ECLI:NL:TGZRAMS:2025:86 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7452

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:86
Datum uitspraak:	11-04-2025
Datum publicatie:	11-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7452
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een arts maatschappij en gezondheid (vertrouwensarts). De baby van klagers is tijdens een vakantie onwel geworden en naar het ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis werd letsel vastgesteld en de aard van het letsel gaf aanleiding om een melding te doen bij A, de B variant van Veilig Thuis. A heeft de melding doorgeleid aan Veilig Thuis in Nederland. Verweerster is als vertrouwensarts bij Veilig Thuis betrokken bij het onderzoek naar aanleiding van de melding. Klagers verwijten de vertrouwensarts dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens het onderzoek en maken 22 specifieke verwijten. Het college oordeelt dat de vertrouwensarts door een breuk in de tibia per vergissing te vertalen met een breuk in het kuitbeen in plaats van scheenbeen en bovendien te spreken van ribbreuken in plaats van een vermoeden daarvan, niet de zorgvuldigheid betracht die van haar verwacht mocht worden. Beide onzorgvuldigheden waren niet van dien aard dat zij doorslaggevend waren voor de beoordeling van de ernst van het letsel. Nu de vertrouwensarts inzicht in haar handelen en in het gewicht van zorgvuldige verslaglegging heeft getoond, is het college van oordeel dat het opleggen van een maatregel in deze zaak geen redelijk doel meer dient.

A2024/7452
Beslissing van 11 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 11 april 2025 op de klacht van:

A en B,
wonende te C,
klagers,

tegen

D,
arts maatschappij en gezondheid – vertrouwensarts,
werkzaam te E,
verweerster, hierna ook: de vertrouwensarts,
gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De baby van klagers is tijdens een vakantie in F onwel geworden en naar het ziekenhuis gebracht. In het plaatselijke ziekenhuis werd letsel vastgesteld. De aard van het letsel gaf het ziekenhuis aanleiding om een melding te doen bij G, de F variant van Veilig Thuis. G heeft de melding doorgeleid aan Veilig Thuis in Nederland. Verweerster is als vertrouwensarts bij Veilig Thuis betrokken bij het onderzoek naar aanleiding van de melding.

1.2 Klagers verwijten de vertrouwensarts dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens het onderzoek.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 juli 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klagers van 6 november 2024, binnengekomen op 7 november 2024;
- de e-mail van de gemachtigde van de vertrouwensarts van 15 november 2024 met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 18 november 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek, met daaraan gehecht de pleitnota van klagers en de brief van 9 januari 2025 van de gemachtigde van de vertrouwensarts;
- de brief van de gemachtigde van de vertrouwensarts van 24 februari 2025, binnengekomen op 25 februari 2025, met de bijlage.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 28 februari 2025. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klagers hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1 Klagers zijn de ouders van baby H. Op 11 december 2023, H is dan drie maanden oud, zijn klagers op vakantie gegaan naar F. Diezelfde avond werd H slap in de armen van klaagster en hebben klagers een ambulance gebeld die hen naar een plaatselijk ziekenhuis heeft gebracht. In het ziekenhuis werd letsel bij H vastgesteld. De aard van het letsel gaf het ziekenhuis aanleiding om een melding te doen bij G.

3.2 De vertrouwensarts is werkzaam bij Veilig Thuis I. Op
15 december 2023 had zij telefonisch contact met een medewerker van G die de melding overdroeg aan Veilig Thuis in Nederland. De volgende informatie werd meegestuurd door G (alle citaten inclusief schrijf- en spelfouten):
“Hello,
attached is the information from the hospital here in J.
The diagnosis seems to be:
Subdurale Blutung im MRT Kopf, V.a. nicht-akztidentelles Trauma
Ältere Fraktur Tibia rechts
Me and a colleague went to the hospital today.
The x-ray-images are currently at our forensics centre to confirm the broken leg.
The MRT-pictures are there as well. The doctor from the hospital told us today
that the ophthalmologist found nothing.
The radiology of the hospital here found a bilaterally subdural hematoma in the
head, width 7mm at max.
It´s not unambiguos, but it is quite possible that the findings imply a battered child
snydrome.
There are further examinations regarding coagulation disorder or metabolic
disorders which might explain the origin of the injuries.
There are indications for a possibly healed fracture at the eigth and seventh rip on
the right side.
(…)”

