ECLI:NL:TGZRAMS:2025:63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7303

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:63
Datum uitspraak:	21-03-2025
Datum publicatie:	21-03-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7303
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een apotheker. In deze zaak is verweerder betrokken (geweest) bij de zorg voor klager in zijn rol als apotheker van de plaatselijke apotheek van klager. Klager klaagt in deze procedure over de fouten die volgens hem in de apotheek worden gemaakt en (met name) het gebrek aan reacties van de apotheker op de klachten van klager.Het college oordeelt dat klager de apotheker terecht diverse verwijten maakt. Deze verwijten zien niet zozeer op inhoudelijke fouten (zoals onjuiste verstrekking van medicatie) maar vooral op de gebrekkige communicatie en voorlichting van de apotheker, waaronder het niet reageren op klachten. In zoverre is er sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten. Dat er tussen de apotheker en klager (mogelijk) een zekere animositeit is ontstaan kan geen excuus zijn voor dit tekortschieten. Van de apotheker mag, als professioneel zorgverlener, een meer actieve en oplossingsgerichte houding worden verwacht. Waarschuwing. Publicatie.Kenmerk: overig

A2024/7303
Beslissing van 21 maart 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 21 maart 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,

klager,

tegen

C,
apotheker,
werkzaam in B,
verweerder, hierna ook: de apotheker,
gemachtigde: mr. K. Zeylmaker, werkzaam te Leusden.

1. De zaak in het kort
1.1 In deze zaak is verweerder betrokken (geweest) bij de zorg voor klager in zijn rol als
apotheker van de plaatselijke apotheek van klager. Klager klaagt in deze procedure over de fouten
die volgens hem in de apotheek worden gemaakt en (met name) het gebrek aan reacties van de
apotheker op de klachten van klager.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college
eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 14 juni 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van 3 september 2024 van klager met aanvullende bewijsstukken;
- het proces-verbaal van het op 3 oktober 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 7 februari 2025. Partijen zijn daarbij
verschenen. De apotheker werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klager heeft tijdens de zitting
pleitnotities voorgelezen en aan het college overhandigd.

2.3 Na afloop van de zitting heeft de apotheker bij mail van 23 februari 2024 een bericht
gestuurd aan het college, met uitleg over zijn voornemens om z’n praktijkvoering te
verbeteren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Verweerder is de gevestigd apotheker van Apotheek D en Apotheek E te B.

3.2 Klager, op dit moment 51 jaar oud en woonachtig in B, haalt zijn medicatie sinds hij in
augustus 2020 in B is komen wonen bij apotheek D.

3.3 Klager heeft op 22 juni 2023 en 5 juli 2023 via de mail klachten geuit aan de apotheker over
verschillende zaken, waaronder fouten die in de apotheek gemaakt worden bij de uitgifte van
medicijnen, het computersysteem en het gebrek aan informatie over en de mogelijkheden voor het
indienen van klachten. Op 6 juli 2023 heeft de apotheker telefonisch contact opgenomen met klager.

3.4 Op 6 september 2023 heeft klager via de mail opnieuw klachten geuit bij de apotheker over
fouten bij de uitgifte van medicijnen en het gebrek aan informatie. De apotheker heeft hier niet op
gereageerd.

3.5 Op 1 december 2023 heeft klager via de mail klachten geuit bij de apotheker over een
vermeende fout in het aantal tabletten bij de uitgifte van medicatie. De apotheker heeft hier op 2
december 2023 op gereageerd. Klager heeft vervolgens op 2 december 2023 gereageerd op de mail van
de apotheker en daarin wederom klachten geuit over fouten die gemaakt worden bij de uitgifte van
medicatie. De apotheker heeft daar niet op gereageerd.

3.6 Op 14 december 2023 heeft klager via de mail klachten geuit bij de apotheker over een
etiketteringsfout op een fles medicatie. Klager heeft op 15 december 2023 en op 29 december 2023
via de mail herinneringen gestuurd naar de apotheker. De apotheker heeft op 29 december 2023 kort
gereageerd op de mails van klager.

