ECLI:NL:TGZRAMS:2025:307 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8063

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:307
Datum uitspraak:	30-12-2025
Datum publicatie:	30-12-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8063
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een gynaecoloog. De gynaecoloog is ten onrechte uitgegaan van een miskraam. Er was sprake van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij klaagster. De gynaecoloog had tijdens het consult meer onderzoek moeten doen door de hCG-waarde te laten bepalen. Hierin is de gynaecoloog tekort geschoten. Klacht gegrond, waarschuwing.

A2025/8063
Beslissing van 30 december 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 30 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: mr. A. El Kadi, werkzaam te Amsterdam,

tegen

C,

gynaecoloog,
destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de gynaecoloog,
gemachtigde: mr. D. Benamari, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De gynaecoloog heeft klaagster op 24 juni 2022 onderzocht en de diagnose van complete miskraam gesteld. Dit bleek achteraf onjuist. Klaagster had een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Klaagster vindt dat de gynaecoloog haar op 24 juni 2022 zorgvuldiger had moeten onderzoeken.

1.2 De gynaecoloog vindt dat zij zorgvuldig heeft gehandeld en zorgvuldig onderzoek heeft gedaan.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de gynaecoloog tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 januari 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 7 juli 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- (een deel van) het klinisch dossier van klaagster, binnengekomen op 18 november 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 november 2025. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De gynaecoloog is vanaf 2020 geregistreerd als gynaecoloog. Zij werkte in de periode van 2022 tot 2024 in het D.

3.2 Klaagster stond vanaf juni 2022 onder controle in het D in verband met een vroege zwangerschap. Klaagster had in het verleden meerdere miskramen gehad.

3.3 In de periode 13 juni tot en met 17 juni 2022 is klaagster meerdere keren op de polikliniek Gynaecologie gezien vanwege buikpijnklachten en bloedverlies.

3.4 Bij de controle op 17 juni 2022 heeft de fertiliteitsarts klaagster met behulp van echoapparatuur onderzocht. Hierbij kon geen vrucht gevonden worden in de baarmoeder. Zij heeft om die reden ook het gebied bij de eierstokken onderzocht, maar kon geen vruchtzak vinden en evenmin vrij vocht. De arts heeft met klaagster besproken dat de locatie van de zwangerschap niet kon worden vastgesteld en dat er mogelijk (opnieuw) sprake was van een miskraam. De arts heeft ter controle bloedonderzoek verricht met het doel de waarde van het zwangerschapshormoon in het bloed van klaagster te bepalen.

3.5 Omdat klaagster kort nadien flauwviel, is klaagster ter observatie opgenomen op de afdeling gynaecologie. Klaagster is onder behandeling gekomen van een andere dienstdoende arts in de klinische afdeling Gynaecologie. De hCG-waarde die op dat moment bekend werd, was 879 U/L, wat een stijging was van ruim 50% ten opzichte van de waarde die op 14 juni 2022 laat in de avond was gemeten.

3.6 Op 24 juni 2022 kwam klaagster ter controle bij de gynaecoloog. Op dat moment heeft de gynaecoloog met klaagster gesproken over het bloedverlies en de ervaren mate van pijn (die was afgenomen). De gynaecoloog heeft klaagster ook echoscopisch onderzocht. Op basis van haar bevindingen concludeerde de gynaecoloog dat sprake was van een complete miskraam. Met klaagster is naar aanleiding daarvan besproken welke vervolgonderzoek mogelijk zou zijn teneinde de oorzaak van miskramen te beoordelen. Ook werd gewichtsverlies besproken teneinde de kans op een zwangerschap te vergroten. Er werd een controleafspraak voor over 3 maanden gemaakt. De gynaecoloog maakte van het consult de volgende aantekeningen:

“Reden van komst / Verwijzing
Controle ZOL/ miskraam
Beloop
Nog steeds bloedverlies, wordt wel minder.
Pijn is er nu niet.
Lichamelijk onderzoek
TVE: uterus in avf, ded 6mm, ovaria bdz normaal aspect en grootte. Geen vrij vocht.
Conclusie
complete miskraam
Beleid
habituele abortus besproken, bloedonderzoek over 3mnd
cp 3 mnd C
afvallen besproken.”

3.7 Op 9 juli 2022 is klaagster met spoed opgenomen in verband met hevige buikpijn en flauwvallen. Klaagster is met spoed geopereerd. Er bleek sprake van een tubaruptuur ten gevolge van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Klaagster heeft veel bloed verloren en onderging hiervoor een laparotomie. Ook kreeg zij nadien een longembolie.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1 Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij op 24 juni 2022 onzorgvuldig onderzoek heeft gedaan. Volgens klaagster was het duidelijk dat er zwangerschapshormoon in haar bloed zat en was aanvullend onderzoek aangewezen.

4.2 De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de gynaecoloog op 24 juni 2022 de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Onvoldoende onderzoek?
5.2 Wat die norm in relatie tot de klacht betreft, stelt het college voorop dat van een gynaecoloog mag worden verlangd dat hij of zij adequaat onderzoek verricht passend bij de anamnese en (volledige) voorgeschiedenis. Vervolgens dient een gynaecoloog een diagnose te stellen op basis van alle bevindingen tezamen. Het college stelt vast dat de gynaecoloog niet aan deze norm heeft voldaan.

5.3 Daarvoor is van belang dat aanvankelijk – op 17 juni 2022 – op basis van echoscopisch onderzoek is geconcludeerd dat bij klaagster sprake was van een zwangerschap met onbekende locatie. Om meer richting te geven aan de diagnose miskraam of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is bloedonderzoek verricht. Dat bloedonderzoek liet een stijging van 50% zien ten opzichte van de eerdere meting op 14 juni 2022. Dit gegeven had voor de gynaecoloog op 24 juni 2022 reden moeten zijn om opnieuw de waarde van het hCG in het bloed te bepalen. Het was te voorbarig om te concluderen tot een complete miskraam, met name ook omdat eerder nog niet was vastgesteld dat klaagster een intra-uteriene zwangerschap had. Dat de gynaecoloog heeft nagelaten de waarde van het hCG te bepalen, kan haar worden verweten, te meer daar zij het college niet heeft kunnen uitleggen waarom het in dit geval niet nodig was. Anders dan de gynaecoloog heeft verondersteld, is op alleen de echo en het klachtenbeloop vertrouwen in een situatie als de onderhavige onvoldoende en getuigt de handelwijze te veel van een tunnelvisie ingegeven door een voorgeschiedenis van miskramen en de eerdere gedachtevorming door haar collega gynaecoloog naar aanleiding van de onderzoeken op 13 en 17 juni 2022.

Slotsom
5.4 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is.

Maatregel
5.5 De vraag die gelet op de gegrondheid vervolgens voorligt, is welke maatregel passend is. Om dat te bepalen heeft het college gelet op de ernst van het de gynaecoloog te maken verwijt. Het college heeft ook gelet op de geringe mate waarin de gynaecoloog het college heeft laten zien inzicht te hebben in haar handelen. Eerst op zitting heeft de gynaecoloog gezegd lering te hebben getrokken uit de gang van zaken. Eén en ander leidt het college tot de conclusie dat een waarschuwing op zijn plaats is.

Publicatie

5.6 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere gynaecologen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder 5.3 is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt de gynaecoloog de maatregel op van waarschuwing;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.A. Messer, voorzitter, R.P. Wijne, lid-jurist, J.W. de Leeuw, H.H. de Haan en A.J. Goverde, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door J. Wackers, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 december 2025.