ECLI:NL:TGZRAMS:2025:75 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7146

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:75
Datum uitspraak:	01-04-2025
Datum publicatie:	01-04-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7146
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een longarts. De moeder van klaagster (patiënte) had uitgezaaide borstkanker. Ze had longklachten en was vaak benauwd. Klaagster is niet tevreden over de zorg die patiënte kreeg. Het college oordeelt dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de klacht ongegrond is. De longarts heeft beoordeeld dat een pleurapunctie niet zinvol was, omdat er op dat moment geen indicatie voor was. Verder heeft de longarts besproken dat het vanwege de multiproblematiek wellicht beter zou zijn om alle zorg in één ziekenhuis onder te brengen. Het college acht deze wijze van handelen zowel medisch als menselijk gezien zorgvuldig. Een paar dagen later was de longarts medeverantwoordelijk voor het afspreken van een code B beleid. Het college is van oordeel dat dit beleid op medische gronden terecht is afgesproken en dat patiënte en haar familie daarover adequaat en correct zijn geïnformeerd. Voor het overige is de klacht ook ongegrond.

A2024/7146
Beslissing van 1 april 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 1 april 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
longarts,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de longarts,
gemachtigde: mr. D, werkzaam in B.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E (hierna: het ziekenhuis). Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg, deze was onvoldoende, waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. De longarts was betrokken bij de behandeling van haar moeder op 11 maart 2022 en was de dienstdoend longarts op 13 en 14 maart 2022, de dag van het overlijden van de moeder van klaagster. De longarts heeft in haar verweerschrift uitgelegd welke inspanningen zij heeft gedaan wat betreft de behandeling van de moeder van klaagster.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de longarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick met geluidsopnamen, ontvangen op 18 april 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van de longarts van 19 september 2024 met drie aanvullende producties, ingekomen op 25 september 2024;
- de brief van klaagster ontvangen op 11 oktober 2024, met als bijlagen transcripties van de geluidsopnamen;
- de brief van de gemachtigde van de longarts van 11 november 2024, met een reactie op de overlegde transcripties, met bijlagen, ingekomen op 15 november 2024;
- de brief van de gemachtigde van de longarts van 30 januari 2025 met als bijlagen de gespreksverslagen van de nagesprekken van 2 juni 2022, 28 juni 2022 en
30 augustus 2022, ingekomen op 3 februari 2025.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 februari 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Deze klacht is ter zitting gelijktijdig behandeld met de klacht tegen dr. F, longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7144).

2.4 Deze klacht hangt verder samen met andere klachten bij het college tegen:
- dr. G, spoedeisende hulp (SEH) arts (geregistreerd onder nummer A2024/7145);
- dr. H, longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7147);
- dr. I, destijds arts-assistent op de SEH (geregistreerd onder nummer A2024/7148);
- dr. J, destijds SEH-arts in opleiding (geregistreerd onder nummer A2024/7149).
Deze zaken zijn op 18 februari 2025 in raadkamer behandeld.

3. De feiten
3.1 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) had een uitgebreide voorgeschiedenis met onder meer diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). Begin 2021 heeft patiënte contact opgenomen met de poli longgeneeskunde van het ziekenhuis na verwijzing door de huisarts. Inmiddels waren er in een ander ziekenhuis uitzaaiingen van het mammacarcinoom vastgesteld in de lever van patiënte. Patiënte was voor die aandoening onder behandeling in het andere ziekenhuis. Patiënte komt voor haar longklachten (opnieuw) in behandeling bij een collega in het ziekenhuis, longarts F (verweerder in de zaak onder nummer A2024/7144).

3.2 In februari 2021 er diverse verspreide noduli (verdichtingen) in de longen gezien, welke differentiaal diagnostisch konden passen bij sarcoïdose dan wel bij metastasen van het mammacarcinoom. Nader onderzoek hiernaar werd zowel risicovol als niet bijdragend gevonden voor de behandeling van patiënte. Patiënte is op 10 februari 2022 in een verpleeghuis opgenomen. Bij een punctie van 2 maart 2022 werden kankercellen gevonden in het vocht tussen de longvliezen. Er was toen sprake van pleurale metastasering.

