ECLI:NL:TGZRAMS:2025:310 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8434

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:310
Datum uitspraak:	30-12-2025
Datum publicatie:	30-12-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8434
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, gedeeltelijke ontzegging Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een tandarts. Het college oordeelt dat de tandarts zonder communicatie naar de patiënt de rol heeft gehad van een supervisor, zonder daadwerkelijk invulling te geven aan deze supervisie. Hiermee heeft hij gefaciliteerd dat een niet-BIG-geregistreerde behandelaar een zeer complexe gebitssituatie heeft behandeld bij klager, die bovendien onzorgvuldig, onprofessioneel en onverantwoordelijk is uitgevoerd. Het college ontzegt de tandarts de bevoegdheid om nog langer als supervisor op te treden en legt tevens de maatregel op van voorwaardelijke schorsing.

A2025/8434
Beslissing van 30 december 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 30 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam te D,
verweerder, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. R.J Peet, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in 2023 een orthodontische behandeling begonnen in de praktijk waar de tandarts werkzaam is. De tandarts is als supervisor betrokken geweest bij de behandeling van klager. Klager verwijt de tandarts onder andere dat hij onvoldoende supervisie heeft gevoerd over deze behandeling, dat klager niet op de hoogte was van het feit dat er een supervisor betrokken was, dat er een onjuiste en onvolledige diagnose is gesteld en dat er sprake was van een onprofessionele en onzorgvuldige behandeling.

1.2 De tandarts heeft verweer gevoerd en zich op het standpunt gesteld dat waar er fouten zijn gemaakt hij maatregelen heeft getroffen om deze in de toekomst te voorkomen.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 29 april 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de brief van 15 juli 2025 van de gemachtigde van verweerder, met drie beter leesbare bijlagen behorend bij het verweerschrift;
- de aanvullende stukken van klager met daarbij een USB-stick;
- het proces-verbaal van het op 28 augustus 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de aanvullende stukken van verweerder.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 november 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten
3.1 De tandarts is werkzaam als tandarts bij E. De tandarts is bij deze praktijk ook de supervisor van andere behandelaren. Klager werd behandeld door een behandelaar die ook onder supervisie stond van de tandarts. Deze behandelaar is buiten Nederland opgeleid tot tandarts en orthodontist. De behandelaar heeft geen BIG-registratie.

3.2 Op 1 augustus 2023 kwam klager bij de behandelaar voor een orthodontische behandeling. Na deze intake is op 28 augustus 2023 de behandeling gestart, waarbij er melkelementen werden getrokken bij klager. Op 30 september 2023 werden er brackets (hierna: slotjes) geplaatst op de boventanden bij klager en op 25 november 2023 ook op zijn ondertanden.

3.3 In de periode tot september 2024 heeft klager diverse afspraken gehad bij de behandelaar en waren er meerdere keren slotjes van zijn tanden gevallen die de behandelaar opnieuw bevestigde.

3.4 Op 16 september 2024 is klager naar zijn eigen tandarts gegaan met ernstige pijnklachten aan zijn bovenkaak. Deze tandarts noteerde in zijn medische dossier (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): “Pijnklacht: Last rechtsboven caviteit 18 let op whitespots. klachten warm koud boven front. Meneer geadviseerd om contact op te nemen met de orthodontist lijkt te veel druk op het front te staan.”

3.5 Op 17 september 2024 heeft de orthodontist de draad van de beugel van klager verwijderd. Daarover is niets genoteerd in het medisch dossier.

3.6 Op 11 oktober 2024 heeft klager gemaild naar de praktijk van de behandelaar en de tandarts, waarin hij aangeeft dat hij zorgen heeft over de kwaliteit van zijn behandeling en dat hij geïnformeerd wenst te worden over de officiële klachtenprocedure binnen de praktijk. Op 17 oktober 2024 heeft hij een rappel verzonden.

3.7 Op 25 oktober 2024 heeft iemand van de praktijk klager beantwoord per mail en doorverwezen naar de (interne) klachtenprocedure. Diezelfde dag heeft klager gevraagd om ontvangst van zijn schriftelijke behandelplan en het BIG-nummer van de behandelaar. Op 28 oktober 2024 heeft klager een rappel verzonden.