3.3 Na ontvangst van de melding heeft Veilig Thuis een multidisciplinair overleg (mdo) georganiseerd om de vervolgstappen te bespreken. Het team dat betrokken was bij de casus bestond onder andere uit sociaal werkers A en S, een forensisch verpleegkundige en de vertrouwensarts. De sociaal werkers waren de casushouders. De vertrouwensarts heeft naar aanleiding van dit mdo per e-mail aanvullende vragen gesteld aan een medewerker van G. Zo stelde zij de vraag: “(…) Is the police informed about this suspected childabuse? In the
Netherlands we usually contact the police.
(…)”.

De medewerker van G reageerde op die vraag als volgt:
“(…) regarding your questions:
- In F, the police is not involved as they have no rights to separate a child
from its parents. Here, this is solely the duty of my department and we have to
involve the court, if the parents don´t agree to our terms.(…)

De vertrouwensarts heeft daar als volgt op gereageerd:
“(…)Thank you for the reply to our questions.
In the Netherlands, in cases like this we have to inform the "Districts Recherche",
as this form of childabuse is considered criminal. (…)”

3.4 Op 19 december 2023 heeft de vertrouwensarts overlegd met de Districtsrecherche (DR) van de politie. Zij heeft daarna op 20 december 2023 een melding gemaakt. Het meldingsformulier, van 20 december 2023, bevatte, voor zover relevant, de volgende informatie:
“(…) Het Vermoeden:
Toegebracht schedelhersenletsel met ribfracturen en onderbeen fractuur bij 3 maanden oud meisje.
(…)

Wat is er gebeurd?:
Tijdens een vakantieverblijf in F van ouders met baby is het meisje in de auto vrij plotseling suf geworden met ademhalingsproblemen. Ouders hebben onmiddellijk hulp gezocht in het ziekenhuis. Hier bleek sprake van hersenbloedingen in de beide hersenhelften, ribbreuken (7e en 8e rib) en een mogelijk oudere onderbeens-breuk. De 2 weken ervoor was het meisje niet helemaal lekker, moest spugen. Er is een dokter bezocht, het zou een infectie zijn.
Ouders hebben geen idee hoe het ontstaan is.
(…)
Volgens wie is het gebeurd?
En waar baseert hij/zij het op?:
Er is geen duidelijke verklaring. De mogelijkheden die ouders noemden zijn door kinderarts in F en G benoemd als niet passend.
Kindje zou misschien met hoofdje tegen het hoofd van vader gestoten hebben
terwijl hij haar vasthield; ze is erg bewegelijk.
Ouders noemden ook een moment dat vader hard moest remmen in de auto en
het kindje niet goed vast bleek te zitten in haar stoeltje.(…)”

3.5 Op 20 december 2023 is H vanuit het ziekenhuis in F overgebracht naar het K in L. De vertrouwensarts heeft de dag ervoor, op 19 december 2023 afstemming gezocht met een kinderarts daar. Er werd afgesproken dat de kinderarts het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK) in zou schakelen voor het maken van een adviesrapport. Ook werd een zes-ogen-principe opgelegd, waardoor klagers niet alleen met H mochten zijn.