3.3 Op 10 maart 2022 wordt patiënte bij de SEH van het ziekenhuis binnengebracht in verband met dyspnoe (benauwdheids-) klachten. In de weken daarvoor was patiënte al drie keer bij het ziekenhuis geweest in verband met refractaire dyspnoe (op 5, 7 en 24 februari 2022). Er wordt op 10 maart 2022 lichamelijk onderzoek gedaan en een X-thorax (longfoto) gemaakt. Daarop wordt geen evidente toename van pleuravocht gezien. Er was geen indicatie voor een acute interventie op de SEH, gezien het geleidelijk beloop en goede controles die onveranderd waren ten opzichte van eerdere SEH-presentaties van patiënte. Er werd door de dienstdoend longarts (niet verweerster) wel afgesproken om daags daarna een echo-thorax te maken, waarna eventueel een punctie van aanwezig pleuravocht kon plaatsvinden. Met patiënte werd besproken dat het nog niet duidelijk was of de volgende dag een punctie zou worden gedaan, omdat dat afhing van het onderzoeksresultaat.

3.4 Op vrijdag 11 maart 2022 heeft de longarts patiënte voor het eerst gezien bij het
endoscopieprogramma. Zij heeft een echo-thorax gemaakt, maar zij heeft geen punctie verricht, omdat daarvoor geen indicatie was. Er was namelijk minimaal pleuravocht zichtbaar. Verder waren de risico’s van een punctie te groot terwijl er geen reële verwachting was dat het wegnemen van het pleuravocht de benauwdheidsklachten van patiënte zou verlichten. Dit is met patiënte besproken. Verder is met patiënte besproken dat het wenselijk was om de zorg bij één ziekenhuis onder te brengen, dit zou de longarts met haar collega, verweerder inzake A2024/7144, bespreken.

3.5 Twee dagen later, op zondagavond 13 maart 2022, is patiënte vanuit het
verpleeghuis naar de SEH van het ziekenhuis gebracht omdat zij niet wekbaar was, met als werkdiagnose sepsis. Zij is opgevangen door dr. I, verweerster inzake A2024/7148, onder supervisie van dr. G, verweerster inzake A2024/7145. Er werd onder meer 2 liter vocht gegeven via het infuus, waar patiënte op reageerde. Er werd overleg gezocht met het ziekenhuis dat betrokken was bij patiënte op oncologisch vlak, onder andere over de mogelijke behandelbeperkingen. Uit dat overleg kwam naar voren dat een code B beleid, inhoudende dat patiënte niet gereanimeerd en niet beademd zou worden omdat dat als medisch zinloos werd beschouwd, werd geadviseerd. Dr. I en dr. G zijn hierover het gesprek met patiënte en de aanwezige broer van patiënte aangegaan.

3.6 Omdat het gesprek tussen dr. I, dr. G, de broer van patiënte en patiënte zelf over het code B beleid aanvankelijk niet gemakkelijk liep, is verweerster als dienstdoend longarts gecontacteerd en is zij aangesloten bij het gesprek. Later is ook de schoonzoon van patiënte, de man van klaagster, bij het gesprek aangesloten. In het gesprek is het code B beleid aan patiënte en haar naasten uitgelegd. Patiënte en haar naasten hadden er moeite mee om dat te accepteren. De dienstdoend internist-oncoloog in het ziekenhuis is geraadpleegd en de dienstdoend intensivist is patiënte tweemaal komen beoordelen. Deze laatste oordeelde dat het medisch niet zinvol was om patiënte op de IC op te nemen. Uiteindelijk is afgesproken dat patiënte werd opgenomen op een reguliere verpleegafdeling en is een gezamenlijk opnamebeleid gemaakt. Hierbij werd onder meer afgesproken dat dr. I de logistieke overgang naar de afdeling zou regelen, waaronder de opnamemedicatie.