3.7 Op 25 mei 2024 heeft een onbekende man bij klager thuis aangebeld en hem medegedeeld dat hij
per ongeluk de medicatie van klager had ontvangen uit de uitgifte- automaat van de apotheek. Op de
medicatie stonden de persoonsgegevens van klager.

3.8 Klager heeft de apotheker op 27 mei 2024 op de hoogte gebracht van voornoemd incident. Op 31
mei 2024 is klager langs geweest bij de apotheek om zijn klacht opnieuw kenbaar te maken. Volgens
klager heeft een baliemedewerker daarbij een notitie gemaakt voor de apotheker. Op 3 juni 2024 en 5
juni 2024 heeft klager via de mail herinneringen gestuurd naar de apotheker. Op 5 juni 2024 heeft
de apotheker als volgt gereageerd op de mails van klager:

“Geachte [klager],
Het incident heb ik direct opgepakt om te achterhalen wat er is gebeurd. De enige logische
verklaring hiervoor is dat bij het inladen van de uitgifte-automaat de verkeerde barcode gescand is (dus van
de andere patient), maar dat uw verpakking in het vakje is gelegd. Dit is uiteraard niet goed, en
we hebben inmiddels ook afscheid genomen van de betrokken medewerker. Daarnaast hebben we het
belang van het afhandelen van 1 verpakking (zodat deze fout niet kan ontstaan) nogmaals onder de
aandacht gebracht van onze medewerkers. Ik betreur het zeer dat deze fout is ontstaan, maar
gelukkig kan ik wel stellen dat deze fout in de bijna twee jaar dat we de uitgifte-automaat hebben
staan slechts twee keer voorgekomen is nu. Nogmaals excuses voor de verwarring en voor de overlast.

Met vriendelijke groet, [de apotheker]”

3.9 Klager heeft hier diezelfde dag via de mail op gereageerd. In deze mail klaagt hij opnieuw
over de gang van zaken in de apotheek en het gebrek aan reacties van de apotheker en vraagt hij de
apotheker een persoonlijk gesprek.

3.10 Op 7 juni 2024 heeft klager een mail met de volgende tekst aan de apotheker gestuurd:

“Geachte [apotheker],
Ik wil u nog een keer vragen, voor de derde keer, om een afspraak te maken. Ik was vandaag in de
apotheek en sprak kort met [collega]. Zij heeft helaas geen beheer over uw agenda en wist ook
onvoldoende over de incidenten die zijn voorgevallen. Bovendien bent u de gevestigd apotheker. Ik
heb u in de apotheek zien lopen dus mag ik er vanuit gaan dat deze mail u bereikt.
Als ik weer geen reactie van u krijg dan kan ik dat niet anders zien dan als een weigering om mij
te woord te staan.
[klager]”

3.11 De apotheker heeft op 8 juni 2024 als volgt op de mail van klager gereageerd:

“Geachte [klager],
Ik begreep van mijn collega [naam collega] dat zij u te woord had gestaan, en dat uw vragen
beantwoord waren. Waarover wenst u alsnog een afspraak te maken? Naar mijn mening zijn uw vragen
inmiddels afdoende beantwoord. Wat wenst u nog te bespreken dan?
Met vriendelijke groet, [de apotheker]”

3.12 Klager heeft op 9 juni 2024 gereageerd op de mail van de apotheker. In die mail verwijst hij
naar de vragen die hij in eerdere mails stelde en deelt hij mede dat hij graag “nog wat dingen
verduidelijkt [wil] hebben over het lek van [zijn] gegevens naar een andere patient”. De apotheker
heeft hierin geen aanleiding gezien om een afspraak in te plannen met klager.

3.13 Op 9 juni 2024 heeft klager het datalek van 25 mei 2024 gemeld bij de Autoriteit
Persoonsgegevens.

3.14 Klager heeft diezelfde dag deze tuchtklacht ingediend.

4. De klacht en de reactie van de apotheker
4.1 Klager verwijt de apotheker (naar het college begrijpt):
a) dat hij nauwelijks bereikbaar is voor klachten, meldingen en vragen;
b) dat hij zich niet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming houdt;
c) dat hij geen klachtenregeling, privacyverklaring en werkend contactformulier heeft;
d) dat er niet adequaat wordt gereageerd op tips of klachten over gebreken en fouten binnen de
organisatie;
e) dat hij een te beperkte rol voor zichzelf ziet in het bewaken van passende farmacotherapie;
f) dat er bij niet-leverbare medicatie meer dan eens recepten worden geannuleerd of open blijven
staan zonder terugkoppeling naar de patiënt en zonder dat de apotheker op zoek gaat naar een
alternatief.

