ECLI:NL:TGZRAMS:2025:297 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7863

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:297
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7863
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijke ongegronde klacht tegen een kinderarts-neonatoloog. Bij de dochter van klaagster is kort na de geboorte geconstateerd dat zij geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid werd ingezet.Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid gezien de gezondheidssituatie van de dochter van klaagster op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze beslissing zorgvuldig is genomen.

A2024/7863

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir, werkzaam in Den Haag,

tegen

C,
kinderarts-neonatoloog,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de kinderarts-neonatoloog, gemachtigde: mr. D., werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De dochter van klaagster, E, is prematuur geboren op 9 januari 2020 en vervolgens een aantal
maanden opgenomen geweest in het F, het ziekenhuis waar de kinderarts-neonatoloog werkt. Na een
korte overplaatsing naar het G is E teruggeplaatst naar het F en is geconstateerd dat zij
geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking
had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens
in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een
palliatief beleid werd ingezet. Vervolgens is E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie
I. Op 9 april 2020 is E uit dat ziekenhuis ontslagen. Zij werd vanaf dat moment op de polikliniek
gezien. Op 3 juli 2020 is het behandelbeleid weer omgezet in een volledig beleid.

1.2 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij ten onrechte een palliatief beleid heeft
ingezet. De kinderarts-neonatoloog stelt dat hij niet bij de behandeling en besluitvorming rond het
palliatieve beleid betrokken was.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 21 november 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 juli 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Op 9 januari 2020 werd de dochter van klaagster, E, prematuur geboren na een
zwangerschapsduur van 28 weken en één dag.

3.2 Direct na de geboorte werd E opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het I,
locatie F (hierna: F). Zij was tot en met 31 januari 2020 in zorg op deze afdeling.

3.3 Op 31 januari 2020 is E overgeplaatst naar het G, waar zij tot en met 4 februari 2020
verbleef. Daar kreeg zij extra respiratoire ondersteuning en werd zij nog behandeld met
flucloxacilline vanwege een persisterende Staphylococcus aureus infectie.

3.4 Op 4 februari 2020 verslechterde het klinische beeld van E. Er werd onder meer een bloedkweek
afgenomen en een röntgenfoto van de buik gemaakt wegens verdenking van necrotiserende enterocolitis
(NEC). Er werd gestart met gentamicine en Augmentin intraveneus.

3.5 Wegens de verdenking van NEC is E op 4 februari 2020 teruggeplaatst naar het F. De reeds
gestarte antibiotische behandeling werd voortgezet, waarbij E met Augmentin en amikacine (in plaats
van gentamycine) werd behandeld. Op 5 februari 2020 bleek uit de afgenomen bloedkweek dat er sprake
was van een infectie met de Serratia marcescens bacterie. Na een op 6 februari 2020 verrichte
lumbaalpunctie bleek E een (door genoemde bacterie veroorzaakte) hersenvliesontsteking te hebben,
waarna de antibiotica werd gewijzigd in Meropenem.

3.6 Vanwege de bevindingen uit een echo van de hersenen op 7 februari 2020 werd er op 10 februari
een MRI-onderzoek gedaan. Zichtbaar was dat er uitgebreide witte stofafwijkingen waren aan de
rechtervoorzijde in het hoofd en links achterin, die passend waren bij weefselverval als gevolg van
de hersenvliesontsteking. Dit is op 10 februari 2020 door de hoofdbehandelaar met klaagster en de
vader van E besproken.

3.7 Op 11 februari 2020 vond een overleg plaats van het behandelteam met een kinderneuroloog
(verweerder in A2024/7862) en op 12 februari 2020 werd prof. dr. K, emeritus-hoogleraar neonatale
neurologie geraadpleegd. Besloten werd om het ingezette beleid voort te zetten en dagelijks een
echo te verrichten van de hersenen en na een week opnieuw een MRI te verrichten. Dit werd die dag
ook door de hoofdbehandelaar met klaagster en de vader van E besproken.

3.8 In de dagen daarna werd aan de hand van het beeldonderzoek (frequente echo’s en nog tweemaal
een MRI van de hersenen) duidelijk dat er sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen.
Geconcludeerd werd dat er geen mogelijkheid was tot neurochirurgisch ingrijpen.