3.7 Gedurende de nacht en de volgende ochtend, op 14 maart 2022, vonden meerdere controles plaats en ontbeet patiënte nog zelfstandig. Later die ochtend heeft de schoonzoon van patiënte een verpleegkundige gewaarschuwd omdat patiënte niet aanspreekbaar was. De verpleegkundige heeft daarop een arts-assistent gebeld om te komen en de arts-assistent heeft verweerster als dienstdoend longarts gevraagd om mee te gaan. Dit is ook gebeurd en er werd besloten tot het afnemen van bloed met veneus en cap gas. Op het moment dat de uitslag van het veneuze gas binnenkwam, veranderde het ademhalingspatroon van patiënte en werd ze grauw. Er werden direct nieuwe controles gedaan, maar patiënte had een hele zwakke pols en overleed vrijwel direct.

3.8 Bij de schouw door verweerster en een collega werd als doodsoorzaak genoteerd
hypercapnisch coma bij sepsis en bij gemetastaseerd mammacarcinoom. Dit is direct gemeld aan de aanwezige schoonzoon van patiënte, die klaagster heeft gebeld. Klaagster wilde dat patiënte gereanimeerd werd, maar de artsen hebben haar uitgelegd dit niet te doen conform het code B-beleid. In de periode erna hebben er nog vijf nazorggesprokken plaatsgevonden met klaagster en haar echtgenoot, waarbij de longarts aanwezig was.

4. De klacht en de reactie van longarts
4.1 Volgens klaagster heeft de longarts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat zij – kort en zakelijk weergegeven - :
a) patiënte van de punctieafdeling heeft laten gaan zonder verder behandelplan;
b) ten onrechte behandelcode A heeft gewijzigd in behandelcode B;
c) heeft belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring (in samenwerking met collega G, verweerster inzake A2024/7145);
d) onvoldoende informatie heeft gegeven over de slechte status waar patiënte in verkeerde;
e) geen aandacht heeft besteed aan de slechte bloedgaswaarden van patiënte;
f) de medicatielijst niet heeft aangepast aan de klachten die patiënte had;
g) heeft gelogen dat zij de avond voor het overlijden van patiënte zou hebben aangegeven dat de situatie van patiënte ernstig was;
h) de ernst van de situatie van patiënte heeft benadrukt in het nazorgtraject, waardoor er een ander beeld is ontstaan dan dat er werkelijk was.

4.2 De longarts heeft het college verzocht klaagster deels niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht in zoverre dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het overige heeft de longarts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college begrijpt dat het proces voorafgaand aan en het uiteindelijke overlijden van de moeder van klaagster veel impact op klaagster en haar familie heeft. Het is echter aan het college om een zakelijke afweging te maken van de klacht en het daartegen gevoerde verweer.

5.2 Het college stelt vast dat klaagster de longarts een veelheid aan verwijten maakt over de behandeling en over de verkregen zorg van patiënte tijdens haar verblijf in het ziekenhuis op 11, 13 en 14 maart 2022. Het college zal deze verwijten hierna bespreken maar zich eerst uitlaten over het ontvankelijkheidsverweer van de longarts.

Is klaagster ontvankelijk?
5.3 De longarts heeft aangevoerd dat klaagster in het tweede klachtonderdeel niet ontvangen kan worden omdat zij met dit klachtonderdeel niet de veronderstelde wil van patiënte uitdrukt. Patiënte heeft immers zelf aangegeven dat zij geen kasplantje wilde worden waardoor de klacht over het code B beleid niet de wil van patiënte uitdrukt en klaagster niet ontvankelijk is, aldus de longarts.

