ECLI:NL:TGZRAMS:2025:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7410

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:67
Datum uitspraak:	28-03-2025
Datum publicatie:	28-03-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7410
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een psychiater zonder oplegging van een maatregel. De psychiater was als hoofdbehandelaar betrokken bij de behandeling van de moeder van klaagster toen deze was opgenomen in het ziekenhuis. Klaagster verwijt de psychiater dat hij daarbij klachtwaardig heeft gehandeld door de somatische problemen van klaagster te onderschatten, geen regelmatig multidisciplinair overleg in te plannen en geen coördinerende rol als hoofdbehandelaar heeft aangenomen. Voorts wordt de psychiater verweten dat hij heeft besloten tot electroconvulsietherapie en dat heeft voortgezet, geen controle op de vochtinname van patiënte heeft gehad, onvoldoende en inadequate zorg heeft verleend op de dag van de overplaatsing van patiënte en de familie daarover niet heeft geïnformeerd, heeft nagelaten volledige verslaglegging te doen en onzorgvuldig heeft gecommuniceerd jegens patiënte en klaagster. De psychiater heeft gereageerd op de verschillende klachtonderdelen en het college verzocht om bij een (gedeeltelijke) gegrondverklaring te overwegen geen maatregel op te leggen. Het college is van oordeel dat de communicatie jegens patiënte en klaagster gedeeltelijk gegrond is, de psychiater is daarin tekortgeschoten. Het college stelt evenwel ook vast dat de psychiater klaagster daarvoor meerdere malen, ook nog ter terechtzitting bij het college, zijn excuses heeft aangeboden. Daarnaast is duidelijk gemaakt dat de psychiater, en de afdeling waar hij werkzaam is, lering heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat substantiële verbeteringen zijn doorgevoerd. In al die omstandigheden, in onderling verband bezien, vindt het college aanleiding om aan de psychiater geen maatregel op te leggen. Deels gegronde klacht zonder oplegging van een maatregel.

A2024/7410
Beslissing van 28 maart 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 28 maart 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: mr. E. Reijnders, werkzaam in Amsterdam,

tegen

C,
psychiater,
werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. E, werkzaam in D.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De psychiater was als hoofdbehandelaar betrokken bij de behandeling van de moeder van klaagster toen deze was opgenomen op de afdeling psychiatrie in het F. Klaagster verwijt de psychiater dat hij daarbij klachtwaardig heeft gehandeld.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 9 juli 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 28 november 2024, binnengekomen op 29 november 2024, met een bijlage.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 februari 2025. De partijen zijn verschenen en zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht en beide gemachtigden en klaagster zelf hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagsters moeder, geboren in 1948, (hierna te noemen: de patiënte) is door een psychiater van het G doorverwezen naar de afdeling psychiatrie van het F. De psychiater is daar werkzaam. De vraagstelling in de verwijsbrief luidde (alle citaten zijn voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Graag indicatiestelling ECT bij een therapieresistente depressie (nortrilen + lithium) met groot aandeel in somatisatiesymptomen Bij patiënte met forse familiaire belasting (broer is recentelijk bij F behandeld middel ECT met volledige remissie, tevens dochter met een bipolaire stoornis).’’
De psychiater werd de hoofdbehandelaar van de patiënte. Ook heeft hij twee artsen in opleiding tot specialist (aiossen) die tijdens de opname met de zorg betrokken waren, gesuperviseerd.

