ECLI:NL:TGZRAMS:2025:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2023/6645

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:87
Datum uitspraak:	18-04-2025
Datum publicatie:	18-04-2025
Zaaknummer(s):	A2023/6645
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klager verbleef in een detentiecentrum. De verpleegkundige was daar werkzaam als Hoofd Zorg van de medische dienst. Klager verwijt haar dat de klachten aan zijn hand en polsen niet voldoende zijn behandeld. De verpleegkundige heeft onder andere aangevoerd dat de taken die de verpleegkundige als Hoofd Zorg heeft uitgevoerd niet onder de reikwijdte van het tuchtrecht vallen.Het college overweegt echter dat uit de herregistratie in het BIG-register van de verpleegkundige afgeleid kan worden dat de verpleegkundige zelf haar taken als Hoofd Zorg bij kennelijk heeft opgevat als werkzaamheden die worden uitgevoerd in de Individuele Gezondheidszorg. Daarnaast bevat het dossier volgens het college meerdere aanknopingspunten voor concrete betrokkenheid van het Hoofd Zorg met de individuele gezondheidszorg.De verpleegkundige heeft aangegeven dat in het dossier meerdere keren het Hoofd Zorg genoemd wordt terwijl de verantwoordelijkheid voor de genoemde taken feitelijk bij een andere medewerker zijn belegd. Het college overweegt dat hetgeen in het verweerschrift en op zitting door verweerster is aangevoerd door klager niet is weersproken. Het college kan niet vaststellen dat verweerster betrokken is geweest bij de zorg aan klager. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

A2023/6645
Beslissing van 18 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 18 april 2025 op de klacht van:

A,
verblijvende te B,

klager,

tegen

C,
verpleegkundige, werkzaam te B, verweerster,
gemachtigde: mr. J.M. Janson, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 In januari 2022 verbleef klager in penitentiaire inrichting D. De inrichtingsarts heeft een
expectatief beleid gevolgd toen klager pijnklachten aan zijn rechterduim en -pols kreeg. Klager
werd in mei 2022 overgeplaatst naar penitentiaire inrichting E, waar de inrichtingsarts hem naar
het ziekenhuis verwees. Daar bleek een botbreuk van de rechterpols en complicaties aan de
linkerpols. Klager verbleef vervolgens van 29 november 2022 tot 18 december 2023, met korte
onderbrekingen, in Detentiecentrum B. De verpleegkundige was daar werkzaam als Hoofd Zorg van de
medische dienst. Klager verwijt haar dat de klachten aan zijn hand en polsen niet voldoende zijn
behandeld.

1.1 Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is, maar dat de verpleegkundige niet
tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is
verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 november 2023;
- de aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 21 februari 2024;
- de brief van het secretariaat van het college van 18 maart 2024;
- de aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 25 maart 2024, met bijlagen, waaronder een kopie
van het medisch dossier DC B;
- het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 juli 2024;
- de aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 3 september 2024;

- de brief van de gemachtigde van de verpleegkundige van 19 september 2024, ontvangen op 20
september 2024;
- de e-mail van de gemachtigde van de verpleegkundige van 28 februari 2025;
- de aanvullingen op het medisch dossier van klager uit de samenhangende zaak A2024/7182.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 maart 2025. Verweerster was aanwezig door
middel van een videoverbinding en werd bijgestaan door haar – fysiek aanwezige – gemachtigde (mr.
C.J. van den Ham, waarnemend voor mr. J.M. Janson). Klager was afwezig zonder bericht van
verhindering. Klager is in verband met zijn wisselende verblijfadres voorafgaand aan de zitting per
post en telefonisch op de hoogte gesteld van plaats en tijdstip van de zitting. De gemachtigde van
verweerster heeft haar standpunt mondeling toegelicht en de pleitnotities die zij heeft voorgelezen
aan het college overhandigd. Ter zitting is afgesproken dat het medisch dossier uit de
samenhangende zaak A2024/7182 ook deel uitmaakt van het procesdossier in de onderhavige zaak.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager, geboren in november 1970, heeft in 2008 bij een auto-ongeluk zijn linkerpols
gebroken, waaraan hij meermaals is geopereerd. In 2012 heeft klager een trauma gehad met zijn
rechterpols en in 2013 kwam hij bij het F onder behandeling voor zijn linkerpols.

