij de familie de laatste momenten bij patiënte heeft ontnomen 
waardoor zij ook niet meer de mogelijkheid hadden om in te grijpen, en dat hij de familie niet 
heeft ingelicht over de val van patiënte. Volgens de verpleegkundige heeft hij altijd respectvol 
gecommuniceerd met klaagster en haar familie en heeft hij de ernst van de situatie hierbij niet 
gebagatelliseerd. Hij betreurt het dat hij in de hectiek van de ochtend en van het telefoongesprek 
met klaagster, haar is vergeten te vertellen over de val van haar moeder tijdens de nachtdienst. 
Ook zegt hij dat hij – als hij had geweten of vermoed dat patiënte die ochtend zou komen te 
overlijden – de familie (eerder) naar het bed van patiënte zou hebben gehaald.

5.8   Het college is van oordeel dat niet vast is komen te staan dat de verpleegkundige op een 
onjuiste of onheuse manier met klaagster of haar familieleden heeft gecommuniceerd. Ook kan niet 
worden vastgesteld dat de verpleegkundige het toestandsbeeld van patiënte niet serieus heeft 
genomen of heeft gebagatelliseerd. De verpleegkundige en de schoonzoon (gemachtigde van klaagster) 
verschillen verder van mening over of de verpleegkundige de schoonzoon is komen halen zodat hij 
naar patiënte toe kon gaan nadat de verpleegkundige de verzorging van patiënte had afgerond, of dat 
de schoonzoon uiteindelijk uit zichzelf naar patiënte is gegaan omdat de verpleegkundige hem niet 
kwam halen hiertoe. Aangezien het college de feitelijke gang van zaken hieromtrent niet vast kan 
stellen, kan dit verwijt aan de verpleegkundige geen doel treffen.

5.9   Het college stelt verder vast dat de verpleegkundige – tegen het beleid van het ziekenhuis in 
– de familie van patiënte niet op de hoogte heeft gesteld van de val van patiënte tijdens de nacht 
of vroege ochtend. De verpleegkundige heeft hierover verklaard dat hij dit inderdaad had willen en 
moeten vermelden, maar dat hij dit in de hectiek is vergeten. Doordat klaagster hem in de ochtend 
belde met veel vragen en dit telefoongesprek niet makkelijk verliep, is het hem ontschoten de val 
te vermelden. Het college is van oordeel dat het inderdaad beter was geweest als de verpleegkundige 
deze val wel had vermeld, maar dat het in het licht van de hectiek van de ochtend van 14 maart 2022 
niet onbegrijpelijk is dat de verpleegkundige dit is vergeten. Het college oordeelt, ook gezien het 
feit dat patiënte na de val door een arts is gecontroleerd en zij niet haar hoofd had gestoten en 
geen letsel had, dat het feit dat de verpleegkundige vergeten is de val te vermelden aan klaagster 
geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Het college verwijst hiervoor ook naar 5.2: dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd voldoende voor een tuchtrechtelijk 
verwijt.

5.10  Het college is het met de verpleegkundige eens dat hij niet had kunnen weten of vermoeden dat 
patiënte aan het eind van de ochtend zou overlijden. De situatie van patiënte was weliswaar 
zorgelijk, maar niet acuut ernstig in de ochtend van 14 maart 2022. Doordat haar situatie 
plotseling verslechterde, heeft klaagster (en haar familieleden, op de schoonzoon na) niet bij het 
sterfbed van haar moeder kunnen zijn. Hoe verdrietig dit ook is, het valt de verpleegkundige niet 
te verwijten dat hij het verloop niet heeft (kunnen) voorzien en de familie dus niet eerder naar 
het ziekenhuis of in de kamer bij patiënte heeft geroepen.

5.11  Alles overziend is het college van oordeel dat alle klachtonderdelen inzake de communicatie 
ongegrond zijn.

Klachtonderdeel e) onvoldoende nazorg
5.12  Op het verwijt van klaagster dat de verpleegkundige niet bij de nazorggesprekken aanwezig is 
geweest, heeft de verpleegkundige uitgelegd dat het in zijn ziekenhuis gebruikelijk is dat de 
zorgmanager deze gesprekken voert indien er vragen of klachten over de verpleegkundige zorg zijn. 
De verpleegkundige is niet gevraagd hieraan deel te nemen, en als hem dat wel was gevraagd had hij 
hieraan wel deel willen nemen.

5.13  Het college is van oordeel dat de verpleegkundige geen verwijt treft over het niet deelnemen 
aan de nazorggesprekken, nu een dergelijke deelname niet gangbaar was in het ziekenhuis en hij niet 
op de hoogte was van een eventuele wens van klaagster of haar familie hiertoe. Dit klachtonderdeel 
is ongegrond.

Slotsom
5.14  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.M.E. Bernini, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist, W.M.E. Bil,
J.H. Hunink en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 18 april 2025.