ECLI:NL:TGZRAMS:2025:295 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7861

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:295
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7861
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijke ongegronde klacht tegen een kinderarts-neonatoloog. Bij de dochter van klaagster is kort na de geboorte geconstateerd dat zij geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid werd ingezet.Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij ten onrechte heeft besloten haar dochter over te plaatsen naar een ander ziekenhuis en dat zij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.Het college constateert dat de kinderarts-neonatoloog niet betrokken is geweest bij de besluitvorming of de uitvoering van de overplaatsing.Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid gezien de gezondheidssituatie van de dochter van klaagster op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze beslissing ook zorgvuldig is genomen.

A2024/7861

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir, werkzaam in Den Haag,

tegen

C,
kinderarts-neonatoloog,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de kinderarts-neonatoloog, gemachtigde: mr. D, werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De dochter van klaagster, E, is prematuur geboren op 9 januari 2020 en vervolgens een aantal
maanden opgenomen geweest in het F, het ziekenhuis waar de kinderarts-neonatoloog werkt. Na een
korte overplaatsing naar het G is E teruggeplaatst naar het F en is geconstateerd dat zij
geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking
had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens
in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een
palliatief beleid werd ingezet. Vervolgens is E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie
I. Op 9 april 2020 is E uit dat ziekenhuis ontslagen. Zij werd vanaf dat moment op de polikliniek
gezien. Op 3 juli 2020 is het behandelbeleid weer omgezet in een volledig beleid.

1.2 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij ten onrechte heeft besloten E over te
plaatsen naar het G en dat zij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 21 november 2024;

- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 juli 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Op 9 januari 2020 werd de dochter van klaagster, E, prematuur geboren na een
zwangerschapsduur van 28 weken en één dag.

3.2 Direct na de geboorte werd E opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het I,
locatie F (hierna: F). Zij was tot en met 31 januari 2020 in zorg op deze afdeling.

3.3 Op 31 januari 2020 is E overgeplaatst naar het G. In de ontslagbrief staat (citaten alleen
voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“(…)
Status na:
- bacteriëmie/sepsis met E. Faecalis, naast S. Aureus, waarvoor vancomycine t/m 31-1-2020 (laatste
gift reeds gehad)
- pneumothorax met dyscomfort
- spugen, thans volledig enterale voeding
- hyperbilirubinemie, wv intermitterend fototherapie
- anemie, wv 2 maal erytransfusie
- thrombopenie met spontaan herstel
- systolische souffle, thans niet meer hoorbaar, geen cardiologische follow-up geïndiceerd.

Ontslaggegevens
Postnatale leeftijd 3 wk.
Gecorrigeerde zwangerschapsduur 31w2d
Gewicht: Gewicht: 1190 gram
Lengte: Lengte: 36 cm
Schedelomtrek: Schedelomtrek 25 cm
Verpleging: in couveuze
Monitoring: volledig
Resp. ondersteuning: CPAP PEEP 4 met FiO2 0.28.
Aantal dagen zuurstof: 22
Centrale lijnen: nee
(…)

Medicatie/voeding:
- coffeïnecitraat 20 mg/ml drank 12 mg, 1dd
- fluCLOXacilline 50 mg/ml injectie 30 mg, 6dd
- fytoMENAdion 30 mcg/druppel olie dr. 150 microgr, Elke 24 uur
- moedermelk/donormoedermelk 16 ml met nutriLON Nenatal BMF 0,704 g, 12 voedingen
- sucrose 240 mg/ml monodose sterile 48 mg, 4dd ZN
- VITAMINE D TEVA AQ DRUPPELS 10MCG/5 DRUPPELS 600 IE, Elke 24 uur

(…)”

3.4 Van 31 januari 2020 tot en met 4 februari 2020 verbleef E in het G. Daar kreeg zij extra
respiratoire ondersteuning en werd zij nog behandeld met flucloxacilline vanwege een persisterende
Staphylococcus aureus infectie.

3.5 Op 4 februari 2020 verslechterde het klinische beeld van E. Er werd onder meer een bloedkweek
afgenomen en een röntgenfoto van de buik gemaakt wegens verdenking van necrotiserende enterocolitis
(NEC). Er werd gestart met gentamicine en Augmentin intraveneus.