4.2 De apotheker heeft het college verzocht om klager niet ontvankelijk te verklaren dan wel de
klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1 De (gemachtigde van de) apotheker heeft het college verzocht om klager niet- ontvankelijk te
verklaren. Dit verzoek is op geen enkele wijze onderbouwd. Nu klager in een patiënt-zorgverlener
relatie staat tot de apotheker ziet het college geen enkele aanleiding om klager niet-ontvankelijk
te verklaren.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de apotheker de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een
tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a), d) en f) nauwelijks bereikbaar, niet adequaat reageren en te beperkte rol?
5.3 Gelet op de onderlinge samenhang zullen de klachtonderdelen a), d) en f) gezamenlijk worden
besproken. De kern van de klacht van klager in deze procedure is een gebrek aan communicatie door
de apotheker. Volgens klager is het erg moeilijk om in contact te komen met de apotheker. Er wordt
vrijwel niet gereageerd op mails en contactverzoeken van klager. Ook werden er meer dan eens
recepten geannuleerd op het moment dat medicatie niet leverbaar was of bleven deze open staan
zonder dat er een terugkoppeling plaatsvond naar de patiënt en zonder dat de apotheker op zoek ging naar een
alternatief. Klager verwijst hierbij naar een bestelling Duloxetine in juni 2023. Tot slot is er
volgens klager nog geen oplossing gevonden voor geannuleerde recepten en niet-leverbare medicatie.

5.4 De apotheker betwist dat sprake is van verwijtbaar handelen. Volgens de apotheker is het
ondoenlijk om altijd meteen op alle berichten te reageren. Wel geeft hij toe dat hij beter anders
had kunnen en moeten handelen. Voor wat betreft de medicatie stelt de apotheker dat als een
medicijn niet leverbaar is de apotheker deze bestelling moet annuleren, tenzij de patiënt aangeeft
nog even te willen wachten. Volgens de apotheker was klager zo’n patiënt. Hij verwijst daarbij naar
een afspraak die hij in juni 2023 met klager zou hebben gemaakt, die inhield dat de apotheker
precies datgene zou uitgeven wat door de arts zou worden voorgeschreven en dus zonder daarbij (voor
zover niet strikt noodzakelijk om gezondheidsschade te voorkomen) zelfstandig naar alternatieven te
zoeken. Pas als het te lang duurt zoekt de apotheker naar een alternatief. Volgens de apotheker kon
klager dit proces volgen via de app en was hij daarmee voldoende geïnformeerd.

5.5 Het college stelt vast dat dit klachtonderdeel uiteenvalt in twee delen. Enerzijds wordt de
apotheker verweten dat hij niet heeft gereageerd op verzoeken en mails van klager (passief) en
anderzijds wordt hem verweten dat hij onvoldoende informatie heeft verstrekt over de levering van
medicijnen (actief).

5.6 Ten aanzien van het verwijt dat de apotheker niet of onvoldoende heeft gereageerd op
verzoeken en mails van klager heeft de apotheker ter zitting (desgevraagd) bevestigd dat hij, nadat
hem duidelijk was geworden dat klager ontevreden was over de dienstverlening, enige tijd niet heeft
gereageerd op verzoeken van klager. Zo heeft de apotheker niet gereageerd op de mails van 6
september 2023 en 2, 14 en 15 december 2023 van klager. Hem was ‘de moed in de schoenen gezonken’,
zo heeft hij ter zitting verklaard, en hij vond het moeilijk dat klager hem ‘zo zeer persoonlijk
aansprak’.

