ECLI:NL:TGZRAMS:2025:308 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8062

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:308
Datum uitspraak:	30-12-2025
Datum publicatie:	30-12-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8062
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. De arts is werkzaam als fertiliteitsarts en heeft klaagster gezien bij klachten bij een vroege zwangerschap. De arts mocht stellen dat er mogelijk sprake was van een miskraam en heeft voldoende onderzoek verricht. Uiteindelijk is gebleken dat klaagster een buitenbaarmoederlijke zwangerschap had. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2025/8062
Beslissing van 30 december 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 30 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. A. El Kadi, werkzaam te Amsterdam,

tegen

C,
arts,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de fertiliteitsarts,
gemachtigde: mr. D. Benamari, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De fertiliteitsarts heeft klaagster op 17 juni 2022 onderzocht en met haar besproken dat de locatie van de zwangerschap niet kon worden vastgesteld en dat er mógelijk sprake was van een miskraam. Uiteindelijk is gebleken dat klaagster een buitenbaarmoederlijke zwangerschap had. Klaagster vindt dat de fertiliteitsarts haar op 17 juni 2022 zorgvuldiger had moeten onderzoeken en een fout heeft gemaakt door tegen haar te zeggen dat zij een miskraam heeft gehad.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 januari 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 7 juli 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De fertiliteitsarts is vanaf 2011 geregistreerd als arts. Sinds 2015 is zij als fertiliteitsarts werkzaam in het D.

3.2 Klaagster stond vanaf juni 2022 onder controle in het D in verband met een vroege zwangerschap. Klaagster had in het verleden meerdere miskramen gehad.

3.3 In de periode 13 juni tot en met 17 juni 2022 is klaagster meerdere keren op de polikliniek Gynaecologie gezien vanwege buikpijnklachten en bloedverlies.

3.4 De fertiliteitsarts zag klaagster op 13 juni 2022 tijdens haar poliklinisch spreekuur. Klaagster kwam op consult na een positieve zwangerschapstest. Tijdens het consult kwam naar voren dat klaagster buikpijn had. De fertiliteitsarts heeft klaagster onderzocht en met klaagster afgesproken om haar later opnieuw te laten onderzoeken, hiervoor werd een afspraak ingepland op 17 juni 2022. Daarnaast heeft de fertiliteitsarts klaagster geadviseerd bij een toename van pijnklachten opnieuw contact op te nemen.

3.5 In de avond van 14 juni 2022 nam klaagster opnieuw contact op vanwege bloedverlies. Vervolgens is klaagster in de nachtdienst van 15 juni 2022 beoordeeld door een collega van de fertiliteitsarts, waarna klaagster naar huis is gegaan.

3.6 Op 17 juni 2022 heeft de fertiliteitsarts klaagster opnieuw poliklinisch beoordeeld. Bij de controle op 17 juni 2022 heeft de fertiliteitsarts de bevindingen van haar collega tijdens de nachtdienst van 15 juni 2022 doorgenomen en klaagster met behulp van echoapparatuur onderzocht. De fertiliteitsarts kon geen vrucht vinden op de plaats waar deze zichtbaar zou moeten zijn. Zij heeft om die reden ook het gebied bij de eierstokken onderzocht, maar kon geen vruchtzak vinden en evenmin vrij vocht buiten de baarmoederholte. De fertiliteitsarts heeft met klaagster besproken dat de locatie van de zwangerschap niet kon worden vastgesteld en dat er mogelijk (opnieuw) sprake was van een miskraam. Zij heeft ter controle met spoed bloedonderzoek verricht met het doel de waarde van het zwangerschapshormoon in het bloed van klaagster te bepalen.

3.7 Omdat klaagster kort nadien flauwviel, heeft de fertiliteitsarts klaagster direct ter observatie laten opnemen op de afdeling gynaecologie. De uitslag van het bloedonderzoek was nog niet bekend. Na de opname is klaagster onder behandeling gekomen van verschillende andere dienstdoende collega’s van de fertiliteitsarts.

3.8 Op 9 juli 2022 is klaagster met spoed opgenomen in verband met hevige buikpijn en flauwvallen. Klaagster is met spoed geopereerd. Er bleek sprake van een tubaruptuur ten gevolge van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Klaagster heeft veel bloed verloren en onderging hiervoor een laparotomie. Ook kreeg zij nadien een longembolie.

4. De klacht en de reactie van de fertiliteitsarts

4.1 Klaagster verwijt de fertiliteitsarts dat zij op 17 juni 2022 onvoldoende onderzoek heeft verricht en een fout heeft gemaakt door klaagster te zeggen dat zij een miskraam heeft gehad.

4.2 De fertiliteitsarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Klaagster heeft duidelijk gemaakt dat de gebeurtenissen van juni en juli 2022 grote impact op haar hebben gehad. Dat valt zeer te betreuren. De fertiliteitsarts heeft tegenover de klaagster ook haar spijt betuigd over het beloop en de impact die dit op klaagster heeft gehad.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de fertiliteitsarts op 17 juni 2022 de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende fertiliteitsarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Het college oordeelt dat de fertiliteitsarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna legt het college uit hoe het tot deze beslissing is gekomen.

Beoordeling van de klacht
5.4 De fertiliteitsarts heeft klaagster op 17 juni 2022 onderzocht. Klaagster kwam op de polikliniek voor poliklinische follow-up van een zwangerschap van onbekende lokalisatie (ZOL). De fertiliteitsarts heeft een inwendige echo gemaakt om te controleren of er een vruchtzak in de baarmoeder aanwezig was. Dit was niet het geval. De fertiliteitsarts heeft daarom ook het gebied bij de eierstokken onderzocht en gecontroleerd of er sprake was van aanwezigheid van vrij vocht. De fertiliteitsarts stelde vast dat er zowel binnen als buiten de baarmoeder geen waarneembare tekenen van een zwangerschap aanwezig waren. Zij heeft met klaagster besproken dat de locatie van de zwangerschap niet kon worden vastgesteld en dat er mógelijk (opnieuw) sprake was van een miskraam. Omdat een vrucht te klein kan zijn om waar te nemen is verder onderzoek nodig om vast te stellen of er sprake is van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De fertiliteitsarts heeft daarom met spoed bloedonderzoek verricht met het doel de waarde van het zwangerschapshormoon in het bloed van klaagster te bepalen. Omdat klaagster forse buikpijn had en flauwviel heeft de fertiliteitsarts, in overleg met een collega, na de bloedafname besloten klaagster te laten opnemen op de afdeling gynaecologie. Waarna de zorg van klaagster werd overgedragen aan de dienstdoende arts van de afdeling gynaecologie.

5.5 Het college is van oordeel dat de fertiliteitsarts zorgvuldig heeft gehandeld. Zij heeft klaagster adequaat onderzocht en alle diagnostische stappen doorlopen. Zij heeft met klaagster besproken dat er mogelijk sprake was van een miskraam maar de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet uitgesloten en juist met spoed bloedonderzoek laten uitvoeren om dit te onderzoeken. Vanwege de aanhoudende buikpijn van klaagster heeft de fertiliteitsarts in overleg met een collega besloten klaagster te laten opnemen. Haar bevindingen bij het onderzoek heeft zij in het medisch dossier genoteerd en na de opname op de afdeling gynaecologie waren haar collega’s verantwoordelijk voor de verdere medische besluitvorming en behandeling van klaagster. Uit de hele gang van zaken op 17 juni 2022 leidt het college af dat zij adequaat heeft gehandeld.

Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 30 december 2025 door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, J.W. de Leeuw, H.H. de Haan en A.J. Goverde, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door J. Wackers, secretaris.