ECLI:NL:TGZRAMS:2025:296 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7862

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:296
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7862
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een kinderneuroloog. Bij de dochter van klaagster is kort na de geboorte geconstateerd dat zij geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid werd ingezet.Klaagster verwijt de kinderneuroloog dat zij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid gezien de gezondheidssituatie van de dochter van klaagster op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze beslissing ook zeer zorgvuldig is genomen.

A2024/7862

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir, werkzaam in Den Haag,

tegen

C,
kinderneuroloog,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de kinderneuroloog, gemachtigde: mr. D, werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De dochter van klaagster, E, is prematuur geboren op 9 januari 2020 en vervolgens een aantal
maanden opgenomen geweest in het F, het ziekenhuis waar de kinderneuroloog werkt. Na een korte
overplaatsing naar het G is E teruggeplaatst naar het F en is geconstateerd dat zij geïnfecteerd
was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een
aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een
multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een
palliatief beleid werd ingezet. Vervolgens is E overgeplaatst naar de kinderverpleegafdeling H van
locatie I. Op 9 april 2020 is E uit dat ziekenhuis ontslagen. Zij werd vanaf dat moment op de
polikliniek gezien. Op 3 juli 2020 is het behandelbeleid weer omgezet in een volledig beleid.

1.2 Klaagster verwijt de kinderneuroloog dat zij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 21 november 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 juli 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Op 9 januari 2020 werd de dochter van klaagster, E, prematuur geboren na een
zwangerschapsduur van 28 weken en één dag.

3.2 Direct na de geboorte werd E opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het I,
locatie F (hierna: F). Zij was tot en met 31 januari 2020 in zorg op deze afdeling. Op 31 januari
2020 is E overgeplaatst naar het G.

3.3 Van 31 januari 2020 tot en met 4 februari 2020 verbleef E in het G. Daar kreeg zij extra
respiratoire ondersteuning en werd zij nog behandeld met flucloxacilline vanwege een persisterende
staphylococcus aureus infectie.

3.4 Op 4 februari 2020 verslechterde het klinische beeld van E. Er werd onder meer een bloedkweek
afgenomen en een röntgenfoto van de buik gemaakt wegens verdenking van necrotiserende enterocolitis
(NEC). Er werd gestart met gentamicine en Augmentin intraveneus.

3.5 Wegens de verdenking van NEC is E op 4 februari 2020 teruggeplaatst naar het F.

3.6 Na de terugplaatsing in het F werd de reeds gestarte antibiotische behandeling voortgezet,
waarbij E met Augmentin en amikacine (in plaats van gentamycine) werd behandeld. Op 5 februari 2020
bleek uit de afgenomen bloedkweek dat er sprake was van een infectie met de Serratia marcescens
bacterie. Na een op 6 februari 2020 verrichte lumbaalpunctie bleek E een (door genoemde bacterie
veroorzaakte) hersenvliesontsteking te hebben, waarna de antibiotica werd gewijzigd in Meropenem.

3.7 Vanwege de bevindingen uit een echo van de hersenen op 7 februari 2020 werd er op 10 februari
een MRI-onderzoek gedaan. Zichtbaar was dat er uitgebreide witte stofafwijkingen waren aan de
rechtervoorzijde in het hoofd en links achterin, die passend waren bij weefselverval als gevolg van
de hersenvliesontsteking. Dit is op 10 februari 2020 door de hoofdbehandelaar (verweerster in zaak
A2024/7861) met klaagster en de vader van E besproken.

3.8 Op 11 februari 2020 vond een overleg plaats van het behandelteam met de kinderneuroloog en op
12 februari 2020 werd prof. dr. K, emeritus-hoogleraar neonatale neurologie geraadpleegd. Besloten werd om het ingezette beleid voort te zetten en dagelijks een echo te verrichten van de hersenen en na een week opnieuw een MRI te verrichten. Dit werd die dag ook door de hoofdbehandelaar met klaagster en de vader van E besproken.

3.9 In de dagen daarna werd aan de hand van het beeldonderzoek (frequente echo’s en nog tweemaal
een MRI van de hersenen) duidelijk dat er sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen.
Geconcludeerd werd dat er geen mogelijkheid was tot neurochirurgisch ingrijpen.