3.2 In januari 2022 kreeg klager last van zijn rechterduim en in maart 2022 kreeg hij door een
botsing tijdens een voetbalwedstrijd last van zijn rechterpols. Klager verbleef op dat moment in PI
D. De inrichtingsarts adviseerde klager rustig aan te doen en gaf hem een pijnstillende zalf. Bij
de controleafspraak, een week later, was de pijn niet afgenomen. De inrichtingsarts heeft toen het
ingezette beleid gecontinueerd. Twee weken later zou een volgende controleafspraak zijn, maar dat
is niet doorgegaan omdat klager toen was overgeplaatst naar de penitentiaire inrichting E in G. De
inrichtingsarts bij E heeft klager naar het ziekenhuis verwezen. Er bleek sprake van een botbreuk,
waarna gips om zijn pols is aangebracht.

3.3 Op 15 juli 2022 is klager bij de H op consult geweest vanwege pijnklachten nadat hij drie
maanden daarvoor een bal tegen zijn rechterpols en -duim had gekregen. Uit onderzoek bleek sprake
van mogelijk een recente fractuur bij de rechterpols; in de rechterduim waren geen aanwijzingen
voor een fractuur. Het behandelbeleid luidde: immobilisatie van de pols en rechterduim, na
oefeningen en begeleiding door een handfysiotherapeut, met ook aandacht voor het optimaliseren van
de linkerhand en -pols en pijnstilling. Verder zou na ontvangst van gegevens van F overleg met de
plastisch chirurg plaatsvinden over de linkerpols van klager en een multidisciplinaire
traumabespreking.

3.4 Klager heeft beroep ingesteld bij de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming
(hierna: RSJ) tegen het medisch handelen van de inrichtingsarts van de PI van D. Op 14 maart 2023 heeft de RSJ het beroep van klager tegen het medisch handelen van de
inrichtingsarts D gegrond verklaard. De arts had een actiever beleid moeten volgen en klager bij
zijn tweede consult naar het ziekenhuis moeten doorverwijzen.

3.5 Klager is eind 2022 naar DC B overgeplaatst. In zijn brief van 20 maart 2024 geeft klager aan
dat hij van 29 november 2022 tot 15 mei 2023, van 7 juli 2023 tot 18 december 2023 bij DC B
gedetineerd is geweest en mogelijk ook in april 2023. Tijdens zijn detentie in DC B heeft klager
via zogenoemde sprekersbriefjes meermaals om contact met de medische dienst gevraagd.

3.6 Op 23 januari 2023 heeft klager een bemiddelingsverzoek aan de Dienst Justitiële Zaken
(hierna: DJI) gestuurd omdat hij vond dat hij geen goede behandeling van het letsel aan zijn hand
en polsen kreeg. De beoordelend arts van DJI heeft het medische dossier van klager ingezien van de
periode dat hij naar DC B was overgeplaatst. In de reactie van de DJI van 9 maart 2023 op het
bemiddelingsverzoek staat onder meer: “Uit het medisch dossier blijkt dat er wel degelijk een
verwijzing heeft plaatsgevonden van uit DC B naar de plastisch chirurg om de klachten aan de
rechterduim (die al jaren bestaan) en de linker pols (die ook al langer tijd bestaan) opnieuw te
beoordelen en advies te geven over verder te volgen beleid. Uit het dossier maak ik op dat hij
inmiddels de specialist bezocht heeft. Wat daaruit is gekomen kan ik nog niet zien in het dossier.”
En “Ook heeft er geen gesprek plaatsgevonden met het hoofd zorg (vond de advocaat niet nodig). Dat
is jammer want dan had de klacht eerder ter plaatse bemiddeld kunnen worden en was hij mogelijk nog
sneller verwezen.” Als klager niet tevreden was met de bemiddeling en de klacht wilde doorzetten,
was beroep bij de RSJ mogelijk.

3.7 In het DC B is klager na verwijzing op 24 februari 2023 bij de plastisch chirurg geweest en
op de wachtlijst geplaatst voor een operatie aan zijn linkerpols. Aan hem is uitleg gegeven over de
operatie en genoteerd is dat de patiënt de uitleg begrijpt en akkoord is met de ingreep.

