ECLI:NL:TGZRAMS:2025:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7311

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:7
Datum uitspraak:	07-01-2025
Datum publicatie:	07-01-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7311
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijke gegronde klacht tegen een tandarts. Klaagster verwijt de tandarts dat hij haar tijdens het maken van röntgenfoto’s en bij de extractie van een kies ruw en onprettig heeft behandeld. Verder verwijt zij hem dat hij tegen haar wil een wortelkanaalbehandeling is gestart (endo-start) en dat er door zijn onzorgvuldige behandeling bij de extractie een holte in haar kaakbeen is ontstaan die ontstoken is geraakt. De klacht over het zonder toestemming uitvoeren van de eerste fase van een wortelkanaalbehandeling is gegrond. Klaagster had eerder kenbaar gemaakt dat zij, in het geval het nodig zou zijn, geen wortelkanaalbehandeling wenste, maar de kies wilde laten verwijderen. De tandarts stelt dat hij, op het moment dat hij constateerde dat de cariës tot de pulpa reikte, een endo-start moest uitvoeren om klaagster zo pijnvrij mogelijk te houden. Naar het oordeel van het college waren er andere mogelijkheden voorhanden om de wens van klaagster te respecteren zonder een endo-start als noodoplossing. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, waarschuwing.

A2024/7311
Beslissing van 7 januari 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 7 januari 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. A.F. Maatje, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is bij de tandarts op consult geweest vanwege pijn aan een kies. Na het maken van röntgenfoto’s constateerde de tandarts onder de restauratie van de kies secundaire cariës, mogelijk dicht bij de pulpa (het zachte zenuwweefsel dat zich centraal in de kies bevindt). Klaagster heeft toen gezegd dat als een wortelkanaalbehandeling nodig zou zijn, zij dit niet wilde. Zij wilde in dat geval dat de kies zou worden verwijderd. Toen bij de vervolgafspraak waarin de restauratie werd verwijderd inderdaad bleek dat de cariës tot in de pulpa reikte, heeft de tandarts een endo-start (de eerste fase van een wortelkanaalbehandeling) uitgevoerd. Daarna is op verzoek van klaagster een afspraak gemaakt om de kies te verwijderen en heeft extractie plaatsgevonden.

1.2 Klaagster verwijt de tandarts dat hij haar zowel tijdens het maken van röntgenfoto’s als bij de extractie van de kies ruw en onprettig heeft behandeld. Verder verwijt zij hem dat hij tegen haar wil een wortelkanaalbehandeling is gestart en dat er door zijn onzorgvuldige behandeling bij de extractie een holte in haar kaakbeen is ontstaan die ontstoken is geraakt. De tandarts herkent zich niet in het door klaagster geschetste beeld en is van mening zorgvuldig en conform de wens van klaagster te hebben gehandeld.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht wat betreft het zonder toestemming uitvoeren van de eerste fase van een wortelkanaalbehandeling gegrond is. Voor het overige verklaart het college de klacht ongegrond. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail met bijlagen van klaagster van 26 augustus 2024;
- de pleitaantekeningen van klaagster, per e-mail ontvangen op 25 november 2024 voorafgaand aan de zitting in verband met haar digitale aanwezigheid.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 november 2024. Verweerder en zijn gemachtigde zijn verschenen. Klaagster en haar partner hebben via een digitale verbinding deelgenomen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten
3.1 Op 2 september 2020 is klaagster voor het eerst op consult geweest bij de tandarts. De tandarts heeft tijdens dit consult twee röntgenfoto’s gemaakt en constateerde secundaire cariës onder de restauratie van kies 46. De cariës leek dicht bij de pulpa te zitten. De tandarts heeft met klaagster besproken dat er een wortelkanaalbehandeling nodig zou zijn als bij het verwijderen van de cariës de pulpa geraakt zou worden. Klaagster heeft daarop gezegd dat zij in dat geval geen wortelkanaalbehandeling wenste, maar dat zij wilde dat de kies dan getrokken zou worden.

3.2 Bij de vervolgafspraak op 23 september 2020 heeft de tandarts de restauratie van de kies verwijderd en toen bleek dat de cariës inderdaad tot aan de pulpa reikte. De tandarts heeft vervolgens een endo-start uitgevoerd. Hij heeft de zenuw verwijderd, een röntgenfoto genomen, de kanalen geprepareerd en gespoeld tot aan de apex met natriumhypochloriet 3% en vervolgens de kies afgesloten met cavit en glasionomeerrestauratie. Na deze behandeling heeft de tandarts met klaagster besproken dat zij de keuze had om de wortelkanaalbehandeling te voltooien of de kies te laten verwijderen. Met klaagster is vervolgens op haar verzoek een afspraak ingepland om de kies te verwijderen.