3.8 Op 31 oktober 2024 heeft de office manager van de praktijk aan klager gemaild dat de behandelaar niet staat ingeschreven in het BIG-register en dat hij handelt onder supervisie. Op 1 november 2024 verzocht klager onder andere om de gegevens van de supervisor, de geschillencommissie en de klachtenfunctionaris. Daarnaast vroeg klager nogmaals om zijn behandelplan en inzage in het medisch dossier.

3.9 Na enige mailwisseling over en weer verstuurde de praktijk op 13 november 2024 de informatie over de supervisor en de klachtenprocedure bij de geschillencommissie.

3.10 Op 20 december 2024 heeft klager een second opinion laten uitvoeren. Deze orthodontist noteerde onder andere het volgende:

‘De huidige situatie laat niet een verbetering wat betreft de diastemen aan de boven en onder tandboog noch de diepe beet zien. Gezien de hypodivergent skelettale groeipatroon, de protrusie, de extrusie van de onder voor elemeten en de ernstige diastemen aan de bovenste en onderste tandboog zou alleen een vaste apparatuur met intraorale elastieken niet voldoende zijn om alle behandeldoelen te bereiken. Alternatieve behandelopties besproken:
- Vaste apparatuur met opbeetplaat en bot ankers
- gecombineerd orthodontisch en chirurgisch behandeling (BSSO).
Mondhygiëne moet eerst verbeterd worden en mederwerking met het dragen van intraorale elastieken is 100% vereist.’

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klager verwijt de tandarts dat hij in zijn hoedanigheid van supervisor:
a) geen transparantie heeft gegeven over de supervisie van een niet-BIG-geregistreerde behandelaar;
b) geen geïnformeerde toestemming heeft verkregen van klager en er geen sprake is geweest van gedeelde besluitvorming;
c) geen schriftelijk behandelplan aan klager heeft verstrekt;
d) onvoldoende supervisie heeft gehouden;
e) een onjuiste en onvolledige diagnose heeft gesteld en er sprake was van een onprofessionele en onzorgvuldige behandeling;
f) niet heeft gezorgd voor een juiste en volledige informatievoorziening;
g) een onzorgvuldige dossiervoering heeft gevoerd.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college zal hierna de klachtonderdelen bespreken en ziet aanleiding om sommige klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken. Omdat het klachtonderdeel d) (onvoldoende supervisie) ziet op verschillende onderdelen van de klacht, zal dit klachtonderdeel bij de daarvoor relevante klachtonderdelen worden besproken.

De communicatie en de supervisie (klachtonderdelen a, f en d)
5.3 Klager stelt zich op het standpunt dat hij op geen enkele manier door de tandarts of de behandelaar is ingelicht over het feit dat de behandelaar niet BIG-geregistreerd was en onder supervisie van de tandarts handelde. Zo heeft hij de tandarts gedurende zijn hele behandeling geen enkele keer gezien toen hij in de praktijk aanwezig was voor een afspraak. Voorts verwijt klager de tandarts dat hij niet heeft gezorgd voor een juiste en volledige informatievoorziening. Zo kreeg klager pas na herhaaldelijk verzoek zijn schriftelijke behandelplan en de informatie over de klachtenprocedure.

5.4 De tandarts heeft aangevoerd dat klager van de supervisie mondeling op de hoogte is gesteld door de behandelaar en erkent dat dit schriftelijk niet op de juiste manier is gecommuniceerd. Tijdens de zitting heeft de tandarts toegelicht dat de supervisieconstructie inmiddels duidelijk is gemaakt door middel van een bord in de praktijk, maar dat dit niet op de website van de praktijk staat vermeld. Daarnaast heeft de tandarts gesteld dat hij lid is van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (hierna: KNMT) en dat er via die weg klachten ingediend konden worden door klager.