3.2 Op 1 juni 2022 vond het opnamegesprek plaats met de patiënte en klaagster. De psychiater was daarbij niet aanwezig maar na afloop werd in overleg met hem het beleid bepaald en in het patiëntendossier werd genoteerd:
- Opnamelab P2
- Lichamelijk onderzoek volgt
- Overleg medicatie dochter: gebruikt ze nog amoxicilline? Sinds wanneer gestart?
- Overleg apotheker Natriumchloride 500 ml 21ml/uur --> oraal?
- ICC interne gezien pre-existente hyponatriemie
- ICC logopedie ivm slikklachten
- ICC fysiotherapie ivm mobilisatie en pijnklachten
- ICC diëtist ivm gewichtsverlies en slikklachten
- Katheter opnieuw proberen te verwijderen tzt
- VH2, familie akkoord
- Psychofarmaca afbouwen;
Gezien zeer lage dosering nortriptyline (1 dd 15 mg)stop zonder afbouw
Temazepam omzetten naar lorazepam. Eerder 1 dd 5 mg ochtend, 1 dd 10 mg an, nu 1
dd 0.5 mg
Lithium van 1dd400 mg naar 1dd200 mg”

Op deze dag zag de psychiater patiënte ook zelf en hij noteerde in het dossier: “Psychiatrisch onderzoek conform H Verder lijkt er sprake van vertraagd denken. Doet geregeld een appel op de ander Beloop Maakt een afhankelijke en sombere indruk. Spreekt nauwelijks verstaanbaar. Doet appel op artsen.
Beleid Psychofarmaca afbouwen en medicatievrij observeren.”

3.3 In de week na de opname volgde onder meer een consult met een uroloog en met een neuroloog. Op 8 juni overlegde de aios psychiatrie met patiënte en klaagster waarna de psychiater ook zelf nog met patiënte sprak. Op 10 juni vond vervolgens, buiten aanwezigheid van de psychiater, een gesprek plaats waarbij de elektroconvulsietherapie (hierna: ECT) werd doorgesproken en waarbij voor die behandeling akkoord werd gegeven door de patiënte en haar daarbij aanwezige familieleden.

3.4 De eerste ECT-behandeling vond plaats op 13 juni 2022. In de weken daarna volgden meerdere ECT-behandelingen en gedurende die weken bleek er ook sprake van verschillende (toenemende) somatische klachten bij de patiënte. Zo was er op 14 juni 2022 sprake van rectaal bloedverlies (waarvoor onderzoek door de MDL-arts en de interne geneeskunde plaatsvond), op 19 juni 2022 van een urineweginfectie (waarvoor ook overleg met de interne geneeskunde plaatsvond over de vochtinname van de patiënte), op 21 juni 2022 van pijnklachten rondom de vagina en een dikke linkerhand en op 30 juni 2022 van (onder meer) duizeligheidsklachten. Op 4 juli 2022 vond de zevende ECT-behandeling plaats.

3.5 Op 6 juli 2022 zag de psychiater de patiënte weer. Omdat zij beperkt op aanspreken reageerde en goed overleg met haar niet meer mogelijk was, werd besloten de eerstvolgende reeds geplande ECT-behandeling niet door te laten gaan. Na een beoordeling door de interne geneeskunde werd geconcludeerd dat sprake was van een delier na urineweginfectie met een langer verloop ten gevolge van een kwetsbaar brein. Een herbeoordeling van een op 18 mei 2022 in het G gemaakte MRI, leidde op 8 juli 2022 tot de conclusie dat destijds sprake was van een groot lacunair infarct rechts in de thalamus en de langs gelegen diepe witte stof rechts.

3.6 Op 13 juli 2022 ging het nog slechter met de patiënte. Er vond door een aios overleg plaats met de medisch coördinator van de Medisch Psychiatrische Unit (hierna: MPU) met het verzoek tot overname. Gezien de zorgzwaarte en de somatiek adviseerde de medisch coördinator van de MPU aan de aios om de patiënte snel naar de afdeling MPU over te plaatsen voor verdere diagnostiek en het instellen van een behandeling. De psychiater hoorde later van deze overplaatsing.

3.7 Tijdens de opname op de MPU was patiënte nog delirant als gevolg van de urineweginfectie. Na antibioticatherapie knapte patiënte verder op en gaandeweg was sprake van een verbetering van het bewustzijn en afbouw van de sondevoeding bij toename van voldoende eigen intake. Bij ontslag op 23 augustus 2022 werd gekozen voor geriatrische revalidatie.