3.10 Op 2 maart 2020 werd de toestand van E besproken in een MDO. Uit de verslaglegging in het
medisch dossier volgt dat naast verweerster onder andere ook de hoofdbehandelaar (A2024/7861), een
kinderarts-neonatoloog (A2024/7863) en prof. dr. K hierbij aanwezig waren. De prognose was somber
en besloten werd tot een spoed MRI van de hersenen. Naar aanleiding van dit MDO is het volgende
genoteerd in het dossier:
“(…)
Conclusie
Toename ventrikeldilatatie door doorbraak aangedane hersendelen rechtsfrontaal en links
occipitopariëtaal naar beide ventrikels waarbij er ook druk op het gezonde weefsel is en de linker
afwijking meer naar frontaal lijkt te zijn verschoven op de laatste beelden. Tevens midline shift
zoals reeds eerder beschreven. Toename schedelomvang en bolle fontanel.
Prognose somber gezien de huidige stand van zaken.
Beleid
- Om de druk te verlagen vandaag (2-3) een LP verrichten. I.o.m. prof. K, L en M: kans op inklemmen
is zeer klein en aan de andere kant moet er acuut druk van de hersenen af. Na LP goede monitoring
HF, bloeddruk en ademhaling.
- Spoed MRI hersenen aanvragen voor 2-3 of 3-3
- icc Neurochirurgie voor advies t.a.v. drainage aangedane delen danwel drainplaatsing waarbij het
laatste mogelijk lastig zal zijn gezien veel debris in de ventrikels en aangedane delen (grote kans
op verstopping).”

3.11 Op 3 maart 2020 was op de beelden van het MRI-onderzoek een verdere toename zichtbaar van het
weefselverval en de omvang van het ventrikelsysteem. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een
IC (intensive care) neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een
kinderarts in opleiding. De kinderneuroloog was daarbij niet aanwezig. In dit MDO werd
geconcludeerd (samengevat) dat voort-behandelen niet meer als medisch zinvol handelen werd gezien
omdat het bereiken van een menswaardige toekomst niet meer mogelijk was en dat een palliatief
beleid zou worden ingezet. Genoteerd is:

“(…)
Met elkaar nogmaals naar de eerdere en nieuwe MRI en echobeelden van E gekeken. Beelden laten een
toename van afwijkingen zien, zowel frontaal als occipitaal. Het gezonde hersenweefsel lijkt,
ondanks de LP van gisteravond, steeds meer te verdwijnen en ook in de verdrukking te komen. Een
reële behandeloptie lijkt op dit moment niet meer voorhanden.

Immers, de LP heeft onvoldoende geholpen en het onderliggende proces blijft ondanks 4 weken
antibiotica nu maar doorgaan.

Klinisch laat E ook steeds meer afwijkingen zien. Ze is hypertoon, heeft veel gespuugd in de
avond/nachtdienst en was vandaag ook ontroostbaar aan het huilen. Potentieel tekenen van verhoogde
hersendruk, waarbij we de indruk hebben dat ze oncomfortabel is.

Op de vraag of we haar nog curatief kunnen behandelen was iedereen het met elkaar eens dat curatie
niet meer mogelijk is. Het proces gaat ondanks therapie door en lijkt zelfs sneller te gaan dan
verwacht.

Dan komt natuurlijk de volgende vraag en dat is of het infaust is. Ook hier waren we allemaal van
overtuigd. Omdat het proces nog doorgaat, is de kans groot dat ze epilepsie ontwikkelt en in
toenemende mate dyscomfort.

We hebben met elkaar besproken dat we als medisch team de therapie die we nu geven niet meer zinvol
vinden en dat we de behandeling van E willen richten op comfort. Dat streven naar comfort kan tot
gevolg hebben dat ze overlijdt, waarbij we allemaal van mening zijn dat het overlijden onafwendbaar
is. Met deze uitgebreide hersenafwijkingen, kunnen we haar niet een menswaardige toekomst geven.
(…)”

3.12 De uitkomst van dit MDO heeft de hoofdbehandelaar telefonisch besproken met verweerster,
alsook met prof. dr. K en drie bij de behandeling betrokken kinderartsen-neonatologen (verweerders
in A2024/7863, A2024/7864 en A2024/7839). Zij konden zich allen in dit beleid vinden. De beslissing
om een palliatief beleid in te zetten is diezelfde dag door de hoofdbehandelaar aan klaagster en de
vader van E toegelicht.