3.6 Op 2 januari 2024 vond opnieuw een mdo plaats over de vervolgstappen.

3.7 Op 4 januari 2024 kwam het LECK-rapport beschikbaar. Voor zover relevant voor de klacht kwam daaruit het volgende naar voren:
“(…)De door u beschreven letsels/bevindingen gecombineerd met de radiologische herbeoordeling beschrijven en typeren wij als volgt:
1- Bilaterale subdurale bloedingen langs de convexiteit
2- Metafysaire hoekfractuur distale tibia rechts van tenminste 5 dagen oud
3- Onregelmatigheden bij dorsale boog rib 5 en 6 rechts, ribfracturen niet uitgesloten. Wij nemen deze bevindingen nog niet mee in deze adviesbrief.
(…)
Conclusie letsels/medische bevindingen
Op basis van literatuur en expertise achten wij deze combinatie van letsels bij dit kind
(bilaterale subdurale bloedingen en distale metafysaire hoekfractuur tibia rechts) waarschijnlijker onder de hypothese niet-accidentele krachtsinwerking (toegebracht) dan onder de hypothese accidentele krachtsinwerking.(…)”
Tevens werd geadviseerd een tweede skeletstatus te laten maken en die te laten beoordelen door de LECK-radioloog.

3.8 Op 5 januari 2024 vond er een mdo plaats over de veiligheidsafspraken en over de op 3 januari 2024 door klager toegestuurde e-mail met alternatieve verklaringen over de oorzaken van het letsel bij H. De vertrouwensarts heeft deze e-mail met verklaringen doorgestuurd aan de kinderarts.

3.9 Op 11 januari 2024 heeft de vertrouwensarts samen met de kinderarts het
LECK-rapport besproken met klagers.

3.10 Op 15 januari 2024 ontving de vertrouwensarts van klagers een e-mail met informatie over de gezondheid van H van voor de melding bij Veilig Thuis. Klagers wilden graag dat Veilig Thuis deze informatie aan het dossier zou toevoegen.

3.11 In de tussentijd kwam ook de uitslag van de tweede skeletstatus binnen. Er waren geen nieuwe bevindingen en er waren geen ribfracturen te zien.

3.12 In de periode van 1 tot 8 februari 2024 vonden er verschillende observaties plaats bij klagers thuis.

3.13 Op 2 februari 2024 zijn klagers door de politie verhoord en zijn hun telefoons in beslag genomen. Op 5 februari 2024 kregen zij de telefoons weer terug.

3.14 Op 8 februari 2024 hebben klagers het dossier bij Veilig Thuis ontvangen, nadat zij dat hadden opgevraagd. Naar aanleiding hiervan hebben zij op 14 februari 2024 een rectificatieverzoek ingediend bij Veilig Thuis.

3.15 Op 20 februari 2024 heeft de vertrouwensarts haar reactie op de eerste conceptversie van het eindverslag van het onderzoek gegeven. De eerste versie van het verslag is op 22 februari 2024 uitgekomen. Klagers hebben vervolgens op 26 februari 2024, 29 februari 2024, 7 maart 2024 en 19 maart 2024 rectificatieverzoeken gedaan waarna het verslag steeds, gedeeltelijk, is aangepast.

3.16 Op 26 maart 2024 heeft er nog een gesprek met klagers plaatsgevonden over het verslag. Met elkaar is tijdens dat gesprek tot een definitief verslag gekomen. De conclusie van dat verslag (dd. 27-03-2024) is als volgt:
“Veilig Thuis kan kindermishandeling in de vorm van fysiek geweld niet bevestigen noch weerleggen.
De kinderarts van het K heeft met alle bekende medische informatie uit
F een advies aangevraagd bij het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).
Op basis van literatuur en expertise achten het LECK dat deze combinatie van letsels bij dit kind (bilaterale subdurale bloedingen en distale metafysaire hoekfractuur tibia rechts) waarschijnlijker onder de hypothese niet-accidentele krachtsinwerking (toegebracht) dan onder de hypothese accidentele krachtsinwerking (LECK advies 04-01-2024).”

De volgende afspraak is gemaakt over het vervolg:
“Veilig Thuis heeft afgesproken met ouders en het consultatiebureau dat zij iedere maand voor controle gaan waarbij er een top teen onderzoek bij H wordt gedaan door de kinderarts. Dit is voor de duur van een jaar. Veilig Thuis neemt in de eerste, derde, zesde en twaalfde maand contact op met ouders en het consultatiebureau. Wanneer er eerder sprake is van onveiligheid en/of letsel neemt het consultatiebureau contact op met Veilig Thuis.”