3.8 Om het beloop van de opname op de afdeling psychiatrie te bespreken heeft er op 24 augustus 2022 een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, haar zus en de psychiater.

3.9 Klaagster heeft nadien een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het F welke commissie op 9 juni 2023 een deel van de klacht gegrond verklaarde. Ook is in september 2023 een Tripod onderzoek afgerond dat werd ingesteld naar aanleiding van een calamiteitenmelding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (hierna IGJ).

3.10 In december 2023 heeft de psychiater klaagster per brief geïnformeerd over de verbetermaatregelen die er naar aanleiding van de behandeling van patiënte zijn genomen. Ook heeft hij zijn spijt betuigd over de gang van zaken. Hierna heeft geen contact meer plaatsgevonden tussen klaagster en de psychiater.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klaagster verwijt de psychiater dat hij:

1) bij de opname van patiënte de somatische problemen en de implicaties daarvan in combinatie met haar kwetsbare brein heeft onderschat,

2) geen regelmatig multidisciplinair overleg (hierna MDO) heeft ingepland,

3) geen coördinerende rol als hoofdbehandelaar heeft aangenomen,

4) heeft besloten tot ECT en dat heeft voortgezet,

5) heeft nagelaten patiënte voldoende vocht en voeding te (laten) geven en daarop toe te zien,

6) onvoldoende en inadequate zorg heeft verleend op de dag van overplaatsing naar de MPU en de familie daarover niet heeft geïnformeerd,

7) heeft nagelaten volledige verslaglegging te doen en 8) onzorgvuldig heeft gecommuniceerd jegens patiënte en klaagster.

4.2 De psychiater vindt dat het inderdaad zo is dat sommige aspecten van de behandeling en de communicatie met klaagster beter hadden gekund. Daarvoor heeft hij zijn excuses ook aangeboden. Binnen de afdeling psychiatrie hebben de klachtenprocedure en het calamiteitenonderzoek bovendien tot verbeteringen geleid. De psychiater heeft gereageerd op de verschillende klachtonderdelen en het college verzocht om bij een (gedeeltelijke) gegrondverklaring te overwegen geen maatregel op te leggen.

4.3 Waar nodig gaat het college hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. Binnen dat toetsingskader zal het college de verschillende klachtonderdelen bespreken.

1) De psychiater heeft bij de opname van de patiënte de somatische problemen en de implicaties daarvan in combinatie met haar kwetsbare brein onderschat.
5.2 Klaagster voert aan dat de psychiater, gelet op de inhoud van de verwijsbrief, nader onderzoek had moeten doen naar de vraag of de patiënte wel geschikt was voor de afdeling psychiatrie waar hij werkzaam was. Hij had zich moeten realiseren dat de somatische klachten te veel op de voorgrond lagen en dat er behoefte was aan een multidisciplinaire aanpak die op de afdeling waar de psychiater werkzaam is, niet geleverd kon worden. De psychiater wijst erop dat bij opname inderdaad sprake was van ADL-afhankelijkheid, een verblijfskatheter en hyponatremie, maar dat de depressie op dat moment op de voorgrond stond. De somatische problemen stonden op dat moment een opname van de patiënte op zijn afdeling dan ook niet in de weg.

5.3 Met partijen stelt het college vast dat er op het moment van opname bij de patiënte sprake was van verschillende somatische klachten die behandeling behoefden. Het college is evenwel niet van oordeel dat die klachten, ook niet in onderlinge samenhang bezien, zodanig ernstig waren dat die op dat moment aan opname van de patiënte in de weg hadden moeten staan. De klachten die ten tijde van de opname bekend waren, waren naar het oordeel van het college zodanig dat de psychiater op goede gronden heeft kunnen besluiten dat de behandeling daarvan, met het vragen van de nodige specialismen in consult, op de afdeling psychiatrie zou kunnen aanvangen. Ook overigens zijn het college geen contra-indicaties gebleken die de psychiater ertoe hadden dienen te brengen af te zien van opname. Dit klachtonderdeel zal dan ook ongegrond worden verklaard.