3.8 Uit de beslissingen in de met deze zaak samenhangende zaken A2024/7181 en A2024/7182 inzake
de klachten van klager tegen twee huisartsen die hem in het Detentiecentrum hebben bezocht in
verband met de hand- en polsklachten, blijkt het volgende. Op 23 maart 2023 heeft klager een
huisarts (huisarts I) gezien. Klager wilde een kopie van het verslag van zijn recente bezoek aan de
plastisch chirurg ontvangen. Een verpleegkundige heeft dit voor hem geprint en meegegeven. Op 30
maart 2023 heeft dezelfde huisarts een herhaalrecept voor tramadol verstrekt. Op 12 juli 2023 is
klager door een andere huisarts gezien (huisarts II) en voor zijn polsen verwezen naar de
polikliniek heelkunde. Klager is daar op 4 augustus 2023 gezien. Op 15 augustus 2023 is klager weer
door huisarts I gezien. Klager wilde graag spreken over het ziekenhuisbezoek en het vervolgbeleid.
Het was voor klager niet duidelijk of hij op de wachtlijst stond om geopereerd te worden. De
huisarts heeft toen naar het ziekenhuis gebeld en kreeg te horen dat klager niet meer op de
wachtlijst stond. Het was niet duidelijk waarom niet en dit zou door het
ziekenhuis worden uitgezocht. Klager werd opnieuw op de wachtlijst geplaatst en diende een nieuwe
afspraak bij de specialist af te wachten. Deze afspraak vond plaats op 1 september 2023. Op 5
september 2023 heeft huisarts I klager weer gezien in verband met een andere klacht. Toen is wel
besproken dat klager tramadol zou continueren tot aan de operatie.

3.9 Uit een handgeschreven overzicht van contacten in de periode van 9 juli 2023 tot 25 augustus
2023 bij het aanvullend klaagschrift van 25 maart 2024, komt naar voren dat klager meerdere malen
contact wil of heeft met het Hoofd Zorg.

3.10 Uit het sprekersbriefje van 22 oktober 2023 blijkt dat klager ook op dat moment nog
polsbraces draagt en dat hij als pijnstilling tramadol krijgt. In het betreffende briefje geeft
klager aan dat hij gek wordt van de spalken en ook van tramadol. Hij wil ook graag weten wanneer
het ziekenhuis hem voor een operatie oproept. Hierop heeft de medische dienst klager laten weten
dat hij op 30 oktober 2023 een afspraak bij de huisarts heeft om dit te bespreken.

3.11 Op 12 augustus 2024 is klager op een chirurgisch consult geweest, waarbij met hem over de
mogelijkheden en risico’s van een operatie is gesproken.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
4.1 Klager verwijt de verpleegkundige dat de klachten van klager aan zijn hand en polsen in de
periode dat hij in het Detentiecentrum verbleef niet zijn behandeld.

4.2 De verpleegkundige heeft het college primair verzocht klager niet ontvankelijk te verklaren
omdat in het klaagschrift geen concrete feiten en gedragingen staan die tot haar te herleiden zijn.
Nu niet duidelijk is wat de verpleegkundige wordt verweten, is klager niet ontvankelijk. Verder
vallen de taken die de verpleegkundige als Hoofd Zorg heeft uitgevoerd niet onder de reikwijdte van
het tuchtrecht. Subsidiair heeft de verpleegkundige verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De
verpleegkundige heeft aangevoerd dat zij in mei 2022 bij het DC B in dienst is getreden in de
functie van Hoofd Zorg. De taken die zij in die functie heeft uitgevoerd vallen niet onder de
reikwijdte van het tuchtrecht. Het Hoofd Zorg is geen behandelaar maar heeft een management- c.q.
beleidsfunctie. De verpleegkundige hield zich bezig met bedrijfsvoering en heeft voornamelijk
uitvoering gegeven aan een verandertraject op personeelsbeleid en verbetering van het werkklimaat.
In die functie hield zij zich niet bezig met medisch-inhoudelijke zaken en heeft geen individuele
patiëntenzorg verleend. Zij gaf leiding aan de professionals op de afdeling zorg, voerde een
motiverend personeelsbeleid, waarbij de focus lag op innovaties in de zorg. Naast strategie van de
afdeling en HR-beleid, was zij verantwoordelijk voor input voor de begroting en het jaarplan. De
verpleegkundige heeft haar BIG-registratie behouden, maar deze was voor de functie niet vereist of
relevant. De rol en taak van de verpleegkundige had ook geen weerslag op de individuele
patiëntenzorg en valt daarmee niet onder de reikwijdte van de tweede tuchtnorm.