5.7 Echter, de enkele omstandigheid dat de apotheker zich persoonlijk aangesproken en
ongemakkelijk voelde over de ontvangen klachten is onvoldoende om af te zien van een professionele
reactie. Van de apotheker, als professioneel zorgverlener, mag worden verwacht dat hij op korte
termijn en adequaat reageert op klachten van patiënten. Daar komt bij dat het college uit de
overgelegde mails niet kan opmaken dat klager zich vooral richtte op persoonlijke verwijten
richting de apotheker. Veeleer is daaruit op te maken dat klager feitelijke vragen en klachten had
over de dienstverlening door de apotheek. Het is allerzins logisch en begrijpelijk dat klager
daarvoor aanklopt bij de apotheker, zijnde de eigenaar en eerstverantwoordelijke van de apotheek.
De apotheker had op de klachten en verzoeken in moeten gaan en met klager in gesprek moeten gaan.
Bovendien had hij hier lering uit kunnen trekken en zijn dienstverlening kunnen verbeteren door na
te gaan of de klachten van klager klopten en zo ja, door fouten te herstellen. Het verwijt van
gebrekkig reageren op verzoeken van klager, treft dan ook doel.

5.8 Ten aanzien van de (actieve) informatievoorziening door de apotheker bij de levering van
medicijnen is het college van oordeel dat apotheker hier eveneens tekort is geschoten. In beginsel
is het in de beroepsgroep niet gebruikelijk om patiënten actief en direct te informeren als een
medicijn tijdelijk niet leverbaar is. Dat de apotheker klager hierover niet direct heeft
geïnformeerd is dan ook niet verwijtbaar. In dit geval is de patiënt echter juist wel geïnformeerd
over het feit dat de medicijn niet geleverd zou worden en de apotheker heeft klager vervolgens
onvoldoende uitleg gegeven.

5.9 Niet in geschil is dat klager op enig moment via de app kon zien dat de hem voorgeschreven
medicatie (Duloxetine 60 mg) geannuleerd was. Deze mededeling ‘annulering’ was niet voorzien van
enige toelichting. Klager heeft zich beklaagd bij de apotheker over de annulering, en gevraagd om
hem alsnog van deze medicatie te voorzien. De Duloxetine 60 mg bleek niet leverbaar en daarom is
door de apotheek een alternatief besteld. Deze bestelling is vervolgens eveneens geannuleerd. Ook
dit zag klager in de app. Klager is daarop wederom naar de apotheek gegaan, waarna er opnieuw een
alternatief werd besteld dat uiteindelijk wel geleverd is. De apotheker is op deze klacht niet of
onvoldoende ingegaan.

5.10 Aan het verweer van de apotheker, dat klager na de mededeling ‘geannuleerd’ in de app de
mededeling heeft gekregen ’opnieuw besteld’ (of een mededeling van gelijke strekking) gaat het
college voorbij. Klager betwist dat hij een dergelijke mededeling in de app kon zien en de
apotheker heeft voor deze (pas ter zitting ingenomen) blote stelling geen begin van bewijs
aangevoerd. De apotheker had zijn stelling nader kunnen onderbouwen door bijvoorbeeld een
test-boeking op te maken en een screen shot te maken waarin een dergelijke mededeling (‘annulering’
gevolgd door ‘opnieuw besteld’) aan een patiënt wordt gedaan, maar hij heeft dit nagelaten. Nu de
apotheker daartoe de meeste gerede partij is (van klager kan bezwaarlijk bewijs worden gevraagd dat
hij iets niet heeft gezien in de app) en hij dit van hem in redelijkheid te verlangen bewijs niet
heeft geleverd, volgt het college klager in zijn stelling dat hem slechts werd medegedeeld dat de
bestelling was geannuleerd, zonder nadere toevoeging of toelichting. Het feit dat klager wel kon
zien dat de hem voorgeschreven medicatie was geannuleerd, maar niet dat er al een alternatief was
(of zou worden) besteld, en dat de apotheker klager hier naar aanleiding van zijn klachten ook niet
over heeft geïnformeerd, vindt het college onder de maat. Hoewel het college ervan uitgaat dat de
apotheker de alternatieve medicatie voor klager heeft besteld heeft hij de patiënt hierover niet
geïnformeerd en daarmee nodeloos in onzekerheid gelaten.

