ECLI:NL:TGZRAMS:2025:85 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7352

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:85
Datum uitspraak:	11-04-2025
Datum publicatie:	11-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7352
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Onvoldoende informatie Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een huisarts. Klaagster is diabetespatiënt. In verband hiermee is periodiek bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, waaruit naar voren kwam dat sprake was van fors verhoogde eiwitwaarden (albumine) in de urine. De huisarts heeft Perindopril voorgeschreven. Klaagster verwijt de huisarts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en dat hij haar niet direct heeft doorverwezen naar de specialist. Daarnaast verwijt zij de huisarts dat zij onvoldoende is geïnformeerd over de door hem voorgeschreven medicatie. Het college oordeelt dat de huisarts is tekortgeschoten, doordat de laboratoriumuitslagen van klaagster dusdanig afwijkend waren dat hij een nefrotisch syndroom eerder in zijn medische beoordeling had moeten betrekken. Ook had hij zijn beleid daarop moeten afstemmen door niet na vier weken, maar binnen één tot twee weken een herbepaling te laten uitvoeren. Dat hij dit niet heeft gedaan valt hem tuchtrechtelijk aan te rekenen. Omdat de huisarts, na de late herbepaling, alsnog adequaat heeft gehandeld door klaagster te verwijzen naar de nefroloog kan worden volstaan met een waarschuwing.

A2024/7352
Beslissing van 11 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 11 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. P.W.M. Gossens, werkzaam te ‘s-Hertogenbosch,

tegen

C,
huisarts,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. I. Karimi, werkzaam te Leusden.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Klaagster is diabetespatiënt. In verband hiermee is op 25 augustus 2023 routinematig periodiek bloed- en urineonderzoek uitgevoerd. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat er sprake was van fors verhoogde eiwitwaarden (albumine) in de urine. De huisarts heeft vervolgens aan klaagster medicatie (Perindopril) voorgeschreven.

1.2 Klaagster verwijt de huisarts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en dat hij haar niet direct heeft doorverwezen naar de specialist. Klaagster verwijt de huisarts ook dat ze onvoldoende is geïnformeerd over de door hem voorgeschreven medicatie.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 16 oktober 2024;
- het proces-verbaal van het op 25 oktober 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- het aanvullende stuk van verweerder, ontvangen op 4 december 2024.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 28 februari 2025. Klaagster en de huisarts zijn met hun gemachtigden verschenen en zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de huisarts heeft een pleitnota voorgelezen, die aan de wederpartij en het college is overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klaagster lijdt aan diabetes mellitus type 2. In verband hiermee wordt bij haar periodiek bloed- en urineonderzoek uitgevoerd. Op 1 september 2023 had klaagster bij de praktijkondersteuner van de huisarts een afspraak om de uitslagen van haar laatste onderzoek te bespreken.

3.2 Uit het onderzoek bleek dat er sprake was van een sterk verhoogde waarde van de albumine in de urine (2189 mg/l). Naar aanleiding hiervan heeft de praktijkondersteuner overleg gevoerd met de huisarts waarna klaagster door de huisarts Perindopril (1 maal daags 2 mg) voorgeschreven kreeg.

3.3 Omdat klaagster vragen had over de verhoogde albuminewaarde in de urine en de voorgeschreven medicatie is klaagster op 12 september 2023 door de huisarts gezien. De huisarts heeft klaagster toen uitleg gegeven over het gebruik van Perindopril, waarna klaagster deze medicatie is gaan gebruiken. In het dossier heeft de huisarts de volgende aantekening gemaakt:
“S gesprek over de microalbuminurie
O Syst. RR:130
O Diast. RR:80
E Microalbuminurie
P perindopril en info”

3.4 In verband met klachten van vermoeidheid, vocht vasthouden en gewichtstoename is klaagster op 29 september 2023 opnieuw door de huisarts gezien. Klaagster kreeg het advies om Perindopril te blijven gebruiken en er werd opnieuw laboratoriumonderzoek aangevraagd, dat op 2 oktober 2023 werd uitgevoerd. Klaagster kreeg ook het advies om geen/weinig zout te gebruiken.

3.5 Op 9 oktober 2023 heeft klaagster opnieuw het spreekuur van de huisarts bezocht. Klaagster heeft toen om plastabletten verzocht hetgeen de huisarts niet noodzakelijk achtte. Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat de albumine iets aan het dalen was (1890 mg/l) en het advies van de huisarts was om Perindopril te blijven gebruiken. De huisarts heeft klaagster op dezelfde dag verwezen naar de afdeling interne geneeskunde van het D waar op 26 oktober 2023 een afspraak werd gepland.