5.4 Het college oordeelt als volgt. Een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. In deze zaak zijn zulke bijzondere omstandigheden naar het oordeel van het college niet aanwezig. Patiënte had een duidelijke behandelwens en heeft in de loop van haar behandeling verschillende malen te kennen gegeven dat zij gereanimeerd en beademd wenste worden. Van een bestendige wens om niet te worden beademd of gereanimeerd was geen sprake. Klaagster kan dus in dit klachtonderdeel worden ontvangen. Het college zal dit klachtonderdeel daarom verderop inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.5 De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende longarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) patiënte van de punctieafdeling laten gaan zonder verder behandelplan
5.6 Het college stelt op basis van het dossier vast dat patiënte al langere tijd in een medisch kwetsbare positie verkeerde. Zij had uitgezaaide borstkanker en onderging een oncologisch traject. Daarnaast had zij longklachten en was zij vaak benauwd. Dat alles maakt dat patiënte (extra) zorg nodig had en daar ook regelmatig om vroeg. Het college
begrijpt dat klaagster zich ernstige zorgen maakte over de situatie van patiënte en dat zij van mening is dat in onvoldoende mate zorg werd verleend. Daar staat tegenover dat de longarts van opvatting is dat zij naar vermogen de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden.

5.7 De longarts zag patiënte pas voor de eerste keer op 11 maart 2022 toen zij een echo-thorax verrichte met als doel te beoordelen of een pleurapunctie zinvol was. Uit de echo bleek dat er nauwelijks pleuravocht zichtbaar was. Om die reden was er geen indicatie voor een pleurapunctie omdat de benauwdheidsklachten van patiënte hierdoor niet zouden verminderen. De risico’s van zo’n punctie wogen bovendien niet op tegen de eventuele voordelen. De longarts heeft dit patiënte ook uitgelegd. Verder heeft de longarts besproken dat het vanwege de multiproblematiek bij patiënte wellicht beter zou zijn om alle zorg in één ziekenhuis onder te brengen, namelijk het ziekenhuis waar patiënte ook voor haar kanker werd behandeld. Patiënte stemde daarmee in en de longarts heeft haar toegezegd dit na het weekend met haar collega longarts, de(regie)behandelaar in het ziekenhuis, te zullen bespreken. De controles van patiënte waren verder goed, zodat er geen reden was patiënte op dat moment in het ziekenhuis op te nemen. De longarts heeft verklaard niet op de hoogte te zijn geweest dat patiënte huilend op de gang zat na dit gesprek, zoals door klaagster ter onderbouwing van haar verwijt is aangevoerd. De verpleging heeft de longarts hier ook niet over benaderd. Zij heeft daarop geen actie kunnen nemen. Het behandelplan en de uitvoering daarvan is verder primair de verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar.

5.8 Het college acht deze wijze van handelen van de longarts onder deze omstandigheden zowel medisch als menselijk gezien zorgvuldig en verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel b) onterecht behandelcode A aangepast naar behandelcode B
5.9 Klaagster verwijt de longarts dat bij de opname op 13 maart 2022 behandelcode B is afgesproken. Het bepalen en bespreken van behandelcode B was de verantwoordelijkheid van de primair behandelend specialist, in dit geval de SEH-arts. Deze heeft dit beleid ook met patiënte en haar familie besproken. Omdat dit gesprek moeizaam verliep is de longarts, die die nacht in het ziekenhuis was voor een andere patiënt en achterwacht had, gevraagd bij het gesprek aan te sluiten. Dit heeft zij gedaan. De medische situatie van patiënte was inmiddels zeer zorgelijk; er was sprake van een uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom, zij was een aantal malen achter elkaar op de SEH gezien, er bestond een verdenking op een sepsis en overleg met haar behandelaren in het ziekenhuis waar zij oncologisch onder behandeling was, leverde het advies van niet reanimeren en niet beademen op. Alle betrokken artsen, ook de longarts, waren het erover eens dat beademing en/of reanimatie geen reële kans van slagen hadden. De longarts draagt, zoals zij zelf erkent, in die zin medeverantwoordelijkheid voor het afspreken van een code B beleid. Het college is van oordeel dat dit beleid op medische gronden terecht is afgesproken en dat patiënte en haar familie daarover adequaat en correct zijn geïnformeerd. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte niet naar een geschikte afdeling gebracht
5.10 Klaagster verwijt de longarts dat patiënte op 13 maart 2022 geen indicatie voor een behandeling op de intensive care heeft gekregen. Deze indicatie wordt echter door een intensive care arts gegeven. Deze arts is patiënte die nacht twee keer komen beoordelen en heeft tot twee keer toe besloten dat een intensive care opname niet geïndiceerd was. Het college heeft op basis van het medisch dossier en de door partijen ingebrachte stukken geen aanwijzingen dat dit oordeel onjuist was. Er zijn evenmin aanwijzingen dat de longarts bij die besluitvorming een negatieve rol zou hebben gespeeld. De longarts treft dan ook geen verwijt. Patiënte is vervolgens naar een verpleegafdeling gebracht waar een bed beschikbaar was. Zij is daar ’s nachts meerdere malen gecontroleerd en verneveld. Klaagster heeft niet onderbouwd waarom deze verpleegafdeling ongeschikt zou zijn geweest voor patiënte, anders dan dat het geen intensive care was. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) onvoldoende informatie over de slechte status van patiënte gegeven