5.11 Ten aanzien van de verwijzing van de apotheker naar een gesprek dat hij in juni 2023 zou
hebben gehad met klager (tijdens het ophalen van medicatie in de apotheek) waarin klager zijn
ongenoegen zou hebben geuit en eerdergenoemde afspraak (dat de apotheker in het vervolg zonder
verdere vragen de aan klager voorgeschreven recepten zou volgen) zou zijn gemaakt, overweegt het college als volgt. Klager betwist zowel het plaatsvinden van het gesprek als het maken van de afspraak, onder verwijzing naar een ingrijpende oogoperatie rond deze tijd die het hem onmogelijk heeft gemaakt om een dergelijk gesprek überhaupt te voeren.
Tegenover deze stellige weerspreking door klager ligt het naar het oordeel van het college op de
weg van de apotheker, als meest gerede partij om ter zake bewijs te leveren, om zijn stelling nader
te onderbouwen.

5.12 De apotheker had daar eenvoudig aan kunnen voldoen door zijn aantekening in het dossier over
te leggen waarin het verloop van het gesprek en bedoelde afspraak is vastgelegd. Ter zitting is
echter gebleken dat de apotheker hiervan geen vastlegging heeft gemaakt. Het college acht deze
omissie verwijtbaar. Een dergelijke verstrekkende afspraak, inhoudende dat de apotheker zonder
nader onderzoek door een arts voorgeschreven recepten zou volgen (behoudens kennelijke of mogelijk
vergissingen die schadelijk zouden kunnen zijn voor de gezondheid) had deugdelijk vastgelegd moeten
worden. Zijn verweer dat hij alle ontvangen recepten (dus ook die voor klager) onder ogen kreeg en
een expliciete registratie in ‘het systeem’ (zodat dat ook voor alle medewerkers kenbaar was)
daarom niet nodig was, treft geen doel. De apotheker miskent dat hij (verantwoordelijk voor twee
apotheken) niet alle dagen van het jaar een dergelijk persoonlijk toezicht kan uitoefenen. Hij had
minst genomen, als hij tot een dergelijke verstrekkende afspraak kwam, dit moeten vastleggen en
tevens expliciet aan alle medewerkers kenbaar moeten maken.

5.13 Bij gebreke aan een vastlegging in het dossier had de apotheker (als alternatief) een
uitdraai kunnen indienen van mutaties waaruit blijkt op welke zaterdag(en) in de maand juni klager
medicatie heeft afgehaald. Dit alles had zijn stelling, dat hij een en ander op een zaterdag in
juni 2023 heeft besproken en afgesproken met klager, op enigerlei wijze kunnen onderbouwen. Nu de
apotheker dit heeft nagelaten (terwijl hij daartoe wel in de gelegenheid was) kan het college hem
niet volgen in zijn blote stelling (tegenover de gemotiveerde betwisting door klager) dat het door
hem gestelde gesprek heeft plaatsgevonden en voornoemde afspraak is gemaakt.

5.14 Gelet op het voorgaande is dit deel van de klacht gegrond.

Klachtonderdeel b) niet aan Algemene Verordening Gegevensbescherming gehouden?
5.15 Volgens klager heeft de apotheker ten onrechte verzuimd om een melding te doen bij de
Autoriteit Persoonsgegevens, nadat hij ermee bekend was geworden dat de medicijnen van klager door
een andere patiënt waren ontvangen en er dus sprake was van een datalek.

5.16 De apotheker erkent dat hij het datalek niet heeft gemeld. Volgens de apotheker heeft hij dit
niet gedaan omdat klager dit zelf al had gedaan. Ter zitting heeft de apotheker nog aangevoerd dat
de functionaris gegevensbescherming het incident zou afhandelen.