3.6 In verband met aanhoudende klachten (verdere gewichtstoename en oedeem in de voeten, benen en buik) wilde klaagster op 16 oktober 2023 opnieuw door de huisarts worden gezien. Klaagster kon die dag niet bij de huisarts terecht, maar zij is wel gezien door een coassistent in de praktijk. Klaagster heeft vervolgens op 17 oktober 2023 het spreekuur van een collega van de huisarts bezocht, die in het dossier noteerde: “DD nefrotisch syndroom? DD HF?”. Er werd opnieuw laboratoriumonderzoek aangevraagd en op verzoek van klaagster werd het consult bij de internist-nefroloog vervroegd naar 18 oktober 2023.

3.7 Klaagster is op 18 oktober 2023 in het D door de internist-nefroloog gezien waar de diagnose nefrotisch syndroom werd gesteld.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat hij:
1) een verkeerde diagnose heeft gesteld;
2) klaagster niet direct op 1 september 2023 heeft doorgestuurd naar het ziekenhuis;
3) onvoldoende informatie heeft verstrekt over het gebruik en de bijwerkingen van Perindopril;
4) op 1 en 12 september 2023 ten onrechte geen behandelplan heeft verstrekt;
5) op 9 oktober 2023 niet heeft gezorgd voor een spoedverwijzing naar het ziekenhuis.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2 Gelet op hun onderlinge samenhang ziet het college aanleiding om de klachtonderdelen 1 en 4 gezamenlijk te behandelen.

Klachtonderdelen 1 en 4) onjuiste diagnose en het ontbreken van een (passend) behandelplan.
5.3 Klaagster stelt dat de huisarts een onjuiste diagnose heeft gesteld. Daartoe voert zij het volgende aan. Op 1 september 2023 was er sprake van een forse en plotselinge stijging van de albuminewaarde in de urine. Klaagster kreeg toen slechts te horen dat er sprake was van eiwitverlies in de urine waarvoor zij Perindopril voorgeschreven kreeg. De laboratoriumuitslagen waren dusdanig afwijkend dat op basis van de geldende richtlijn de huisarts ook andere oorzaken in zijn diagnose had moeten betrekken. Ook had er voor de huisarts aanleiding moeten zijn om een vervolgafspraak te maken of een behandelplan te bespreken. Dit heeft hij niet gedaan. Klaagster kreeg alleen het advies dat zij weinig of geen zout mocht gebruiken. De huisarts heeft volgens klaagster ten onrechte gefocust op haar diabetes mellitus als oorzaak voor het lekken van eiwit.

5.4 De huisarts betwist dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en dat hij geen behandelplan heeft opgesteld. Door hem is de differentiaaldiagnose nefrotisch syndroom of hartfalen gesteld. De internist-nefroloog heeft de diagnose nefrotisch syndroom vervolgens bevestigd, waarbij de door de huisarts voorgeschreven medicatie (Perindopril) is voortgezet. Uit het medisch dossier blijkt daarnaast dat de huisarts met klaagster een behandelplan heeft besproken. Met klaagster is afgesproken om over vier weken opnieuw de urine te laten controleren. Klaagster heeft daarnaast het advies gekregen om meer te bewegen. Er was op dat moment geen verdere indicatie om de voorgeschreven medicatie aan te passen.