5.11 Klaagster verwijt de longarts dat zij onvoldoende informatie zou hebben gegeven over de slechte status waarin patiënte verkeerde. De longarts betwist dit en verwijst naar de verslaglegging en naar de door klaagster ingebrachte geluidopnames waaruit blijkt dat er weldegelijk is gesproken over de ernstige medische situatie waarin patiënte verkeerde. De SEH-arts en de longarts hebben uitdrukkelijk besproken dat patiënte ernstig ziek was, dat zij veel co-morbiditeit had, een uitgezaaide vorm van kanker en dat patiënte met een verlaagd bewustzijn en een lage bloeddruk op de SEH binnenkwam met verdenking op een ernstige infectie (sepsis). Om die reden is de familie ook rooming-in aangeboden. De longarts heeft daarbij tegen de familie gezegd dat van minuut tot minuut bekeken moest worden hoe het de komende uren zou gaan en dat de behandelaren deden wat zij konden in de gegeven ernstige omstandigheden. Bij de communicatie met patiënte heeft de longarts rekening gehouden met de psychische belastbaarheid van patiënte, hetgeen van zorgvuldigheid getuigt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel e) geen aandacht besteed aan de slechte bloedgaswaarden
5.12 Klaagster verwijt de longarts dat zij bij de opname op 14 maart 2022 geen aandacht zou hebben besteed aan de slechte bloedgaswaarden van patiënte. De longarts heeft daarop gereageerd op zitting en uitgelegd dat de behandeling van bloedgaswaarde een moeilijke balans is, maar dat er wel degelijk aandacht voor is geweest en beleid op is gemaakt. Op basis van de bloedsgaswaarden is bij opname het zuurstofbeleid gemaakt door de longarts en de SEH-arts. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel f) de medicatielijst niet aangepast

5.13 Klaagster verwijt de longarts dat de medicatielijst van patiënte bij opname vanaf de SEH naar de afdeling op 14 maart 2022 niet is aangepast aan de klachten die patiënte had. Bij de opname is onder meer afgesproken dat dr. I de logistieke overgang van de SEH naar de afdeling zou regelen, waaronder de opnamemedicatie. De longarts heeft gezegd dat zij gebeld kon worden als er vragen waren. Zij was dus zo nodig bereikbaar. Er is echter geen contact met haar opgenomen. Onder die omstandigheden kan de longarts niet verweten worden dat de medicatielijst niet is aangepast. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen g) en h) gelogen dat zij de avond voor het overlijden van patiënte zou hebben aangegeven dat de situatie van patiënte ernstig was en de ernst van de situatie van patiënte benadrukt in het nazorgtraject, waardoor er een ander beeld is ontstaan dan dat er werkelijk was
5.14 Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen g) en h) gezamenlijk te behandelen. Bij de behandeling van klachtonderdeel d) heeft het college geoordeeld dat de longarts adequate informatie heeft gegeven over de slechte situatie waarin patiënte verkeerde. Daaruit volgt dat zij dus niet gelogen heeft dat zij de avond voor overlijden van patiënte de ernst van de situatie heeft aangegeven en dat zij dit evenmin pas in het nazorgtraject heeft benadrukt. Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Slotsom
5.15 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, P. Baas, B.E.E.M. van den Borne en H.H. Dol, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 april 2025.