4. De klacht en de reactie van de vertrouwensarts
4.1 Klagers hebben in hun klaagschrift 22 verwijten gemaakt. Het gaat om de volgende 22 punten, die bij de beoordeling nader geconcretiseerd zullen worden:
a) Onjuist letsel in dossier noteren;
b) Buiten bevoegdheid getreden;
c) Handelingsprotocol Veilig Thuis 2019 geschonden;
d) Veiligheidsvoorwaarden onrechtmatig gesteld;
e) Beklaagde koppelt dossier aan strafrecht;
f) Datalek;
g) Vertalen met Google Translate;
h) Geen neutrale werkwijze;
i) Melding wordt voor waar aangenomen;
j) Onderzoek Veilig Thuis kan niet leiden tot weerlegging vermoeden;
k) Medisch dossier geweigerd;
l) Beklaagde deelt foute informatie met recherche;
m) Systeem stuurt richting kindermishandeling;
n) Onterecht opnemen dat ouders geen idee hebben hoe het ontstaan is;
o) Niet gefiatteerde informatie presenteren als gefiatteerd;
p) Kleuring;
q) Briefpapier;
r) Ongerechtvaardigde termijnoverschrijding;
s) Rectificatieverzoek;
t) Eerste conclusie exemplarisch;
u) Laster;
v) Impact op gezin.

4.2 De vertrouwensarts erkent dat zij bij het noteren en overbrengen van informatie over het letsel van H zorgvuldiger had kunnen zijn. Voor het overige deel van de klachten is de vertrouwensarts van mening dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is het college duidelijk geworden dat klagers nog veel verdriet ervaren door de gebeurtenissen rondom de melding bij Veilig Thuis.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of vertrouwensarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende vertrouwensarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Gezien de samenhang en overlap zullen sommige klachtonderdelen gezamenlijk worden besproken.

Klachtonderdelen A) Onjuist letsel in dossier plaatsen, C) Handelingsproctocol geschonden en L) Beklaagde deelt foute informatie met de recherche
5.4 Deze klachtonderdelen komen erop neer dat de vertrouwensarts het letsel van H zoals dat in F is geduid, niet goed heeft vertaald. Hierdoor is onjuist letsel aan de politie gerapporteerd en in het onderzoeksverslag terechtgekomen. Tevens dragen klagers aan dat zij van de politie te horen kregen dat er sprake was van gebroken ribben bij H, terwijl zij eerder alleen hadden gehoord dat dat vermoeden bestond. Dit heeft een grote impact op hen gehad.

5.5 Ten eerste gaat het om het punt dat door het ziekenhuis in F werd beschreven dat er sprake was van een “subduraal hematoom bilateraal” en dat de vertrouwensarts dit heeft omschreven als “hersenbloedingen in de beide hersenhelften” in de melding naar de politie van 20 december 2024. Volgens klager is dat onjuist, omdat sprake was van een bloeding tussen hersenen en schedel en niet van een bloeding in de hersenen. Het college vindt deze vertaling niet onjuist. Een subduraal hematoom kan, zeker in correspondentie met medische leken, verantwoord worden omschreven als een hersenbloeding. Dit onderdeel van de klacht is dan ook ongegrond.

5.6 Het tweede punt gaat over het verslag van Veilig Thuis van 22 februari 2024. Hierbij
heeft de vertrouwensarts de “metafysaire hoekfractuur distale tibia rechts” vertaald als “een scheurtje op de groeischijf van het uiteinde van het kuitbeen, bij de enkel”. De tibia is echter het scheenbeen en niet het kuitbeen. De vertrouwensarts geeft toe dat dit een vergissing is geweest.

5.7 Ten slotte het derde punt, in het F ziekenhuis werd gesteld dat er aanwijzingen waren voor mogelijk herstelde ribbreuken aan de 7e en 8e rib. De vertrouwensarts heeft in de informatie aan de politie aangegeven dat er sprake was van “ribbreuken (7e en 8e rib)”. Zij erkent dat dit niet zorgvuldig was. Het college is het daarmee eens. Op dat moment was niet met zekerheid vastgesteld dat er ribbreuken waren (geweest), er bestond alleen een vermoeden daarvan.