2) De psychiater heeft geen regelmatig MDO ingepland.

5.4 Klaagster stelt dat de psychiater heeft nagelaten een structureel MDO in te plannen, terwijl dit, gezien de uitgebreide somatische problemen en het tegenvallend beloop, noodzakelijk was. De psychiater voert over dit klachtonderdeel aan dat het organiseren van een MDO achteraf gezien mogelijk behulpzaam zou zijn geweest, maar hij wijst er ook op dat niet gezegd kan worden dat dit het beloop anders had gemaakt.

5.5 Het college begrijpt uit de stukken en de ter zitting gegeven toelichting dat het ten tijde van de opname van de patiënte op de afdeling psychiatrie niet gebruikelijk was in een situatie als deze, een MDO in te plannen. Hoewel het achteraf bezien mogelijk beter was geweest als een MDO in de onderhavige situatie wel had plaatsgevonden, is het college niet van oordeel dat de psychiater tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door dat niet regelmatig te organiseren. Uit het dossier en het ter zitting besprokene is het college gebleken dat er onder supervisie van de psychiater adequaat consult is gevraagd aan verschillende specialismes en dat die vanuit hun specialisme hebben geadviseerd. Naar het oordeel van het college heeft de psychiater daarmee voldoende zorgvuldig gehandeld.

5.6 Het college acht het vanuit het F van zorgvuldigheid getuigen dat de afdeling het beleid op dit punt heeft aangepast, maar ook die omstandigheid maakt niet dat het de psychiater persoonlijk kan worden verweten dat hij in dit geval niet regelmatig een MDO heeft georganiseerd. Dit betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond zal worden verklaard.

3) De psychiater heeft geen coördinerende rol als hoofdbehandelaar aangenomen.

5.7 Klaagster stelt dat psychiater niet aan de taken van een hoofdbehandelaar heeft voldaan. De psychiater stelt dat hij zijn coördinerende rol zorgvuldig heeft vervuld.

5.8 Het college is van oordeel dat ook dit klachtonderdeel ongegrond moet worden verklaard. Uit het dossier en het ter zitting besprokene is het duidelijk geworden dat de psychiater op de juiste momenten de op dat moment benodigde specialisten in consult heeft gevraagd. Ook is gebleken dat deze adviezen duidelijk waren, op de juiste wijze zijn geïnterpreteerd en dat ze op de juiste wijze zijn opgevolgd. Niet is gebleken dat de psychiater op enig moment een andere specialist had dienen te consulteren. Naar het oordeel van het college heeft de psychiater daarmee zijn coördinerende rol als hoofdbehandelaar dan ook voldoende aangenomen. Daarnaast heeft de psychiater zich voldoende op de hoogte gesteld van de toestand van de patiënte en de aiossen gesuperviseerd.

4) De psychiater heeft besloten tot ECT en heeft dat voortgezet.

5.9 Klaagster is van mening dat de psychiater bij de opname van de patiënte een kokervisie had waarbij hij zich voornamelijk focuste op de ECT. Ook voert zij aan dat hij daarna, gezien de verslechterende lichamelijke situatie van de patiënte, ten onrechte is blijven doorgaan met deze behandelingen. De psychiater stelt zorgvuldig gehandeld te hebben. De patiënte werd opgenomen en daarbij stond de psychische problematiek op de voorgrond. Toen de somatische problematiek zodanig op de voorgrond trad dat deze de ECT behandeling in de weg stond, is die behandeling stopgezet.