3.6 Wegens de verdenking van NEC is E op 4 februari 2020 teruggeplaatst naar het F. In de
ontslagbrief staat:
“(…)
Respiratoire ondersteuning middels CPAP
S/n 2x MIST
S/n pneumothorax bij MIST procedure, waarvoor 1 dag NIPPV In F 22 dagen extra O2
31-1 opname OLVG: CPAP PEEP 4 26%
4-2 CPAP PEEP 6, FiO2 33%

Staphylococcus aureus sepsis
Waarvoor vancomycine t/m 31-1 en flucloxacilline t/m 7-2
Op 4-2 flucloxacilline gestaakt vanwege start augmentin/gentamycine bij verdenking NEC (iom J
voldoende dekkend voor stafylococcus aureus)

necrotiserende enterocolitis
Op 4-2 2020 klinisch ziek met tachycardie, bolle en niet soepele buik met retenties.
Lab: leukopenie (4.7), een CRP van 21 (<12 uur na ziek worden) en een glucose van 8.6 X-BOZ
(4-2-2020): beeld van een fors gedilateerde darmlissen met dikke wanden.
Verdenking NEC

Beleid op 4-2
Niets per os
Start TPV/glucose 10%
Start augmentin/gentamycine
Er werd geen LP verricht, omdat er al bij positionering sprake was van bij herhaling bradycardiën
tot 55/min.
Overplaatsing naar NICU vanwege NEC en klinische verslechtering. (…)”

3.7 Na de terugplaatsing in het F is de kinderarts-neonatoloog als hoofdbehandelaar bij de
behandeling van E betrokken. De reeds gestarte antibiotische behandeling werd voortgezet, waarbij E
met Augmentin en amikacine (in plaats van gentamycine) werd behandeld. Op 5 februari 2020 bleek uit
de afgenomen bloedkweek dat er sprake was van een infectie met de Serratia marcescens bacterie. Na
een op 6 februari 2020 verrichte lumbaalpunctie bleek E een (door genoemde bacterie veroorzaakte) hersenvliesontsteking te hebben, waarna de antibiotica werd gewijzigd in Meropenem.

3.8 Vanwege de bevindingen uit een echo van de hersenen op 7 februari 2020 werd er op 10 februari
een MRI-onderzoek gedaan. Zichtbaar was dat er uitgebreide witte stofafwijkingen waren aan de
rechtervoorzijde in het hoofd en links achterin, die passend waren bij weefselverval als gevolg van
de hersenvliesontsteking. Dit is op 10 februari 2020 door de kinderarts-neonatoloog met klaagster
en de vader van E besproken.

3.9 Op 11 februari 2020 vond een overleg plaats van het behandelteam met een kinderneuroloog
(verweerder in A2024/7862) en op 12 februari 2020 werd prof. dr. K, emeritus-hoogleraar neonatale
neurologie geraadpleegd. Besloten werd om het ingezette beleid voort te zetten en dagelijks een
echo te verrichten van de hersenen en na een week opnieuw een MRI te verrichten. Dit werd die dag
ook door de kinderarts-neonatoloog met klaagster en de vader van E besproken.

3.10 In de dagen daarna werd aan de hand van het beeldonderzoek (frequente echo’s en nog tweemaal
een MRI van de hersenen) duidelijk dat er sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen.
Geconcludeerd werd dat er geen mogelijkheid was tot neurochirurgisch ingrijpen.

3.11 Op 2 maart 2020 werd de toestand van E besproken in een MDO. Uit de verslaglegging in het
medisch dossier volgt dat naast verweerster onder andere ook de kinderneuroloog (A2024/7862), een
kinderarts-neonatoloog (A2024/7863) en prof. dr. K hierbij aanwezig waren. De prognose was somber
en besloten werd tot een spoed MRI van de hersenen. Naar aanleiding van dit MDO is het volgende
genoteerd in het dossier:
“(…)
Conclusie
Toename ventrikeldilatatie door doorbraak aangedane hersendelen rechtsfrontaal en links
occipitopariëtaal naar beide ventrikels waarbij er ook druk op het gezonde weefsel is en de linker
afwijking meer naar frontaal lijkt te zijn verschoven op de laatste beelden. Tevens midline shift
zoals reeds eerder beschreven. Toename schedelomvang en bolle fontanel.
Prognose somber gezien de huidige stand van zaken.
Beleid
- Om de druk te verlagen vandaag (2-3) een LP verrichten. I.o.m. prof. K, L en M: kans op inklemmen
is zeer klein en aan de andere kant moet er acuut druk van de hersenen af. Na LP goede monitoring
HF, bloeddruk en ademhaling.
- Spoed MRI hersenen aanvragen voor 2-3 of 3-3
- icc Neurochirurgie voor advies t.a.v. drainage aangedane delen danwel drainplaatsing waarbij het
laatste mogelijk lastig zal zijn gezien veel debris in de ventrikels en aangedane delen (grote kans
op verstopping).