5.5 Het college stelt voorop dat de tandarts klager nooit heeft gezien of gesproken over zijn behandeling en dat in ieder geval niet door de tandarts zelf is gecommuniceerd dat hij de supervisor was van de behandelaar. Evenmin is in het dossier of in de correspondentie terug te lezen dat klager hiervan op de hoogte kon zijn. Deze gang van zaken acht het college zeer kwalijk, te meer omdat de behandelaar niet is geregistreerd in het BIG-register. Daarin heeft de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.6 Het college is verder van oordeel dat de tandarts niet heeft gezorgd voor een juiste en volledige informatievoorziening. Klager heeft herhaaldelijk verzocht om zijn schriftelijke behandelplan en de gegevens van de supervisor, die pas in een laat stadium aan klager zijn verstrekt. Daarnaast is er voor klager veel onduidelijkheid geweest over waar hij een klacht in kon dienen. Omdat hij niet op de hoogte was over de supervisorconstructie en geen
gegevens had van de supervisor, kon hij logischerwijs niet weten dat de tandarts was aangesloten bij de KNMT. De tandarts heeft tijdens de zitting niet kunnen verduidelijken waarom de praktijk klager uiteindelijk heeft doorverwezen naar een andere geschillencommissie. De tandarts heeft evenmin kunnen toelichten waarom deze informatie niet duidelijk zichtbaar was voor klager en waarom klager zo lang op deze informatie heeft moeten wachten. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

5.7 Over de vormgeving van de supervisie stelt het college het volgende vast. In de tijd dat klager patiënt was van de tandarts waren er geen schriftelijke afspraken tussen de tandarts en de behandelaar (supervisant) overeengekomen ten aanzien van de supervisie. De tandarts heeft in zijn stukken wel een supervisie-overeenkomst opgenomen, maar die dateert van 1 september 2025 en was dus niet van kracht in 2023. Tijdens de zitting heeft de tandarts toegelicht dat de behandelaar een ervaren orthodontist was en dat hij als supervisor wel altijd in de praktijk aanwezig was als klager werd gezien door de behandelaar. Zij hadden afgesproken dat de behandelaar de tandarts zou inlichten als er ‘problemen waren in de behandeling’. De tandarts gaf aan dat hij door de behandelaar niet op de hoogte is gebracht van problemen en dat hij het daarom niet nodig vond om klager zelf te zien. De tandarts is evenwel later tijdens de zitting teruggekomen op zijn verklaring dat hij altijd aanwezig was in de praktijk tijdens de afspraken van klager, omdat hij in de ochtenden werkzaam was in een andere praktijk. Klager heeft toegelicht dat hij vaker in de ochtend een afspraak had met de behandelaar. In het medisch dossier zijn door de behandelaar, noch door de tandarts aantekeningen gemaakt over wat er tijdens de supervisie is besproken. Het college komt op basis van deze toelichting, de verklaringen van klager en het medisch dossier tot de conclusie dat er op geen enkele manier inhoudelijk vorm werd gegeven aan de supervisie. Dit leidt tot het oordeel dat de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Het behandelplan (klachtonderdeel b en c)
5.8 Klager verwijt de tandarts dat hij zijn behandelplan niet voorafgaand aan de behandeling heeft ontvangen en dat hij bovendien niet goed op de hoogte is gesteld van de inhoud van het behandelplan. Zo zijn er tijdens zijn eerste afspraak na de intake meteen melktanden getrokken, terwijl klager in de veronderstelling was dat zijn beugel werd geplaatst. Klager heeft herhaaldelijk verzocht om een schriftelijk behandelplan dat telkens niet aan hem is opgestuurd.

5.9 De tandarts heeft aangevoerd dat er wel degelijk een schriftelijk behandelplan is dat met klager is besproken. Dat blijkt volgens de tandarts onder meer uit het feit dat de verzekering heeft aangegeven dat zij een deel van de behandeling zou vergoeden, hetgeen zij enkel doen wanneer er een behandelplan is overgelegd.

5.10 Het college stelt vast dat zich in de door de tandarts ingediende stukken een behandelplan bevindt. In het behandelplan ontbreekt de naam van klager en een datum. Het college oordeelt dat dit behandelplan zeer algemeen is en niet toegespitst lijkt te zijn op (de situatie van) klager. Daartoe is van belang dat de stappen in het behandelplan ook niet door de behandelaar zijn uitgevoerd; stap 1 is immers kennelijk het verwijderen van de melktanden geweest en niet het plaatsen van de beugel. Klager is weliswaar door de behandelaar mondeling op de hoogte gesteld van het behandelplan, maar hij heeft het behandelplan nooit besproken met de tandarts en heeft het ook niet schriftelijk ontvangen of ondertekend. Volgens Regeling mondzorg en de professionele standaarden van de KNMT dient een behandelplan waaraan kosten zijn verbonden van boven de € 250,- voorafgaand schriftelijk aan de patiënt te worden voorgelegd. Gelet op het voorgaande oordeelt het college dat met deze gang van zaken geen sprake kan zijn geweest van een informed consent van klager. Deze klachtonderdelen zijn daarom ook gegrond.