5.10 Het college is van oordeel dat de bij de patiënte bij opname bestaande somatische problematiek (nog) niet zodanig was dat ECT niet kon worden gestart. Ook overigens is het college van oordeel dat de psychiater op dat punt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.11 Voor wat betreft het verdere beloop is het college gebleken dat (zoals ook hiervoor al weergegeven) de lichamelijke conditie van de patiënte gedurende de gehele opname voldoende zorgvuldig is geobserveerd en dat, daar waar nodig, specialistisch consult is aangevraagd en opgevolgd. Hoewel de gezondheid van de patiënte desalniettemin achteruitging, is het college met de psychiater van oordeel dat deze verslechtering niet zodanig was dat -eerder dan 6 juli 2022- van de verdere ECT behandelingen had moeten worden afgezien. Daarbij speelt een rol dat de behandelingen op zich enige verbeteringen lieten zien. Dat de psychiater op 6 juli 2022 wel aanleiding zag af te zien van de geplande ECT behandeling, acht het college een zorgvuldige beslissing. Dit betekent dat ook dit klachtonderdeel ongegrond wordt verklaard.

5) De psychiater heeft nagelaten patiënte voldoende vocht en voeding te (laten) geven en daarop toe te zien.

5.12 Zoals hiervoor bij de beoordeling van klachtonderdeel 3) reeds vastgesteld is het college van oordeel dat de psychiater op de juiste momenten de op dat moment benodigde specialisten om consult heeft gevraagd, dat deze adviezen duidelijk waren, op de juiste wijze zijn geïnterpreteerd, dat ze op de juiste wijze zijn opgevolgd en dat niet is gebleken dat de psychiater op enig moment een andere specialist had dienen te consulteren. Dit oordeel geldt onverkort voor dit klachtonderdeel. Hoewel achteraf kan worden vastgesteld dat de vochthuishouding van de patiënte tijdens de opname telkens problematischer is geworden, is het college van oordeel dat dit niet aan de psychiater persoonlijk kan worden toegerekend. Dit zou mogelijk anders zijn als hij op dat punt niet het vereiste specialisme zou hebben geconsulteerd maar daarvan is, zoals hiervoor reeds vastgesteld, geen sprake. Dit klachtonderdeel zal daarom ongegrond worden verklaard.

6) De psychiater heeft onvoldoende en inadequate zorg verleend op de dag van overplaatsing naar de MPU en de familie daarover niet geïnformeerd.

5.13 Klaagster heeft hiertoe aangevoerd dat op 13 juli 2022 niet proactief op de verslechterende situatie van de patiënte is gereageerd waardoor pas later op de dag, toen echt een spoedsituatie ontstond, een overdracht naar de MPU heeft plaatsgevonden. Ook verwijt klaagster de psychiater dat hij heeft nagelaten de familie over de overdracht te informeren. De psychiater heeft erop gewezen dat hij bij de overdracht van de patiënte naar de MPU niet betrokken is geweest en dat hij daarvan pas later op de hoogte is gesteld. Hij is dan ook van mening dat hem hierover geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.14 Het college stelt vast dat de psychiater bij de overdracht van de patiënte op 13 juli 2022 naar de MPU niet betrokken is geweest. Hoewel hij, als hoofdbehandelaar en als supervisor van een wel bij deze overdracht betrokken aios, tot op zekere hoogte verantwoordelijkheid draagt voor dit handelen, is het college niet gebleken dat er met betrekking tot deze overdracht, tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld en dat dit aan de psychiater is toe te rekenen. Naar het oordeel van het college volgt uit de stukken dat op 13 juli 2022 voldoende zorgvuldig is gehandeld. Achteraf bezien had het de voorkeur verdiend dat de patiënte eerder was overgeplaatst, maar dat dat niet is gebeurd door een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de psychiater, kan het college niet vaststellen. Dat geldt onverkort voor de stelling van klaagster dat de psychiater haar had dienen te informeren over de overdracht, nu het college het voldoende aannemelijk acht dat de psychiater pas later van de overdracht op de hoogte werd gesteld. Ook dit klachtonderdeel zal dus ongegrond worden verklaard.