5.17 Het college overweegt als volgt. Vaststaat dat als er patiëntgegevens gelekt zijn, dit binnen
72 uur na het bekend worden ervan door de apotheker moet worden gemeld bij de Autoriteit
Persoonsgegevens. Dat is in dit geval niet gebeurd. De apotheker heeft daarmee niet aan zijn
meldplicht voldaan. Het enkele feit dat hij aan een functionaris gegevensbescherming zou hebben
gevraagd om dat namens hem te doen maakt dat niet anders. De apotheker blijft hier immers zelf
verantwoordelijk voor. Daarnaast is de stelling van de apotheker, dat hij het datalek niet gemeld
zou hebben omdat klager dit al had gedaan, aantoonbaar onjuist. Zoals klager ter zitting
onweersproken heeft gesteld wist de apotheker niet dat klager bedoelde melding had gedaan, zodat
dit geen reden kon zijn om een (eigen) melding achterwege te laten. Daar komt overigens nog bij dat
klager deze melding pas twee weken later, en aldus ver na het verstrijken van de deadline van 72
uur, heeft gedaan. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

Klachtonderdeel c) geen klachtenregeling privacyverklaring en werkend contactformulier?
5.18 Klager klaagt dat er geen klachtenregeling en privacyverklaring op de website stonden en dat
het contactformulier steeds een foutmelding gaf. Volgens klager heeft de apotheker hem wel
telefonisch medegedeeld dat klager contact kon opnemen met de klachtenfunctionaris van de
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (hierna: KNMP), maar had hij
toen ‘al meerdere hordes genomen’. Daarnaast vindt klager het verwijtbaar dat de apotheker niets
met de meldingen van klager hierover deed.

5.19 De apotheker heeft in zijn verweerschrift verklaard dat het contactformulier wel degelijk
werkte, en dat de apotheek zowel een privacyverklaring als een klachtenregeling heeft. Hij verwijst
daarbij naar zijn website. In het verweerschrift is daarover (op blz. 9, voor zover hier van
belang) opgenomen: “De link naar het Pdf-bestand [de privacyverklaring] kan worden aageklikt, en
geopend. Dit document dateert van 19 september 2022’ en: “Op dezelfde plek op de website (als
hiervoor al benoemd) is ook te lezen: Klachtenregeling. Wanneer u opmerkingen
…(..)”. Daarnaast wordt de klachtenregeling volgens de apotheker altijd meegestuurd bij het
inschrijfformulier.

5.20 Ter zitting is gebleken dat niet langer in geschil is dat op het moment waarop het
klaagschrift is ingediend er geen klachtenregeling en privacyverklaring op de website stonden.
Bovendien heeft klager met de door hem overgelegde screenshots en mails waarin hij hierover klaagt
voldoende bewijs geleverd om aan te nemen dat zowel de klachtenregeling als de privacyverklaring op
dat moment niet op de website gepubliceerd waren en dat het contactformulier niet werkte. De enkele
veronderstelling van de apotheker dat dit er ‘bij zijn weten’ wel op stond en/of werkte is
onvoldoende om die stelling te ontkrachten. Dat de apotheker lange tijd niets heeft gedaan met de
meldingen van klager over de tekortkomingen is eveneens verwijtbaar. Het college neemt het de
apotheker verder bijzonder kwalijk dat hij in zijn verweerschrift zijn overtuiging zo stellig als
feit heeft opgenomen. Het college heeft dit de apotheker ter zitting voorgehouden. Zijn reactie
(dan wel van zijn gemachtigde) dat de stelling dat een en ander wel degelijk op de website stond,
(alleen) zag op het moment van opmaken van het verweerschrift (en dus niet ten tijde van het
klaagschrift), is volstrekt onvoldoende. Dat na ontvangst van de klacht bij het opmaken van het
verweerschrift (naar het college aanneemt) de website door de apotheker inmiddels was aangepast, is
voor de beoordeling van de klacht irrelevant. Door desondanks deze stelling, zonder enige
nuancering of toelichting, op deze wijze in het verweerschrift op te nemen wordt het college
onjuist voorgelicht. Mogelijk bewust, maar in ieder geval verwijtbaar nalatig. De apotheker stelt
zich hiermee niet toetsbaar op. Gelet op het voorgaande is dit klachtonderdeel eveneens gegrond.