3.3 Later die dag heeft de partner van klaagster de tandarts gebeld. De tandarts heeft over dit gesprek in het tandartsdossier genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “vriendin belde met aantal vragen, waarom er toch wel een endostart is gedaan ondanks mevr het niet wou. uitgelegd dat bij het boren we bij de zenuw uitkwamen en dat er een onsteking blek te zijn die we op de foto zagen, en dat we dus een start moesten maken (…) “

3.4 Op 23 oktober 2020 heeft de tandarts de kies verwijderd. Hij heeft hierover in het tandartsdossier genoteerd “Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap”

3.5 Op 26 oktober 2020 heeft de tandarts klaagster nog gezien in het kader van nazorg. Zij vertelde dat zij veel pijn had. Na bestudering van het gebit heeft de tandarts vastgesteld dat de genezing goed verliep. Klaagster is nadien nog eenmalig bij de tandarts geweest voor een andere zorgvraag en is daarna overgestapt naar een andere tandarts.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat
a) hij haar heeft vastgehouden bij haar schouders en in de stoel heeft geduwd tijdens het maken van een röntgenfoto;
b) hij tegen haar wil een wortelkanaalbehandeling is gestart;
c) hij een agressieve en ruwe extractie heeft uitgevoerd;
d) er door zijn onzorgvuldige behandeling een holte van circa één centimeter in haar kaakbeen is ontstaan die gedurende drie jaar ontstoken is geweest.

4.2 De tandarts heeft verweer gevoerd en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) en c) vasthouden en ruw behandelen
5.2 Het college ziet aanleiding om de klachtonderdelen a) en c) gezamenlijk te behandelen, omdat beide klachtonderdelen gaan over de wijze waarop de tandarts klaagster heeft behandeld.

5.3 Klaagster stelt dat zij een traumatische ervaring heeft gehad tijdens het maken van de röntgenfoto op de afspraak van 23 september 2020. Klaagster had vooraf aangegeven dat zij een sterke kokhalsreflex heeft en zij wilde tijdens het maken van de röntgenfoto op een gegeven moment wat meer rechtop gaan zitten, om te voorkomen dat ze zou gaan overgeven. De tandarts hield toen haar schouders stevig vast en duwde haar in de stoel, aldus klaagster. Klaagster verklaart zich hierdoor bang, bedreigd en mishandeld te hebben gevoeld. Ook de extractie van de kies op 23 oktober 2020 heeft klaagster als zeer onprettig ervaren. Zij stelt dat de tandarts de extractie erg agressief en ruw heeft uitgevoerd.

5.4 De tandarts herkent zich niet in het door klaagster geschetste beeld van hem. Het handelen heeft vier jaar geleden plaatsgevonden, al heeft hij wel enige herinnering aan klaagster. Hij moet daarom vooral putten uit hoe hij gewoonlijk handelde (en handelt). Hij heeft verklaard dat hij soms zijn hand op de schouder van een patiënt legt juist om bij spanning iemand gerust te stellen. De tandarts heeft verder toegelicht dat hij in het geval van klaagster - die endodontische vijlen in haar kies had waardoor hij geen richtapparatuur kon gebruiken - bij haar is blijven staan om het fosforplaatje/de sensor op zijn plaats te houden. Dit zou, naar zijn inzicht, de minste spanning bij haar opwekken en zou haar het minst blootstellen aan de straling. Over de extractie heeft de tandarts verklaard dat deze inderdaad moeizaam ging, maar dat hij zich niet herkent in de bewoordingen van klaagster en dat hij hiervan is geschrokken. Bij een moeizame extractie is enige kracht vereist om de kies te verwijderen, maar volgens de tandarts heeft hij de extractie zorgvuldig uitgevoerd.

5.5 Het college moet beoordelen of de tandarts tijdens het maken van de röntgenfoto en tijdens de extractie heeft gehandeld op een manier die in de gegeven omstandigheden niet gepast was. Om over een bepaalde gedraging een oordeel te kunnen geven, moet vaststaan dat die gedraging heeft plaatsgevonden. Het college kan in dit geval niet vaststellen dat de tandarts klaagster met kracht in de stoel heeft geduwd toen zij zich niet goed voelde en zij overeind wilde komen bij het maken van de röntgenfoto. Klaagster en de tandarts hebben verschillende lezingen van hoe dit is gegaan en het tuchtcollege kan niet bepalen welke versie de juiste is. Dit klachtonderdeel wordt dan ook ongegrond verklaard.

5.6 Wat betreft de extractie van de kies staat wel vast dat deze moeizaam ging en dat de tandarts (daarom) kracht heeft moeten zetten. Ook is door de tandarts erkend dat er een stuk tand is afgebroken. Dat bij een moeizame extractie veel kracht gebruikt moet worden is echter niet ongebruikelijk. De stukken in het dossier en de verklaringen van partijen geven geen aanleiding om te concluderen dat de tandarts dusdanig ruw is geweest dat er sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt. Dat de extractie door klaagster als zeer onprettig is ervaren is hiervoor – hoe vervelend dit ook is voor klaagster – onvoldoende. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) tegen de wens van klaagster in een endo-start uitgevoerd