5.5 Het college overweegt als volgt. De huisarts heeft naar aanleiding van de laboratoriumuitslagen van 25 augustus 2023 en 2 oktober 2023 in het medisch dossier van klaagster (vgl. 3.3) “microalbuminurie” gedocumenteerd. Ook in de verwijsbrief aan de nefroloog wordt dit als reden voor verwijzing vermeld. Gelet op de hoogte van de gemeten albuminewaarde in de urine was er echter geen sprake van microalbuminurie, maar van macroalbuminurie. Door de huisarts is dit desgevraagd ter zitting ook erkend. Overigens wordt in de toen en nu geldende NHG-richtlijn chronische nierschade (M-109) uit 2018 niet meer gesproken over micro- en macroalbuminurie, maar van normaal, matig verhoogd en ernstig verhoogde albuminurie. De gemeten waarde valt in de laatste categorie. De diagnose nefrotisch syndroom werd vervolgens pas op 17 oktober 2023 in het medisch dossier van klaagster vermeld door een collega van de huisarts. Het college is van oordeel dat de laboratoriumuitslagen van begin september 2023 en begin oktober 2023 dusdanig afwijkend waren dat de huisarts een nefrotisch syndroom al eerder in zijn differentiaaldiagnose had moeten betrekken. Daaraan doet niet af dat een nefrotisch syndroom een zeldzame diagnose is. Uit het dossier blijkt niet dat hij dit heeft gedaan. Weliswaar heeft de huisarts ter zitting verklaard dat hij na het eerste laboratoriumonderzoek wel differentiaal-diagnostisch een nefrotisch syndroom heeft overwogen, maar toen in eerste instantie is uitgegaan van contaminatie. Echter, dit heeft hij niet aan de hand van zijn dossier kunnen onderbouwen. Ook ten aanzien van het (ontbreken van het) gevoerde beleid, passend bij een differentiaaldiagnose nefrotisch syndroom, kan de huisarts een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Het albuminegehalte was bij de eerste controle op 1 september 2023 fors verhoogd ten opzichte van eerdere controles. Bij dergelijke forse en plotselinge verhoogde waarden had de huisarts op basis van de NHG-richtlijn chronische nierschade (M-109) binnen twee weken een herbepaling moeten laten uitvoeren om een ernstig verhoogde albuminurie aan te tonen of uit te sluiten. Ook bij een verdenking op contaminatie was een herbepaling waarbij contaminatie werd voorkomen op korte termijn aangewezen. Bij klaagster is het laboratoriumonderzoek pas na vier weken herhaald. De huisarts heeft met dit beleid niet gehandeld conform de hiervoor genoemde richtlijn hetgeen hem tuchtrechtelijk kan worden aangerekend. De klachtonderdelen 1 en 4 zijn daarmee gegrond.

Klachtonderdeel 2) de huisarts heeft klaagster op 1 september 2023 niet direct doorgestuurd naar het ziekenhuis
5.6 Klaagster stelt dat de huisarts op basis van de laboratoriumuitslagen van
1 september 2023 haar direct had moeten doorsturen naar het ziekenhuis. De albuminewaarde bij klaagster was op dat moment boven de 2000 mg/l, terwijl een waarde onder 20 mg/l normaal is. Op basis van de toepasselijke richtlijn dient een patiënt dan direct te worden doorgestuurd, aldus klaagster.

5.7 De huisarts brengt in zijn verweerschrift naar voren dat er op dat moment geen directe aanwijzing voor doorverwijzing was. In zijn verweerschrift stelt de huisarts dat in dit geval de NHG-richtlijn diabetes mellitus type 2 (M01) van toepassing was op grond waarvan er diende te worden gestart met een ACE-remmer (in dit geval Perindopril), waarbij na vier weken het urine- en bloedonderzoek moest worden herhaald. Ter zitting heeft de huisarts verklaard dat het passender zou zijn geweest om in dit geval het laboratoriumonderzoek na twee weken te herhalen. Een directe doorverwijzing naar het ziekenhuis was medisch gezien in ieder geval niet noodzakelijk.

5.8 Het college is van oordeel dat klachtonderdeel 2 ongegrond is. Op grond van de toepasselijke NHG-richtlijn chronische nierschade (M-109) uit 2018 dient bij een forse en plotselinge verhoging van de albuminewaarde binnen twee weken opnieuw laboratoriumonderzoek te worden uitgevoerd. Het is op grond van deze richtlijn niet noodzakelijk om een patiënt direct na de eerste (afwijkende) laboratoriumuitslag door te sturen naar het ziekenhuis.

Klachtonderdeel 3) de huisarts heeft onvoldoende informatie verstrekt over het gebruik en de bijwerkingen van Perindopril.
5.9 Klaagster verwijt de huisarts dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd omtrent het gebruik en de bijwerkingen van Perindopril. Aangezien dit medicijn, aldus klaagster, voor hoge bloeddruk en hartfalen wordt voorgeschreven, heeft klaagster in eerste instantie afgezien van het gebruik hiervan. Na het consult op 12 september 2023 waarbij de huisarts uitleg heeft gegeven over het gebruik van Perindopril is klaagster uiteindelijk met tegenzin de voorgeschreven medicatie gaan gebruiken.