4.3. Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Is klager ontvankelijk?
5.1 Het college is van oordeel dat de klacht lastig leesbaar is, doch al met al een voldoende
concrete omschrijving bevat van hetgeen het Hoofd Zorg wordt verweten. De verpleegkundige heeft een
functieomschrijving van de functie Manager Zorg overgelegd en op grond daarvan aangevoerd dat zij
als Hoofd Zorg geen behandelaar was, maar uitsluitend een manager- en beleidsfunctie had. Het
college overweegt echter dat uit de herregistratie in het BIG-register van 15 mei 2022 afgeleid kan
worden dat de verpleegkundige zelf haar taken als Hoofd Zorg bij DC B kennelijk heeft opgevat als
werkzaamheden die worden uitgevoerd in de Individuele Gezondheidszorg. Daarnaast bevat het dossier
volgens het college meerdere aanknopingspunten voor concrete betrokkenheid van het Hoofd Zorg met
de individuele gezondheidszorg. Het college is daarom van oordeel dat klager ontvankelijk is en zal
de klacht inhoudelijk beoordelen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Beoordeling klacht
5.3 Het college overweegt dat verweerster onder verwijzing naar de functieomschrijving van
Manager Zorg, heeft aangegeven dat verweerster geen enkele betrokkenheid had bij de individuele
gezondheidszorg en klager niet kende. Naar aanleiding van het sprekersbriefje van 7 augustus 2023
waarop klager heeft aangegeven dat hij contact heeft opgenomen (of wil opnemen) met Hoofd Zorg en
door de medische dienst als reactie is opgenomen: “Uw brief is in behandeling bij hoofd zorg, u
wordt vanzelf gesproken”, is namens verweerster gereageerd dat zij als bedrijfsvoerend manager niet
betrokken was bij klachtbemiddeling, zij in die periode op vakantie was en het plaatsvervangend
Hoofd Zorg – eveneens een beleidsmatige functie waarvoor geen BIG registratie vereist is -
klachtenbemiddeling in haar portefeuille had. Voorts is door verweerster aangevoerd dat haar rol en
taak geen weerslag had op de individuele patiëntzorg en derhalve ook geen sprake kan zijn van
schending van de tweede tuchtnorm.

5.4 Op zitting heeft verweerster op vragen van de leden van het college, met aperte tegenzin,
antwoord gegeven. Het college overweegt dan ook dat verweerster op dit punt onvoldoende blijk heeft
gegeven van de toetsbaarheid en transparantie die van een BIG- geregistreerde zorgverlener mag
worden verwacht. Uiteindelijk heeft verweerster desgevraagd aangegeven dat in het dossier meerdere
keren het Hoofd Zorg genoemd wordt terwijl de verantwoordelijkheid voor de genoemde taak bij DC B
feitelijk bij een andere medewerker is belegd. De Eerste justitieel geneeskundige (een huisarts) weegt en verwijst de
gedetineerden naar passende zorg. De triageverpleegkundige beoordeelt de sprekersbriefjes en het
plaatsvervangend Hoofd Zorg, die in strijd met hetgeen in het verweerschrift is aangegeven wel BIG
geregistreerd moet zijn, heeft de klachtbemiddeling in portefeuille. Het college overweegt dat
hetgeen in het verweerschrift en op zitting door verweerster is aangevoerd door klager niet is
weersproken. Het college kan niet vaststellen dat verweerster betrokken is geweest bij de zorg aan
klager. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift V&VN.

Deze beslissing is gegeven door P.M.E. Bernini, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist, W.M.E. Bil,
J.H. Hunink en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 18 april 2025.