3.9 Op 2 maart 2020 werd de toestand van E besproken in een MDO. Uit de verslaglegging in het
medisch dossier volgt dat verweerder hierbij aanwezig was, als ook onder andere de hoofdbehandelaar
(A2024/7861), de kinderneuroloog (A2024/7862) en prof. dr. K. De prognose was somber en besloten
werd tot een spoed MRI van de hersenen. Naar aanleiding van dit MDO is het volgende genoteerd in
het dossier:
“(…)
Conclusie
Toename ventrikeldilatatie door doorbraak aangedane hersendelen rechtsfrontaal en links
occipitopariëtaal naar beide ventrikels waarbij er ook druk op het gezonde weefsel is en de linker
afwijking meer naar frontaal lijkt te zijn verschoven op de laatste beelden. Tevens midline shift
zoals reeds eerder beschreven. Toename schedelomvang en bolle fontanel.
Prognose somber gezien de huidige stand van zaken.
Beleid
- Om de druk te verlagen vandaag (2-3) een LP verrichten. I.o.m. prof. K, L en M: kans op inklemmen
is zeer klein en aan de andere kant moet er acuut druk van de hersenen af. Na LP goede monitoring
HF, bloeddruk en ademhaling.
- Spoed MRI hersenen aanvragen voor 2-3 of 3-3
- icc Neurochirurgie voor advies t.a.v. drainage aangedane delen danwel drainplaatsing waarbij het
laatste mogelijk lastig zal zijn gezien veel debris in de ventrikels en aangedane delen (grote kans
op verstopping).”

3.10 Op 3 maart 2020 was op de beelden van het MRI-onderzoek een verdere toename zichtbaar van het
weefselverval en de omvang van het ventrikelsysteem. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een
IC (intensive care) neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een
kinderarts in opleiding. De kinderarts-neonatoloog was daarbij niet aanwezig. In dit MDO werd
geconcludeerd (samengevat) dat voort-behandelen niet meer als medisch zinvol handelen werd gezien
omdat het bereiken van een menswaardige toekomst niet meer mogelijk was en dat een palliatief
beleid zou worden ingezet. Genoteerd is:
“(…)
Met elkaar nogmaals naar de eerdere en nieuwe MRI en echobeelden van E gekeken. Beelden laten een
toename van afwijkingen zien, zowel frontaal als occipitaal. Het gezonde hersenweefsel lijkt,
ondanks de LP van gisteravond, steeds meer te verdwijnen en ook in de verdrukking te komen. Een
reële behandeloptie lijkt op dit moment niet meer voorhanden.
Immers, de LP heeft onvoldoende geholpen en het onderliggende proces blijft ondanks 4 weken
antibiotica nu maar doorgaan.

Klinisch laat E ook steeds meer afwijkingen zien. Ze is hypertoon, heeft veel gespuugd in de
avond/nachtdienst en was vandaag ook ontroostbaar aan het huilen. Potentieel tekenen van verhoogde
hersendruk, waarbij we de indruk hebben dat ze oncomfortabel is.

Op de vraag of we haar nog curatief kunnen behandelen was iedereen het met elkaar eens dat curatie
niet meer mogelijk is. Het proces gaat ondanks therapie door en lijkt zelfs sneller te gaan dan
verwacht.

Dan komt natuurlijk de volgende vraag en dat is of het infaust is. Ook hier waren we allemaal van
overtuigd. Omdat het proces nog doorgaat, is de kans groot dat ze epilepsie ontwikkelt en in
toenemende mate dyscomfort.

We hebben met elkaar besproken dat we als medisch team de therapie die we nu geven niet meer zinvol
vinden en dat we de behandeling van E willen richten op comfort. Dat streven naar comfort kan tot
gevolg hebben dat ze overlijdt, waarbij we allemaal van mening zijn dat het overlijden onafwendbaar
is. Met deze uitgebreide hersenafwijkingen, kunnen we haar niet een menswaardige toekomst geven.
(…)

3.11 De uitkomst van dit MDO heeft de hoofdbehandelaar telefonisch besproken met de bij de
behandeling betrokken kinderneuroloog (A2024/7862), prof. dr. K en drie bij de behandeling
betrokken kinderartsen-neonatologen onder wie verweerder (en verweerders in A2024/7864 en
A2024/7839). Zij konden zich allen in dit beleid vinden. De beslissing om een palliatief beleid in
te zetten is diezelfde dag door de hoofdbehandelaar aan klaagster en de vader van E toegelicht.

3.12 Op 9 maart 2020 werd E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie I en op 9 april
2020 werd E uit het ziekenhuis ontslagen. Zij werd in de daaropvolgende periode op de polikliniek
Neurologie gezien. Tijdens een consult van 29 mei 2020 werd besloten om het behandelbeleid aan te
passen. Er zou vanaf dat moment – indien nodig – beademing plaatsvinden en er zou per
drain-gerelateerde complicatie worden bezien of deze zou worden behandeld. Hartmassage zou niet
worden toegepast. Ook werd E tijdens dit consult verwezen naar een fysiotherapeut.

3.13 Op de vervolgafspraak van 3 juli 2020 werd besloten om het beperkte behandelbeleid om te
zetten in een volledig behandelbeleid en werd zij verwezen naar een revalidatiearts. E is thans nog
onder behandeling van het I.

4. De klacht en de reactie van de kinderarts-neonatoloog
4.1 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij op 3 maart 2020 ten onrechte een
palliatief beleid heeft ingezet.