5.10 De huisarts stelt dat hij tijdens zijn consult op 12 september 2023 met klaagster heeft besproken dat hij Perindopril heeft voorgeschreven om het eiwitverlies te beperken en de nieren te beschermen. Hij heeft klaagster voldoende geïnformeerd over het gebruik en het toepassingsbereik van de medicatie. Ter zitting heeft de huisarts verklaard dat hij zich niet meer kan herinneren of hij met klaagster eventuele (zeldzame) bijwerkingen van de medicatie heeft besproken. Voor zover hij dit niet heeft gedaan, meent hij dat hij dat ook niet uit zichzelf had hoeven doen. Bij de eerste afgifte door de apotheek is klaagster naar alle waarschijnlijkheid geïnformeerd over eventuele bijwerkingen.

5.11 Het college overweegt dat het niet in strijd met de beroepsnorm kan worden geacht dat de huisarts de zeer zeldzame bijwerkingen van de - overigens juist geïndiceerde - medicatie niet met klaagster heeft besproken. Het bespreken van zeer zeldzame bijwerkingen leidt in de regel slechts tot onnodige ongerustheid bij patiënten. De klacht is in zoverre ongegrond. Ter zitting heeft klaagster verklaard dat zij zich zorgen maakte over de gevolgen van deze medicatie voor haar gezondheid op de langere termijn. Indien en voor zover klaagster de huisarts verwijt dat hij niet adequaat op deze zorgen is ingegaan, is de klacht ongegrond omdat klaagster, desgevraagd ter zitting, deze zorgen niet met de huisarts heeft gedeeld.

Klachtonderdeel 5) de huisarts heeft op 9 oktober 2023 ten onrechte niet gezorgd voor een spoedverwijzing naar het ziekenhuis.
5.12 Klaagster heeft tijdens het consult met de huisarts op 9 oktober 2023 aangegeven dat het nog steeds niet goed met haar ging en dat ze daarom wilde worden doorverwezen naar het ziekenhuis. De albuminewaarde was weliswaar iets lager, maar deze gaf volgens klaagster nog steeds aanleiding voor een spoedverwijzing naar de nefroloog.

5.13 De huisarts stelt dat hij op 9 oktober 2023 had mogen volstaan met het aanvragen van een vervroegd laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis en een reguliere verwijzing. Hierbij heeft hij in zijn overweging meegenomen dat de nierfunctie nog steeds goed was en dat de albuminewaarde was gedaald onder invloed van de Perindopril. Er was op dat moment geen indicatie voor een spoedverwijzing.

5.14 De NHG-richtlijn chronische nierschade (M-109) bepaalt dat als bij herbepaling van de albumine na twee weken nog steeds sprake is van een ernstig verhoogde albuminurie, de patiënt moet worden verwezen naar de nefroloog. De huisarts heeft conform deze richtlijn gehandeld. Uit het medisch dossier blijkt dat klaagster op basis van een reguliere doorverwijzing met een wachttijd van acht dagen is doorverwezen naar het ziekenhuis. Gegeven de wachttijd van acht dagen was er naar het oordeel van het college op dat moment geen indicatie voor een spoedverwijzing. Klachtonderdeel 5 is daarom ongegrond.

Slotsom

5.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1 en 4 gegrond zijn en dat de andere klachtonderdelen ongegrond zijn.

Maatregel

5.16 Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel op zijn plaats is en zo ja, welke. De huisarts is tekortgeschoten in de zorgverlening aan klaagster doordat de laboratoriumuitslagen van klaagster dusdanig afwijkend waren dat hij een nefrotisch syndroom eerder in zijn medische beoordeling had moeten betrekken. Ook had hij zijn beleid daarop moeten afstemmen door niet na vier weken, maar binnen één tot twee weken een herbepaling te laten uitvoeren. Dat hij dit niet heeft gedaan valt hem tuchtrechtelijk aan te rekenen. Hoewel de huisarts in zijn verweerschrift heeft volhard in zijn stelling dat hij mocht volstaan met een herbepaling van de albuminewaarde na vier weken, heeft hij ter zitting erkend dat in dit geval een termijn van twee weken passender zou zijn geweest. De huisarts heeft daarmee, zij het nogal laat, ervan blijk gegeven dat hij de onjuistheid van zijn handelen heeft ingezien. Omdat de huisarts, na de late herbepaling, alsnog adequaat heeft gehandeld door klaagster te verwijzen naar de nefroloog kan worden volstaan met een waarschuwing.

Publicatie

5.17 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6 De beslissing
Het college:

- verklaart de klachtonderdelen 1) en 4) gegrond;

- legt de huisarts de maatregel op van waarschuwing;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh,
lid-jurist, A. Medema, G.J. Dogterom en E.I. Hofstra, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 april 2025.