7) De psychiater heeft nagelaten volledige verslaglegging te doen.

5.15 Klaagster verwijt de psychiater dat hij, na de overdracht van de patiënte naar de MPU, heeft nagelaten een ontslagbrief op te stellen. Pas toen zij hem daar op 24 augustus 2022 op wees heeft hij deze brief alsnog opgesteld. De psychiater erkent dat deze brief inderdaad met enige vertraging is verzonden. Hij wijst er daarbij wel op dat de patiënte nog opgenomen was in het F en derhalve geen huisartsenhulp nodig had, zodat de patiëntenzorg niet in het geding geweest.

5.16 Met partijen is het college van oordeel dat het de voorkeur zou hebben verdiend indien de psychiater al eerder dan 24 augustus 2022 externe verslaglegging had gedaan van het beloop van de opname van de patiënte. Met de psychiater stelt het college evenwel ook vast dat de interne verslaglegging voor de MPU, waarnaar de patiënte werd overgeplaatst, wel beschikbaar was. Om die reden acht het college dit handelen niet zodanig tuchtrechtelijk verwijtbaar dat dit tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel moet leiden.

8) De psychiater heeft onzorgvuldig gecommuniceerd jegens patiënte en klaagster.

5.17 Naar het oordeel van het college kan niet worden vastgesteld dat de psychiater onzorgvuldig jegens de patiënte en klaagster heeft gecommuniceerd tijdens de duur van de opname. Uit de stukken en de ter zitting gegeven toelichting is het college gebleken dat de communicatie tijdens de opname veelal plaats vond door anderen dan de psychiater en dat daarbij onzorgvuldig is opgetreden, en dat dat aan de psychiater is toe te rekenen, is niet vast te stellen.
Wel is het college met partijen van oordeel dat de psychiater na afloop tekort is geschoten in de informatievoorziening en in de terugkoppeling over het beloop van de opname, aan de patiënte en haar familie. Een goede informatievoorziening en een terugkoppeling is belangrijk maar dit geldt des temeer bij een moeizaam beloop van de opname zoals die bij de patiënte plaatsvond. Het college is dan ook van oordeel dat de psychiater op dit punt is tekortgeschoten en dat dit klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond dient te worden verklaard.

Slotsom
5.18 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel 8) gedeeltelijk gegrond is voor zover dat onderdeel ziet op de communicatie na de overplaatsing van de patiënte naar de MPU. Voor het overige is dit klachtonderdeel, en zijn alle andere klachtonderdelen ongegrond. Gezien deze slotsom ligt de vraag voor of de psychiater een maatregel, en zo ja welke, dient te worden opgelegd.

5.19 Het klachtonderdeel dat gegrond wordt verklaard ziet op de communicatie jegens de patiënte en haar familie aansluitend aan haar overplaatsing naar de MPU. Zoals hiervoor geoordeeld is het college van oordeel dat de psychiater daarin is tekortgeschoten. Het college stelt evenwel ook vast dat de psychiater klaagster daarvoor meerdere malen, ook nog ter terechtzitting bij het college, zijn excuses heeft aangeboden. Daarnaast is duidelijk gemaakt dat de psychiater, en de afdeling waar hij werkzaam is, lering heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat substantiële verbeteringen zijn doorgevoerd. In al die omstandigheden, in onderling verband bezien, vindt het college aanleiding om aan de psychiater geen maatregel op te leggen.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel 8 gedeeltelijk gegrond;
- verklaart de klacht in alle overige onderdelen ongegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd.

Deze beslissing is gegeven door A. van Maanen, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, R.R. Ploeger, A.C.M. Kleinsman en J.W. de Fijter, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 maart 2025.