3.13 Op 8 maart 2020 werd in verband met een epileptische aanval bij E gestart met fenobarbital.
Ook bleek die dag dat de centrale (infuus)lijn niet meer doorgankelijk was. Gelet op het ingezette
palliatieve beleid werd besloten om geen nieuwe lijn te plaatsen en de behandeling met antibiotica
te staken.

3.14 Op 9 maart 2020 werd E overgeplaatst naar de kinderverpleegafdeling H van locatie I.

3.15 Op 4 april 2020 werd, na meerdere overleggen in de voorafgaande dagen, een drain geplaatst
vanwege een snelle toename van de schedelomtrek, met als doel de druk in het hoofdje te verminderen
en daarmee discomfort te voorkomen. Hierop stabiliseerde en verbeterde de klinische toestand van E.

3.16 Op 9 april 2020 werd E uit het ziekenhuis ontslagen. Zij werd in de daaropvolgende periode op
de polikliniek Neurologie gezien. Tijdens een consult van 29 mei 2020 werd besloten om het
behandelbeleid aan te passen. Er zou vanaf dat moment – indien nodig – beademing plaatsvinden en er
zou per drain-gerelateerde complicatie worden bezien of deze zou worden behandeld. Hartmassage zou niet worden toegepast. Ook werd E tijdens dit consult verwezen naar een fysiotherapeut.

3.17 Op de vervolgafspraak van 3 juli 2020 werd besloten om het beperkte behandelbeleid om te
zetten in een volledig beleid. E is thans nog onder behandeling van het I.

4. De klacht en de reactie van de kinderneuroloog
4.1 Klaagster verwijt de kinderneuroloog dat zij op 3 maart 2020 ten onrechte een palliatief
beleid heeft ingezet.

4.2 De kinderneuroloog heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht ongegrond te
verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is zeer verdrietig dat E aan de start van haar leven is getroffen door een infectie met
de Serratia marcescens bacterie waardoor zij ernstige gezondheidsschade heeft opgelopen. Duidelijk
is hoezeer de gevolgen daarvan haar leven en dat van haar naasten beïnvloeden. Het college heeft
daar oog voor, maar zal in het hiernavolgende een zakelijke beoordeling geven van de voorliggende
klachten.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de kinderneuroloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kinderneuroloog. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de kinderneuroloog geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden.

Inhoudelijke beoordeling
5.3 Klaagster verwijt de kinderneuroloog dat zij op 3 maart 2020 ten onrechte heeft besloten om
een palliatief beleid in te zetten. Ook stelt klaagster in dat kader dat er ten onrechte geen
Ventriculo-Peritoneale drain (VP-drain) is aangelegd en dat het ToP-programma onterecht niet is
ingezet.

5.4 De kinderneuroloog stelt, samengevat, dat na gezamenlijke instemming tot een palliatief
beleid is besloten omdat geen medische behandeling nog zou kunnen bijdragen aan herstel van E’s
gezondheid, zo ook een VP-drain niet. Daarnaast stelt zij dat E op de gecorrigeerde leeftijd van
twee maanden verwezen is naar de fysiotherapie en op de gecorrigeerde leeftijd van 3-4 maanden naar
de revalidatie. Hiermee wordt hetzelfde doel bereikt als met het ToP-programma. De kinderneuroloog
is van mening dat zij zorgvuldig en conform de medisch-professionele standaard heeft gehandeld.

5.5 Het college stelt voorop dat de kinderneuroloog niet aanwezig was bij het MDO op 3 maart
2020. Wel was zij bij de behandeling en besluitvorming in de periode voorafgaand aan het
betreffende MDO betrokken. Zij was aanwezig bij het overleg op 11 februari 2020 en bij het MDO op 2
maart 2020 waarbij werd geconcludeerd dat de prognose van E somber was en werd besloten tot een
spoed MRI van de hersenen. De kinderneuroloog was niet aanwezig bij het MDO op 3 maart 2020 waarbij
werd geconcludeerd dat tot een palliatief beleid zou worden overgegaan. Deze uitkomst is vervolgens
wel telefonisch onder meer aan haar ter toetsing voorgelegd. Het college overweegt verder als
volgt.