5.8 Het college is van oordeel dat het de vertrouwensarts te verwijten is dat zij tibia heeft vertaald als kuitbeen en dat zij heeft genoteerd dat er ribbreuken waren in plaats van mogelijke ribbreuken. Hoofdletsel, ribletsel en een metafysaire hoekfractuur kunnen wijzen op toegebracht letsel. Het is dus belangrijk dat het letsel precies wordt omschreven, omdat dit uitmaakt voor de beoordeling of toegebracht letsel waarschijnlijk is. Bepaalde letsels kunnen verwijzen naar een vorm van kindermishandeling die in het strafrecht kan aangemerkt worden als een strafbaar feit. Deze klachtonderdelen zijn deels gegrond voor zover het gaat om punt twee en drie.

Klachtonderdeel b) Buiten bevoegdheid getreden
5.9 Klagers stellen dat de vertrouwensarts buiten haar bevoegdheid is getreden, omdat er onnodige privéinformatie over klagers in het dossier van Veilig Thuis staat. Voorbeelden daarvan zijn opmerkingen die opgeschreven zijn door medewerkers van Veilig Thuis tijdens de observaties bij klagers thuis zoals de opmerking dat klager nagels bijt, het gezin katten heeft en dat klaagster jong en naïef zou ogen. De vertrouwensarts zou onvoldoende richting hebben gegeven aan de medewerkers over welke informatie wel of niet in het dossier moest worden opgenomen.

5.10 Het college is met de vertrouwensarts van oordeel dat zij alleen verantwoordelijk is voor het medische gedeelte van het rapport (vgl. ECLI:NL:TGZCTG:2019:98, r.o 4.7). Een vertrouwensarts duidt en verheldert de sociaal medische problematiek en adviseert daarover. De andere medewerkers van Veilig Thuis hebben hun eigen professionele verantwoordelijkheid. De betreffende passages zijn niet door de vertrouwensarts opgeschreven. De vertrouwensarts staat in het team niet hiërarchisch boven haar collega’s en is evenmin medisch-inhoudelijk verantwoordelijk voor het handelen van de andere medewerkers van Veilig Thuis. Daarvan kan haar dus ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel D) Veiligheidsvoorwaarden onrechtmatig gesteld
5.11 Klagers verwijzen naar artikel 10.6.2 van het Handelingsprotocol van Veilig Thuis. Hieruit zou blijken dat er geen veiligheidsvoorwaarden gesteld mogen worden als kindermishandeling niet is vastgesteld. Klagers moesten na het afronden van het onderzoek een jaar lang elke maand met H naar het consultatiebureau voor een controle. Dit is volgens klagers zonder grond, omdat kindermishandeling niet is vastgesteld.

5.12 Het college is van oordeel dat de uitleg van artikel 10.6.2 dat veiligheidsvoorwaarden alleen kunnen worden gesteld als kindermishandeling daadwerkelijk is vastgesteld, mede gelet op het beoogde doel van zulke maatregelen, te beperkt is. Kindermishandeling kon niet worden vastgesteld, maar ook niet worden uitgesloten. Het dan blijven monitoren van het gezin totdat daar meer zekerheid over is past zonder meer bij de wettelijke taak van Veilig Thuis. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel E) Beklaagde koppelt het dossier aan strafrecht
5.13 Klagers verwijzen naar de mailwisseling tussen de vertrouwensarts en de medewerker van G, aangehaald in punt 3.3. Volgens klagers suggereert de zin van de vertrouwensarts “this form of childabuse is considered criminal” dat er in de casus van klagers sprake is van strafbare kindermishandeling, terwijl dat niet vastgesteld was. Dit heeft een stempel gedrukt op de casus van klagers.