De behandeling (klachtonderdeel e)
5.11 Klager verwijt de tandarts dat zijn behandeling niet heeft geleid tot een verbetering van zijn gebit. De diagnose en de behandeling sloten niet aan bij de complexiteit van zijn gebitssituatie, zoals ook is bevestigd in de uitgevoerde second opinion. Volgens klager waren de uitgevoerde stappen onnodig, onvoldoende en incorrect.

5.12 De tandarts heeft tijdens de zitting toegelicht dat hij de complexiteit van de behandeling inschatte als gemiddeld. Volgens de tandarts was de behandelaar een ervaren orthodontist in F en hebben zij samen het behandelplan voor klager opgesteld dat de behandelaar vervolgens kon uitvoeren. Op enig moment was er bij klager sprake van een dermate slechte mondhygiëne dat dit de te behalen resultaten van de beugel heeft beïnvloed. In casu heeft de behandelaar de tandarts niet geïnformeerd over enige problemen in de behandeling.

5.13 Zoals hiervoor reeds is overwogen werd er feitelijk geen invulling gegeven aan de supervisie, mede gelet op het feit dat de behandelaar geen problemen heeft aangekaart bij de tandarts. Het college stelt echter vast dat er wel degelijk problemen waren tijdens de behandeling. Zo vielen er regelmatig slotjes van de tanden en was er weinig tot geen verbetering te zien in de positie van de tanden. Op 16 september 2024 is klager naar zijn eigen tandarts gegaan met pijnklachten. Deze tandarts stelde vast dat er sprake was van een grote druk op de bovenkaak. Toen klager vervolgens weer bij de behandelaar kwam, heeft de behandelaar de draad van de beugel verwijderd.

5.14 Het college heeft kennisgenomen van het rapport van de second opinion tandarts, waarin staat opgenomen dat de situatie van klager niet verholpen kan worden ‘door enkel vaste apparatuur met intraorale elastieken’. In het geval van de vaste apparatuur zou er ook gewerkt moeten worden met een opbeetplaat en botankers. Een andere optie zou zijn een chirurgische behandeling. Gelet op deze bevindingen komt het college tot de conclusie dat het ging om een complexe casus en dat door de tandarts niet de juiste interventies waren ingepland om de problemen van het gebit te verhelpen. De tandarts heeft tijdens de zitting geen antwoord kunnen geven op de vraag wat de diagnose van de second opinion orthodontist inhield. De tandarts heeft tijdens de zitting gesteld dat het behandeldoel een volledig recht gebit was, dat bereikt kon worden met enkel een beugel en het gebruik van elastieken. Desgevraagd heeft de tandarts toegelicht dat hij later botankers wilde bevestigen als dat nodig zou zijn geweest.

5.15 Gelet op het medisch dossier van klager en het rapport van de second opinion tandarts oordeelt het college dat het ging om een complexe gebitssituatie van klager. Het door de tandarts toegelichte behandeldoel had met het zeer summiere behandelplan niet bereikt kunnen worden. Bovendien kon de tandarts niet uitleggen of voldoende toelichten wat de precieze diagnose was van klager en wat de overwegingen waren om de behandeling op deze manier uit te voeren. Door de tandarts is enkel toegelicht dat klager een goedkope behandeling wenste. Het college kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de tandarts niet betrokken is geweest bij de medische beoordeling van klager, te meer nu hij klager niet zelf heeft gezien en geen inhoudelijke toelichting heeft kunnen geven over de diagnose van klager. Het college oordeelt dan ook dat de tandarts zeer onzorgvuldig te werk is gegaan. Hij heeft de behandeling van klager overgelaten aan de behandelaar zonder begeleiding en supervisie. Het college is van oordeel dat het op de weg van de tandarts had gelegen om zelf een actieve houding aan te nemen als supervisor en zich ervan te vergewissen dat de behandeling juist werd uitgevoerd.