5.6 De kinderneuroloog heeft in haar verweerschrift gedetailleerd weergegeven, en onderbouwd met
het medisch dossier, hoe de behandeling en de besluitvorming op 3 maart 2020 en de weken daaraan
voorafgaand is verlopen. Reeds op 11 februari 2020 werd de prognose van E als zorgelijk beschouwd.
Ondanks de antibiotische behandeling namen de afwijkingen in de hersenen van E verder toe en op
opeenvolgende MRI’s en echo’s werd een steeds verdere toename van de omvang van de
hersenafwijkingen zichtbaar. De situatie van E is in meerdere MDO’s besproken en ook is prof. Dr.
K, wereldwijd expert op het gebied van de neonatale neurologie, geraadpleegd. Op 2 maart 2020 trad
een klinische verslechtering van E op (spugen, wisselende onrust, hypertonie bij oppakken, zich
niet meer melden voor de voeding). De voornoemde conclusie in het MDO van 2 maart 2020, waar de
kinderneuroloog bij aanwezig was, was met dit klinisch beeld in lijn en passend.

5.7 Op 3 maart 2020 liet de MRI een verder verslechterend beeld zien en was ook sprake van een
verdere verslechtering in het klinisch beeld. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een IC
neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een kinderarts in
opleiding. De conclusie dat verdere intensieve behandeling niet medisch zinvol meer was vanwege de
zeer somber ingeschatte prognose heeft de hoofdbehandelaar na het MDO getoetst bij de
kinderneuroloog, en ook bij eerdergenoemde expert prof. dr. K en bij drie bij de behandeling van E
betrokken kinderartsen-neonatologen (A2024/7863, A2024/7864 en A2024/7839). Ook is dit beleid en de
al langer aanwezige sombere prognose meermaals door de hoofdbehandelaar met de ouders van E
besproken.

5.8 Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid
gezien de gezondheidssituatie van E op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze
beslissing ook zeer zorgvuldig is genomen. Het college hecht eraan daarbij op te merken dat deze
beslissing niet betekende en er ook niet toe heeft geleid dat er gestopt werd met de behandeling.
Het palliatieve beleid hield in dat áls er zich complicaties zouden voordoen er niet meer
levensverlengend werd gehandeld. Eventuele complicaties hebben zich echter niet voorgedaan. De
antibiotische behandeling en de sondevoeding werden ook na 3 maart 2020 gecontinueerd.

5.9 Ook het plaatsen van een VP-drain in een cyste in de hersenen werd overwogen. Dat die drain
uiteindelijk niet is geplaatst is naar het oordeel van het college juist en zorgvuldig. Er was daar
geen indicatie voor omdat het plaatsen van een VP-drain geen therapeutisch doel had (een drain zou de aantasting van het hersenweefsel door de infectie niet stoppen), maar wel een groot risico op complicaties met zich meebracht. Dat er op een later moment, op 4 april 2020, wel een VP-drain is geplaatst maakt dit niet anders. Deze drain was om de druk op de hersenen te verminderen en daarmee in lijn met het beleid gericht op comfort voor E. Bovendien werd de drain
in dat kader ook op een andere plek geplaatst. Tot slot treft ook het verwijt ten aanzien van het
niet inzetten van het ToP-programma geen doel. Voor zover er op dit punt aan de kinderneuroloog
persoonlijk een verwijt kan worden gemaakt overweegt het college dat het nazorg traject zorgvuldig
was. E is verwezen naar een kinderfysiotherapeut en een revalidatiearts. Het aangeboden en gevolgde
traject is daarmee medisch vergelijkbaar met het ToP-programma.

5.10 Het voorgaande betekent dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans,
lid-jurist, A.L.M. Mulder, J.A. Carpay en W.M. Mulleners, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door R. van der Vaart, secretaris.