5.14 Het college overweegt dat dit klachtonderdeel blijk geeft van een onjuiste interpretatie van de aangehaalde e-mailcorrespondentie. Het college volgt de vertrouwensarts in haar verweer dat zij in algemene zin antwoord gaf op de e-mail van haar F collega over de betrokkenheid van de politie in Nederland bij soortgelijke letsels waarbij een vermoeden van strafbare kindermishandeling moet worden overwogen. Uit de context van de e-mails blijkt niet dat zij heeft willen zeggen dat er op dat moment al was vastgesteld dat sprake was van strafbare kindermishandeling. Dit blijkt ook uit haar eerdere e-mail waar zij spreekt over “suspected childabuse”. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel F) Datalek
5.15 Klagers doelen hier op de gebeurtenis dat de sociaal werker A contact heeft opgenomen met een externe organisatie die de observaties bij het gezin thuis zou gaan uitvoeren. Deze organisatie was ook de werkgever van klaagster. Hierover is overleg gevoerd tussen de sociaal werker en de werkgever, waarbij volgens klagers naar klaagster
herleidbare informatie gedeeld is door de sociaal werker. De vertrouwensarts had dit datalek moeten signaleren en ingrijpen.

5.16 Het college oordeelt dat vast is komen te staan dat de sociaal werker A het contact met de externe organisatie, tevens werkgever van klaagster, heeft gelegd en dat de vertrouwensarts daarbij niet betrokken is geweest. Het blijkt ook niet dat zij van deze gebeurtenis af wist. Daar komt bij dat de verantwoordelijkheid van de vertrouwensarts niet zo ver reikt dat dit zelfstandig handelen van een andere medewerker van Veilig Thuis haar aangerekend kan worden. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel G) Vertalen met Google Translate
5.17 Klagers stellen dat het onzorgvuldig is dat de informatie uit het F ziekenhuis met behulp van Google Translate naar het Nederlands is vertaald. De vertrouwensarts stelt dat haar collega de melding heeft vertaald en daarbij mogelijk voor de vertaling van bepaalde woorden gebruik heeft gemaakt van Google Translate.

5.18 De vertrouwensarts heeft toegelicht dat zij het gesprek met de collega van G in het Engels heeft gevoerd. Zij heeft vervolgens het door een medewerkster opgestelde verslag van dat gesprek en de weergave daarvan in de uiteindelijke melding op juistheid beoordeeld. Zij kan niet uitsluiten dat de medewerkster bij het opstellen van het verslag gebruik heeft gemaakt van Google Translate.

5.19 Het college oordeelt dat niet is gebleken dat de vertrouwensarts gebruik heeft gemaakt van Google Translate, zodoende is dit klachtonderdeel ongegrond bij gebrek aan persoonlijke betrokkenheid. Overigens heeft de vertrouwensarts tijdens het mondeling vooronderzoek en ter zitting verklaard dat de casushouders het vertaalproces binnen de organisatie onder de loep gaan nemen om onzorgvuldigheden in vertalingen te voorkomen. Het college vindt dit een positieve ontwikkeling.

Klachtonderdelen H) Geen neutrale werkwijze, I) Melding wordt voor waar aangenomen, J) Onderzoek VT kan niet leiden tot een weerlegging van een vermoeden, M) Systeem stuurt richting kindermishandeling, O) Niet gefiatteerde informatie presenteren als gefiatteerd, P) Kleuring en Q) Briefpapier
5.20 Met deze klachtonderdelen bedoelen klagers dat zodra er een melding wordt gedaan bij Veilig Thuis, het systeem en werkproces van Veilig Thuis sturend zijn richting kindermishandeling. Voor die stelling noemen zij meerdere voorbeelden. Klagers hebben bijvoorbeeld gevraagd om de melding vanuit het G in F aan te passen, omdat daar onjuistheden in zouden staan en hierop is gereageerd dat de oorspronkelijke melding niet kan worden aangepast. Ook noemen klagers dat er te weinig aandacht is voor de positieve punten die blijken tijdens het onderzoek, zoals een kinderkamer die warmte en liefde uitstraalt, mooie fotoboeken en liefdevolle interacties met het kindje. Er wordt te weinig aandacht besteed aan contra-indicaties voor kindermishandeling, waardoor het onderzoek niet kan leiden tot een weerlegging van het vermoeden van kindermishandeling.