5.7 Vaststaat dat het de wens van klaagster was om – in het geval dit nodig zou zijn – geen wortelkanaalbehandeling te ondergaan, maar de kies te laten verwijderen. Dat dit op 2 september 2020 zo is besproken wordt door de tandarts erkend. De tandarts verklaart dat hij het verwijderen van de kies afraadde en dat hij met klaagster een vervolgafspraak heeft gemaakt om de restauratie van de kies te verwijderen, zodat hij kon zien of de cariës bij de pulpa uitkwam. Dit deed hij om klaagster een gefundeerde keuze te laten maken voor verwijdering van de kies of een wortelkanaalbehandeling. Toen op 23 september 2020 bleek dat de cariës inderdaad bij de pulpa uitkwam heeft de tandarts een endo-start uitgevoerd. De tandarts verklaart hierover dat hij zich niet exact kan herinneren hoe het overleg met klaagster voor deze behandeling is gegaan. Normaliter deelt hij in een dergelijk geval mee aan de patiënt dat er sprake is van exponatie (dat de pulpa onbedoeld is bloot komen te liggen), waarna hij de endo-start begint.

5.8 De tandarts lijkt van mening te zijn dat hij geen andere optie had dan het uitvoeren van de endo-start. Hij stelt dat hij op het moment dat hij constateerde dat de cariës tot de pulpa reikte een endo-start moest uitvoeren om klaagster zo pijnvrij mogelijk te houden. De tandarts voert aan dat hij zo veel als mogelijk aan de wens van klaagster heeft voldaan door haar met zo veel mogelijk beschikbare informatie een keuze te geven tussen (het voltooien van) een wortelkanaalbehandeling of een extractie. Het college ziet dit anders. Klaagster had haar keuze namelijk al gemaakt en deze duidelijk uitgesproken. Zij wenste geen wortelkanaalbehandeling en dus ook geen endo-start.
Er waren andere mogelijkheden voor de tandarts voorhanden om de wens van klaagster te respecteren zonder een endo-start als noodoplossing. De tandarts heeft op 2 september 2020 twee bitewing röntgenfoto’s gemaakt. Naar het oordeel van het college kon na beoordeling van deze bitewings al de inschatting gemaakt worden dat de cariës in de pulpa uitkwam. Gelet op de wens van klaagster had de tandarts op voorhand met haar af kunnen spreken dat hij de kies zou extraheren in het geval hij bij het uitboren van de cariës in de pulpa uit zou komen. Een andere optie was geweest om eerst een solo-opname van de kies te maken. Op deze solo-opname zou dan te zien zijn dat er rondom de beide wortelpunten van element 46 een ‘zwarting’ zichtbaar zou zijn die doorgaans op een ontsteking wijst. Deze ‘zwarting’ is namelijk ook zichtbaar op de solo-opname die de tandarts tijdens de endo-start heeft gemaakt. Een dergelijke ‘zwarting’ is een indicatie en rechtvaardiging voor een wortelkanaalbehandeling. Met deze informatie die uit een solo-opname vóór aanvang van de behandeling volgt, had de tandarts de keuze voor de behandeling van de kies met klaagster kunnen bespreken.

5.9 De tandarts stelt juist met het oog op informed consent te hebben gehandeld, maar
hij heeft geen oog gehad voor het feit dat klaagster al de keuze had gemaakt om (in strijd met het advies van de tandarts) geen wortelkanaalbehandeling, en dus geen start daarvan, te willen ondergaan. De tandarts heeft met het uitvoeren van de endo-start tegen de wil van klaagster gehandeld, ook al deed hij dat mogelijk met goede bedoelingen. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel d) ontstaan van een holte in het kaakbeen
5.10 Klaagster verwijt de tandarts dat door de ruwe en door haar als traumatisch ervaren
extractie er een langwerpige holte van circa één centimeter is ontstaan in haar kaakbeen, die gedurende drie jaar ontstoken is geweest.

5.11 De tandarts meent dat hij adequaat en met zorg heeft gehandeld. Dat zijn handelen de bron is voor de klachten van klaagster, lijkt hem zeer onwaarschijnlijk.

5.12 Het college kan geen oordeel geven over de mogelijke gevolgen van het handelen van de tandarts. Dat is ook niet de taak van het college, omdat enkel ter beoordeling staat of de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarom slaagt dit klachtonderdeel niet.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel b gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.14 Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of een maatregel op zijn plaats is en zo ja, welke. Het informed consent is een belangrijk uitgangspunt van het gezondheidsrecht en een wezenlijk onderdeel van de zorg die een zorgverlener moet verstrekken. Hoewel de tandarts tot doel had klaagster juist zo geïnformeerd mogelijk een beslissing te laten nemen, is hij met zijn handelswijze voorbijgegaan aan het feit dat klaagster al een beslissing hád genomen en heeft hij tegen haar wil in handelingen uitgevoerd. De tandarts is hierdoor tekortgeschoten zodat een maatregel op zijn plaats is.

5.15 Het college heeft tijdens de zitting geen reflectie van de tandarts gezien op zijn handelen, waarmee hij weinig oog heeft gehad voor de uitdrukkelijke wens van klaagster. Omdat de tandarts niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel heeft opgelegd gekregen volstaat het college met een waarschuwing.

Publicatie
5.16 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel b gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door R.A. Dozy, voorzitter, L.W.M. Creemers, lid-jurist, H.W. Luk, M.M.L.F. Smulders en R.C.M. van Gorp, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 januari 2025.