3.12 Op 3 maart 2020 was op de beelden van het MRI-onderzoek een verdere toename zichtbaar van het
weefselverval en de omvang van het ventrikelsysteem. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een
IC (intensive care) neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, waaronder verweerster, twee fellows en een kinderarts in opleiding. In dit MDO werd geconcludeerd (samengevat) dat voort-behandelen niet meer als medisch zinvol handelen werd gezien omdat het bereiken van een menswaardige toekomst niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid zou worden ingezet. Genoteerd is:
“(…)
Met elkaar nogmaals naar de eerdere en nieuwe MRI en echobeelden van E gekeken. Beelden laten een
toename van afwijkingen zien, zowel frontaal als occipitaal. Het gezonde hersenweefsel lijkt,
ondanks de LP van gisteravond, steeds meer te verdwijnen en ook in de verdrukking te komen. Een
reële behandeloptie lijkt op dit moment niet meer voorhanden.
Immers, de LP heeft onvoldoende geholpen en het onderliggende proces blijft ondanks 4 weken
antibiotica nu maar doorgaan.

Klinisch laat E ook steeds meer afwijkingen zien. Ze is hypertoon, heeft veel gespuugd in de
avond/nachtdienst en was vandaag ook ontroostbaar aan het huilen. Potentieel tekenen van verhoogde
hersendruk, waarbij we de indruk hebben dat ze oncomfortabel is.

Op de vraag of we haar nog curatief kunnen behandelen was iedereen het met elkaar eens dat curatie
niet meer mogelijk is. Het proces gaat ondanks therapie door en lijkt zelfs sneller te gaan dan
verwacht.

Dan komt natuurlijk de volgende vraag en dat is of het infaust is. Ook hier waren we allemaal van
overtuigd. Omdat het proces nog doorgaat, is de kans groot dat ze epilepsie ontwikkelt en in
toenemende mate dyscomfort.

We hebben met elkaar besproken dat we als medisch team de therapie die we nu geven niet meer zinvol
vinden en dat we de behandeling van E willen richten op comfort. Dat streven naar comfort kan tot
gevolg hebben dat ze overlijdt, waarbij we allemaal van mening zijn dat het overlijden onafwendbaar
is. Met deze uitgebreide hersenafwijkingen, kunnen we haar niet een menswaardige toekomst geven.
(…)”

3.13 De uitkomst van dit MDO heeft de kinderarts-neonatoloog telefonisch besproken met de bij de
behandeling betrokken kinderneuroloog (A2024/7862), drie bij de behandeling betrokken
kinderartsen-neonatologen onder wie het afdelingshoofd neonatologie (A2024/7863, A2024/7864 en
A2024/7839) en met prof. dr. K. Zij konden zich allen in dit beleid vinden. De beslissing om een
palliatief beleid in te zetten is diezelfde dag door de kinderarts-neonatoloog aan klaagster en de
vader van E toegelicht.

3.14 Op 8 maart 2020 werd in verband met een epileptische aanval bij E gestart met fenobarbital.
Ook bleek die dag dat de centrale (infuus)lijn niet meer doorgankelijk was. Gelet op het ingezette
palliatieve beleid werd besloten om geen nieuwe lijn te plaatsen en de behandeling met antibiotica
te staken.

3.15 Op 9 maart 2020 werd E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie I.

3.16 Op 4 april 2020 werd, na meerdere overleggen in de voorafgaande dagen, een drain geplaatst
vanwege een snelle toename van de schedelomtrek, met als doel het voorkomen van discomfort.