5.21 Verder wordt door klagers benoemd dat het zaakssysteem van Veilig Thuis sturend is richting kindermishandeling, omdat medewerkers in het systeem administratief moeten invullen wat voor soort melding of vermoeden het betreft. Bij klagers is dan aangekruist dat er sprake is van “lichamelijk geweld”, zonder dat daar daadwerkelijk sprake van is.

5.22 Volgens klagers is er ook informatie als gefiatteerd betiteld, terwijl hier geen sprake van was. Zo is de verklaring van de vader van klaagster als gefiatteerd betiteld zonder dat hij de informatie had goedgekeurd.

5.23 Klagers brengen tevens naar voren dat medewerkers van Veilig Thuis zelf het dossier kleuren door de woorden die ze kiezen, waarbij niet altijd voor een positieve formulering wordt gekozen. Klagers noemen ook dat de slogan op het briefpapier van Veilig Thuis “geweld stopt niet vanzelf” de indruk wekt dat in het dossier geweld speelt.

5.24 Het college ziet al deze klachtonderdelen als kritiek op de werkwijze van Veilig Thuis als organisatie. Zij zien niet op de persoonlijke gedragingen van de vertrouwensarts of op gedragingen van derden waarvoor zij verantwoordelijk is vanuit haar rol. De klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel K) Medisch dossier geweigerd
5.25 Klagers brengen naar voren dat zij het volledige medisch dossier van H hebben aangeboden aan Veilig Thuis, maar dat Veilig Thuis aangaf dat dit overbodig was omdat zij zich baseerden op de informatie van het LECK. Het gaat dan bijvoorbeeld om de scans die in het ziekenhuis in F waren gemaakt.

5.26 De vertrouwensarts geeft aan dat de medische gegevens, zoals de scans, rechtstreeks door het LECK worden opgevraagd bij het ziekenhuis. Het was dan ook niet nodig dat Veilig Thuis over het volledige medische dossier beschikte. Het college volgt de vertrouwensarts hierin. Het is gebruikelijk dat de medische gegevens worden uitgewisseld door de specialisten onderling. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel N) Onterecht opnemen dat ouders geen idee hebben
5.27 Volgens klagers heeft de vertrouwensarts in de melding aan de politie onterecht opgenomen dat klagers geen idee hebben hoe het letsel van H is ontstaan (zie onder 3.4). Klagers hebben echter meerdere mogelijke oorzaken aangedragen voor het letsel, zoals dat klaagster tijdens de zwangerschap is gevallen en dat H met haar hoofdje vaak hard bonkte tegen de box.

5.28 De vertrouwensarts erkent dat het passender was geweest als zij had
opgeschreven dat klagers geen passende verklaring voor de aangetroffen letsels konden geven. Het college is het met de vertrouwensarts eens dat dit passender was geweest. Echter, verderop in de melding is omschreven dat klagers verklaringen hebben aangedragen en dat deze verklaringen niet passend waren voor het letsel. Hiermee is voldoende duidelijk geworden dat bedoeld is dat klagers wel verklaringen hebben aangedragen, maar dat deze het letsel niet konden verklaren. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel R) Ongerechtvaardigde termijnoverschrijding
5.29 Klagers stellen dat bij het onderzoek de wettelijke termijn van tien weken is overschreden.

5.30 De vertrouwensarts voert aan dat de termijnbewaking primair de verantwoordelijkheid van de casushouders is en niet van de vertrouwensarts. Het college kan de vertrouwensarts hierin volgen, waarbij het wel aan de vertrouwensarts is om haar best te doen om het onderzoek te bespoedigen en te streven naar het halen van de wettelijke termijn van tien weken. Kijkende naar het verloop van het onderzoek is niet gebleken dat de vertrouwensarts voor onnodige vertraging heeft gezorgd of niet haar best heeft gedaan vlot te handelen. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel S) Rectificatieverzoek
5.31 Klagers hebben op 14 februari 2024 een rectificatieverzoek gestuurd betreffende het dossier van Veilig Thuis. Veilig Thuis heeft naar aanleiding hiervan het dossier op een aantal punten gewijzigd. Klagers stellen dat hiermee wordt erkend dat er verkeerde informatie in het dossier heeft gestaan. De vertrouwensarts had erop moeten toezien dat rectificatie niet nodig was geweest.