4.2 De kinderarts-neonatoloog beroept zich op niet-ontvankelijkheid van de klacht. Hij voert aan
dat hij niet bij de besluitvorming rond het palliatieve beleid betrokken was. In de periode van 4
februari 2020 tot het MDO op 3 maart 2020 waarin tot een palliatief beleid is besloten, was de kinderarts-neonatoloog alleen tijdens diensten bij de behandeling van E betrokken. Hij was ook niet aanwezig bij het MDO op 3 maart 2020. Het besluit tijdens dit MDO is telefonisch ter toetsing aan hem voorgelegd.

4.3 Klaagster heeft vervolgens tijdens het mondeling vooronderzoek over het verweer van de
kinderarts-neonatoloog opgemerkt dat zij ‘daar niet veel tegenin kan brengen’.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is zeer verdrietig dat E aan de start van haar leven is getroffen door een infectie met
de Serratia marcescens bacterie waardoor zij ernstige gezondheidsschade heeft opgelopen. Duidelijk
is hoezeer de gevolgen daarvan haar leven en dat van haar naasten beïnvloeden. Het college heeft
daar oog voor, maar zal in het hiernavolgende een zakelijke beoordeling geven van de voorliggende
klachten.

5.2 Het tuchtcollege komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de klacht
kennelijk ongegrond is. Ter toelichting dient het volgende.

De criteria voor de beoordeling
5.3 De vraag is of de kinderarts-neonatoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kinderarts-neonatoloog. Bij
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de kinderarts-neonatoloog geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.4 Het college stelt vast dat de kinderarts-neonatoloog deel uitmaakte van het team dat E
behandelde en als zodanig tijdens diensten bij haar behandeling betrokken was in de periode van 4
februari 2020 tot het MDO op 3 maart 2020. De kinderarts-neonatoloog was ook aanwezig bij het MDO
op 2 maart 2020 waarbij werd geconcludeerd dat de prognose van E somber was en werd besloten tot
een spoed MRI van de hersenen. De kinderarts-neonatoloog was niet aanwezig bij het MDO op 3 maart
2020 waarbij werd geconcludeerd dat tot een palliatief beleid zou worden overgegaan. Deze uitkomst
is vervolgens wel telefonisch onder meer aan de kinderarts-neonatoloog ter toetsing voorgelegd.

5.5 In het verweerschrift is gedetailleerd weergegeven, en onderbouwd met het medisch dossier,
hoe de behandeling en de besluitvorming op 3 maart 2020 en de weken daaraan voorafgaand is
verlopen. Reeds op 11 februari 2020 werd de prognose van E als zorgelijk beschouwd. Ondanks de
antibiotische behandeling namen de afwijkingen in de hersenen van E verder toe en op opeenvolgende
MRI’s en echo’s werd een steeds verdere toename van de omvang van de hersenafwijkingen zichtbaar.
De situatie van E is in meerdere MDO’s besproken en ook is prof. dr. K, wereldwijd expert op het
gebied van de neonatale neurologie, geraadpleegd. Op 2 maart 2020 trad een klinische verslechtering
van E op (spugen, wisselende onrust, hypertonie bij oppakken, zich niet meer melden voor de voeding). De voornoemde conclusie in het MDO van 2 maart 2020, waarbij verweerder aanwezig was, was met dit klinisch beeld in lijn en passend.

5.6 Op 3 maart 2020 liet de MRI een verder verslechterend beeld zien en was ook sprake van een
verdere verslechtering in het klinisch beeld. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een IC
neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een kinderarts in
opleiding. De conclusie dat verdere intensieve behandeling niet medisch zinvol meer was vanwege de
zeer somber ingeschatte prognose heeft de hoofdbehandelaar na het MDO getoetst bij de als
medebehandelaar betrokken neuroloog, bij eerdergenoemde expert prof. dr. K, en bij drie bij de
behandeling van E betrokken kinderartsen-neonatologen, onder wie verweerder.

5.7 Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid
gezien de gezondheidssituatie van E op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze
beslissing zorgvuldig is genomen. Het college hecht eraan daarbij op te merken dat deze beslissing
niet betekende en er ook niet toe heeft geleid dat er gestopt werd met de behandeling. Het
palliatieve beleid hield in dat als er zich complicaties zouden voordoen er niet meer
levensverlengend werd gehandeld. Eventuele complicaties hebben zich echter niet voorgedaan. De
antibiotische behandeling en de sondevoeding werden ook na 3 maart 2020 gecontinueerd.

5.8 Dat de kinderarts-neonatoloog telefonisch, nadat de conclusie in het MDO van 3 maart 2020 tot
inzetten van het palliatieve beleid aan onder meer hem ter toetsing was voorgelegd, daarmee akkoord
is gegaan, is dan ook niet onzorgvuldig en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De klacht is kennelijk
ongegrond.

6. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans,
lid-jurist, A.L.M. Mulder, N.G. Hartwig en A.A.M. Leebeek-Groenewegen, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.