ECLI:NL:TGZRAMS:2025:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7147

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:76
Datum uitspraak:	01-04-2025
Datum publicatie:	01-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7147
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een longarts. Klaagster verwijt de longarts dat hij geen behandeling heeft voorgesteld voor de dyspnoeklachten en/of geen zuurstofbeleid heeft opgesteld voor het toedienen van zuurstof. Het college is van oordeel dat, gelet op de bloedgaswaarden, de zuurstofdosering een juiste dosering was. De longarts kan ook geen verwijt worden gemaakt dat hij patiënte niet naar huis had mogen sturen, nu dit niet onder zijn verantwoordelijkheid is gebeurd. De klacht is kennelijk ongegrond.Kenmerk: onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

A2024/7147
Beslissing van 1 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 1 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,

klaagster,

tegen

C,
longarts,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de longarts, gemachtigde: mr. D, werkzaam te B.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E
(hierna: het ziekenhuis). Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg,
deze was onvoldoende, waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. De longarts was
betrokken bij de behandeling van de moeder van klaagster op 24 februari 2022 op de spoedeisende
hulp (SEH) van het ziekenhuis. De longarts heeft in zijn verweerschrift uitgelegd welke
inspanningen hij heeft gedaan wat betreft de behandeling van de moeder van klaagster.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick met geluidsopnamen, ontvangen op 18
april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van klaagster ontvangen op 11 oktober 2024, met als bijlagen transcripties van de
geluidsopnamen;
- de brief van de gemachtigde van de longarts van 11 november 2024, ingekomen op
15 november 2024.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het
college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren. Deze klacht is gelijktijdig behandeld met de klacht tegen:
- dr. F, SEH-arts (geregistreerd onder nummer A2024/7145);
- dr. G, destijds SEH-arts in opleiding (geregistreerd onder nummer A2024/7149);
- dr. H, destijds arts-assistent op de SEH (geregistreerd onder nummer A2024/7148);

2.4 Deze klacht hangt verder samen met andere klachten bij het college tegen:
- dr. I, longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7144);
- dr. J, longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7146. Deze zaken zijn op 18 februari 2025 op
zitting behandeld.

3. De feiten
3.1 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) had een uitgebreide voorgeschiedenis met onder meer
diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie,
obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). Begin 2021 heeft
patiënte contact opgenomen met de poli longgeneeskunde van het ziekenhuis na verwijzing door de
huisarts. Inmiddels waren er in een ander ziekenhuis uitzaaiingen van het mammacarcinoom
vastgesteld in de lever van patiënte. Patiënte is voor die aandoening onder behandeling in het
andere ziekenhuis. Patiënte komt voor haar longklachten (opnieuw) in behandeling bij een collega in
het ziekenhuis, longarts I (verweerder in de zaak onder nummer A2024/7144). In februari 2021 worden
er diverse verspreide noduli (verdichtingen) in de longen gezien, welke differentiaal diagnostisch
konden passen bij sarcoïdose dan wel bij metastasen van het mammacarcinoom. Nader onderzoek
hiernaar werd zowel risicovol als niet bijdragend gevonden voor de behandeling van patiënte.

3.2 Op 24 februari 2022 kwam patiënte vanuit het verpleeghuis K, waar zij inmiddels vanaf 10
februari 2022 verbleef, naar de SEH van het ziekenhuis. Er was al langere tijd sprake van
benauwdheidsklachten en zij was sinds een aantal weken zuurstofbehoeftig. Op 5 en 7 februari 2022
is patiënte ook bij het ziekenhuis geweest in verband met refractaire dyspnoe.

3.3 Patiënte is door de longarts op de SEH op 24 februari 2022 mede-beoordeeld en er is besproken
dat er aanvullend onderzoek zou worden gedaan. Om 15.30 uur is patiënte overgedragen aan dr. G,
SEH-arts in opleiding (verweerster geregistreerd onder nummer A2024/7149). De supervisie is om
17.00 uur overgegaan van de longarts naar
dr. I, longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7144).

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1 Volgens klaagster heeft de longarts onzorgvuldig gehandeld, omdat hij geen behandeling heeft
voorgesteld voor de dyspnoeklachten en/of geen zuurstofbeleid heeft opgesteld voor het toedienen
van zuurstof.

4.2 De longarts heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat patiënte bij de opname op de SEH op 24 februari 2022 in een
medisch kwetsbare positie verkeerde. Zij had uitgezaaide borstkanker en onderging een oncologisch
traject. Daarnaast had zij longklachten en was zij vaak benauwd. Het college begrijpt dat de zorg
voorafgaand aan en het uiteindelijke overlijden van patiënte veel impact op klaagster en haar
familie heeft gemaakt. Het is echter aan het college om een zakelijke afweging te maken van de
klacht en het daartegen gevoerde verweer. Het college begrijpt dat klaagster zich ernstige zorgen
maakte over de situatie van patiënte en dat zij van mening is dat in onvoldoende mate zorg werd
verleend. Daar staat tegenover dat de longarts van opvatting is dat hij naar vermogen de zorg heeft
verleend die van hem verwacht mocht worden.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.3 Het college oordeelt dat de longarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Hieronder licht het college dit toe.

5.4 Klaagster stelt dat de longarts heeft verzuimd behandeling voor te stellen voor de
dyspnoeklachten en geen zuurstofbeleid te hebben opgesteld. De bloedgaswaarden (ABG) waren
afwijkend en de longarts had patiënte daarover moeten informeren. Patiënte had pas naar huis mogen
gaan als de waarden weer normaal waren, aldus klaagster.

5.5 De longarts heeft aangevoerd dat de bloedgaswaarden pasten bij de medische situatie van
patiënte (palliatieve fase met reeds gebruik van zuurstof) en dat de zuurstoftherapie niet anders
hoefde te worden ingesteld.

5.6 Het college stelt op basis van het dossier vast dat de longarts op 24 februari 2022 heeft
besproken dat er nadere onderzoeken diende te worden gedaan. Uit het SEH dossier volgt dat de
waarden van patiënte als volgt waren:
“ABG (met 2L 02): pH 7.430,p02 11.2, pC02 5.8, BE 4.6, bic 28.1, sat 97%. Lactaat 1.8. “

Het college is van oordeel dat met deze normale bloedgaswaarden de zuurstofdosering van 2 liter een
juiste dosering is. Het college volgt de longarts dat er met 2 liter suppletie geen sprake was van
een intoxicatie van zuurstof en dat een relatie met dyspneuklachten niet waarschijnlijk te achten
was, mede door de adequate saturatie (sat) en bloedgaswaarden.

5.7 De longarts kan naar het oordeel van het college ook geen verwijt worden gemaakt dat hij
patiënte niet naar huis had mogen sturen, nu dit niet onder zijn verantwoordelijkheid is gebeurd;
bij het einde van de dienst van de longarts waren nog niet alle uitslagen binnen en was van ontslag
naar huis van patiënte nog geen sprake.

Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 april 2025 door I.K. Spros, voorzitter, W.R. Kastelein,
lid-jurist, P. Baas, B.E.E.M. van den Borne en H.H. Dol, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door M.A. Valé, secretaris.