5.16 Het college acht dit klachtonderdeel inhoudende dat sprake is geweest van een onjuiste en onvolledige diagnose en van een onprofessionele en onzorgvuldige behandeling gegrond.

Dossiervoering (klachtonderdeel g)
5.17 Volgens klager bevat zijn medisch dossier aantoonbare onjuistheden die onder andere zien op afspraken die nooit hebben plaatsgevonden, een onjuiste vermelding van extracties en vermeldingen dat de tandarts klager zelf zou hebben behandeld.

5.18 De tandarts heeft in zijn verweerschrift en ter zitting aangegeven dat er door een technische fout dingen mis zijn gegaan bij de notities in het medisch dossier en dat hij zich heeft ingezet om deze fouten in de toekomst te voorkomen.

5.19 Het college overweegt dat het medisch dossier een zeer belangrijk document is waar tandartsen zorgvuldig mee om dienen te gaan. Patiënten en andere zorgverleners moeten kunnen uitgaan van de betrouwbaarheid van het medisch dossier. Het college stelt vast dat er in de dossiervoering door de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbare fouten zijn gemaakt, nu met name het pijnpunt is dat de tandarts als supervisor klager nooit zelf heeft behandeld en het medisch dossier geen juiste weergave geeft van de feitelijke gang van zaken. Zo ontbreekt alle informatie over de mondhygiëne van klager en het verwijderen van de draad. Dit klachtonderdeel is daarom ook gegrond.

Slotsom
5.20 Uit de overwegingen volgt dat alle onderdelen van de klacht gegrond zijn.

Maatregel
5.21 Het college acht de wijze waarop de tandarts zich heeft opgesteld in deze supervisie constructie en het ontbreken van enig medisch inzicht in de gebitssituatie van klager stuitend. De tandarts heeft zonder communicatie naar de patiënt de rol gehad van een supervisor, zonder daadwerkelijk invulling te geven aan deze supervisie. Hiermee heeft hij gefaciliteerd dat een niet-BIG-geregistreerde behandelaar een zeer complexe gebitssituatie heeft behandeld bij klager, die bovendien onzorgvuldig, onprofessioneel en onverantwoordelijk is uitgevoerd. Ook in algemene zin heeft hij het vertrouwen dat patiënten in zorgverleners moeten kunnen hebben ernstig beschaamd en daarmee schade aan de beroepsgroep toegebracht.

5.22 Het college zal daarom bepalen dat de tandarts wordt ontzegd om nog langer als supervisor op te treden. Hoewel de tandarts tijdens de zitting heeft aangegeven dat hij heeft geleerd van zijn fouten en dat hij acties heeft ondernomen om de gang van zaken in de praktijk te verbeteren, ziet het college, gelet op de hoeveelheid ernstige tuchtrechtelijk verwijtbare handelingen geen ruimte om een lichtere maatregel op te leggen. Naast deze gedeeltelijke ontzegging zal het college aan de tandarts de maatregel opleggen van een voorwaardelijke schorsing, zodat de tandarts een stok achter de deur heeft om de kwaliteit van zijn uitoefening van zijn beroep als tandarts te waarborgen.

Publicatie
5.23 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen, mede in hun rol van supervisor, mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen gegrond;
- ontzegt beklaagde de bevoegdheid om, in het register ingeschreven staand, het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover deze ziet op het zijn van supervisor en bepaalt dat deze beslissing onmiddellijk van kracht wordt;
- schorst de bevoegdheid van beklaagde om de aan de inschrijving in het register verbonden bevoegdheden uit te oefenen voor de duur van één jaar;
- beveelt dat deze schorsing niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het college later anders mocht bepalen omdat beklaagde voor het einde van een proeftijd van twee jaren:
- zich schuldig heeft gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als tandarts behoort te betrachten, of in strijd is met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt;
- bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag dat deze beslissing onherroepelijk is geworden;
- bepaalt dat de proeftijd uitsluitend loopt gedurende de periode dat de tandarts in het register is ingeschreven en bevoegd is de daaraan verbonden bevoegdheden uit te oefenen;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, W.S. Oostveen-Kouwenhoven, lid-jurist, B.D. Stibbe, R. Müller en H.W. Luk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door V.K.M. Hanssen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 december 2025.