Klachtonderdeel e) een te beperkte rol voor de apotheker in het bewaken van passende
farmacotherapie?
5.21 Het college begrijpt dit klachtonderdeel zo dat klager stelt dat de apotheker eind 2023 bij
het uitgeven van het herhaalrecept voor metoprolol en acetylsalicylzuur in plaats van de
voorgeschreven vijf tabletten 90 tabletten had moeten uitgeven, omdat er overduidelijk sprake was
van een vergissing. Volgens klager heeft de apotheker zich hiermee niet gehouden aan de KNMP
Richtlijnen ‘Medicatiebewaking’ en ‘Ter hand stellen’.

5.22 De apotheker betwist dat sprake is van verwijtbaar handelen. Er was geen ‘overduidelijke
vergissing’. Daarnaast verwijst de apotheker naar de eerdergenoemde afspraak van juni 2023. Volgens
de apotheker heeft hij juist gehandeld naar de afspraak die hij met klager maakte.

5.23 Het college is van oordeel dat het niet verwijtbaar is dat de apotheker zich aan het recept
van de arts heeft gehouden. Het is in principe aan de arts om medicatie voor te schrijven en het
college ziet in dit geval geen aanleiding die maakt dat de apotheker verplicht was om méér
medicatie uit te geven of nadere vragen te stellen. In zoverre is het klachtonderdeel ongegrond. De
verwijzing van de apotheker naar voornoemde afspraak met klager treft overigens geen doel. Het
college verwijst hierbij naar hetgeen hiervoor ten aanzien van de (door de apotheker) gestelde
afspraak is overwogen. Dit klachtonderdeel is evenwel ongegrond.

Slotsom
5.24 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen a tot en met d en f gegrond zijn
en dat klachtonderdeel e ongegrond is.

Maatregel
5.25 Zoals hiervoor is overwogen maakt klager de apotheker terecht diverse verwijten. Deze
verwijten zien niet zozeer op inhoudelijke fouten (zoals onjuiste verstrekking van medicatie) maar
vooral op de gebrekkige communicatie en voorlichting van de apotheker, waaronder het niet reageren
op klachten. In zoverre is er sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten. Dat er
tussen de apotheker en klager (mogelijk) een zekere animositeit is ontstaan kan geen excuus zijn
voor dit tekortschieten. Van de apotheker mag, als professioneel zorgverlener, een meer actieve en oplossingsgerichte houding worden verwacht.

5.26 Bovendien neemt het college het de apotheker bijzonder kwalijk dat hij het college op
meerdere punten onjuist (of minst genomen op een wijze die voor tweeërlei uitleg vatbaar is, en
daarmee tekortschietend) heeft voorgelicht. De apotheker stelt zich hiermee niet toetsbaar op,
terwijl dit een van de basisprincipes van een BIG-geregistreerde zorgverlener is. Verder blijkt uit
de verklaringen van de apotheker ter zitting dat hij nog altijd geen inzicht heeft in het
tekortschieten van zijn handelen.

5.27 In het licht van deze omstandigheden was het college van oordeel dat een waarschuwing
onvoldoende is. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing van een vergissing die iedere
apotheker had kunnen maken. Dat is hier niet het geval. Dat er in een apotheek dingen misgaan is
één ding, maar het is de vraag hoe je daar vervolgens mee omgaat. In dit geval is de apotheker daar
niet goed mee omgegaan, en daarom vond het college een berisping passend en geboden. Echter, na
afloop van de zitting maar vóór het doen van uitspraak heeft de apotheker een bericht gestuurd aan
het college, waarin hij erkent dat zijn proceshouding ter zitting niet goed was, zijn excuses
aanbiedt, bericht dat hij inmiddels met klager heeft gesproken en hem overleg en verbetering heeft
toegezegd, en voorts dat hij zijn praktijkvoering al heeft aangepast en op basis van nascholing,
waaraan hij inmiddels al is begonnen, zijn praktijkvoering verder zal aanpassen. Het college vat
dat op als een wijziging ten goede. Onder deze omstandigheden volstaat het college met een
waarschuwing.

Publicatie
5.28 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere apothekers mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a, b, c, d, f gegrond;
- legt de apotheker de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Pharmaceutisch Weekblad.

Deze beslissing is gegeven door A. van Amsterdam, voorzitter, M.M. Goddijn en R. Keuper,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S.M. Geerding, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken op 21 maart 2025.