5.32 Het college stelt vast dat het rectificatieverzoek van klagers van 14 februari 2024 adequaat is opgepakt door de casushouders van Veilig Thuis. Voor zover het ging om feitelijke onjuistheden zijn deze aangepast. Voor zover het ging om conclusies of informatie van derden waar klagers het niet mee eens waren, heeft er geen aanpassing plaatsgevonden. Dit is ook zo uitgelegd aan klagers. Het college acht deze werkwijze juist. Voor zover de vertrouwensarts persoonlijk fouten heeft gemaakt in het dossier, is dit besproken bij klachtonderdelen A, C en L. Deze punten zijn in het definitieve verslag rechtgezet. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel T) Eerste conclusie exemplarisch
5.33 Klagers stellen dat de fouten in de eerste door Veilig Thuis uitgebrachte conclusie van 22 februari 2024 exemplarisch zijn voor het gebrek aan zorgvuldigheid van de vertrouwensarts.

5.34 Nu in het voorgaande de onjuiste omschrijvingen door de vertrouwensarts reeds zijn besproken, zal het college dit niet nog eens aan de orde stellen bij dit klachtonderdeel. Voor het overige geldt dat klagers verschillende keren een rectificatieverzoek hebben gedaan na het eerste verslag en dat deze verzoeken adequaat zijn opgepakt door de medewerkers van Veilig Thuis. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen U) Laster en K) Impact gezin
5.35 Tijdens het mondeling vooronderzoek gaven klagers aan dat zij het college
niet vragen om te toetsen op laster, maar dat zij bedoelen dat de complicaties verstrekkende gevolgen hebben. Klagers brengen verder naar voren dat de impact van de bemoeienis van Veilig Thuis op het gezin groot is. De vertrouwensarts heeft met haar foutief handelen die impact nog groter gemaakt, aldus klagers.

5.36 Het college ziet deze klachtonderdelen als een beschrijving van de gevolgen die het beweerdelijk handelen van de vertrouwensarts voor klagers hebben gehad en niet als zelfstandige verwijten. Zodoende kunnen ze onbesproken blijven.

Slotsom
5.37 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen A), C) en L) gedeeltelijk gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.38 Nu de klacht deels gegrond is moet beoordeeld worden of een maatregel
passend is, en zo ja, welke maatregel dat moet zijn. Daartoe overweegt het college dat het in een onderzoek naar mogelijke kindermishandeling van groot belang is dat kan worden vertrouwd op de juistheid van de medische gegevens die tot het vermoeden van kindermishandeling aanleiding hebben gegeven. Van een vertrouwensarts mag dus worden verlangd dat deze de medische informatie zorgvuldig omschrijft. Door een breuk in de tibia per vergissing te vertalen met een breuk in het kuitbeen in plaats van scheenbeen en bovendien te spreken van ribbreuken in plaats van een vermoeden daarvan, heeft de vertrouwensarts niet de zorgvuldigheid betracht die van haar verwacht mocht worden. Beide onzorgvuldigheden waren niet van dien aard dat zij doorslaggevend waren voor de beoordeling van de ernst van het letsel. Dat doet evenwel aan het voorgaande niet af. De vertrouwensarts heeft erkend dat zij zorgvuldiger had moeten zijn bij het vertalen van de informatie uit het F ziekenhuis en tevens heeft zij ter zitting verklaard dat de impact die deze onzorgvuldigheid op klagers heeft gehad, diepe indruk op haar heeft gemaakt. Zij zal hier in de toekomst nog alerter op zijn. Nu de vertrouwensarts inzicht in haar handelen en in het gewicht van zorgvuldige verslaglegging heeft getoond, is het college van oordeel dat het opleggen van een maatregel in deze zaak geen redelijk doel meer dient.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen A), C) en L) gedeeltelijk gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh,
lid-jurist, M.H. van de Merwe, G.J. Dogterom en E.I. Hofstra, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 april 2025.