3.17 Op 9 april 2020 werd E uit het ziekenhuis ontslagen. Zij werd in de daaropvolgende periode op
de polikliniek Neurologie gezien. Tijdens een consult van 29 mei 2020 werd besloten om het
behandelbeleid aan te passen. Er zou vanaf dat moment – indien nodig – beademing plaatsvinden en er
zou per drain-gerelateerde complicatie worden bezien of deze zou worden behandeld. Hartmassage zou
niet worden toegepast. Ook werd E tijdens dit consult verwezen naar een fysiotherapeut.

3.18 Op de vervolgafspraak van 3 juli 2020 werd besloten om het beperkte behandelbeleid om te
zetten in een volledig behandelbeleid en werd zij verwezen naar een revalidatiearts. E is thans nog
onder behandeling van het I.

4. De klacht en de reactie van de kinderarts-neonatoloog
4.1 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij:
a) op 31 januari 2020 ten onrechte heeft besloten E over te plaatsen;
b) op 3 maart 2020 ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.

4.2 De kinderarts-neonatoloog heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht ongegrond te
verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is zeer verdrietig dat E aan de start van haar leven is getroffen door een infectie met
de Serratia marcescens bacterie waardoor zij ernstige gezondheidsschade heeft opgelopen. Duidelijk
is hoezeer de gevolgen daarvan haar leven en dat van haar naasten beïnvloeden. Het college heeft
daar oog voor, maar zal in het hiernavolgende een zakelijke beoordeling geven van de voorliggende
klachten.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de kinderarts-neonatoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kinderarts-neonatoloog. Bij
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de kinderarts-neonatoloog geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) overplaatsing op 31 januari 2020
5.3 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij op 31 januari 2020 heeft besloten om E
over te plaatsen naar het G. De kinderarts-neonatoloog stelt dat dit verwijt haar niet kan worden tegengeworpen, omdat zij pas ná terugplaatsing van E naar het F op 4 februari 2020 betrokken is geraakt bij de zorg voor E.

5.4 Het college constateert dat de kinderarts-neonatoloog niet betrokken is geweest bij de
besluitvorming of de uitvoering van de overplaatsing van E op 31 januari 2020 van het F naar het G.
Dat volgens klaagster (zoals opgemerkt tijdens het mondeling vooronderzoek) uit het medisch dossier
zou volgen dat de kinderarts-neonatoloog hierbij betrokken was, kan het college niet volgen.
Klaagster heeft niet nader toegelicht waar dit uit volgt. Uit de ontslagbrief van 31 januari 2020
volgt ook geen betrokkenheid van de kinderarts-neonatoloog. Deze brief is niet door haar
ondertekend.

5.5 Het voorgaande betekent dat dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) inzetten palliatief beleid vanaf 3 maart 2020
5.6 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij op 3 maart 2020 ten onrechte heeft
besloten om een palliatief beleid in te zetten. Ook stelt klaagster in dat kader dat er ten
onrechte geen Ventriculo-Peritoneale drain (VP-drain) is aangelegd bij E en dat het ToP-programma
onterecht niet is ingezet.

5.7 De kinderarts-neonatoloog stelt, samengevat, dat na gezamenlijke instemming tot een
palliatief beleid is besloten omdat geen medische behandeling nog zou kunnen bijdragen aan herstel
van Es gezondheid, zo ook een VP-drain niet. Daarnaast stelt zij dat E op de gecorrigeerde leeftijd
van twee maanden verwezen is naar de fysiotherapie en op de gecorrigeerde leeftijd van 3-4 maanden
naar de revalidatie. Hiermee wordt hetzelfde doel bereikt als met het ToP-programma. De
kinderarts-neonatoloog is van mening dat zij zorgvuldig en conform de medisch-professionele
standaard heeft gehandeld.

5.8 Het college overweegt als volgt. De kinderarts-neonatoloog heeft in haar verweerschrift
gedetailleerd weergegeven, en onderbouwd met het medisch dossier, hoe de behandeling en de
besluitvorming op 3 maart 2020 en de weken daaraan voorafgaand is verlopen. Reeds op 11 februari
2020 werd de prognose van E als zorgelijk beschouwd. Ondanks de antibiotische behandeling namen de
afwijkingen in de hersenen van E verder toe en op opeenvolgende MRI’s en echo’s werd een steeds
verdere toename van de omvang van de hersenafwijkingen zichtbaar. De situatie van E is in meerdere
MDO’s besproken en ook is prof. Dr. K, wereldwijd expert op het gebied van de neonatale neurologie,
geraadpleegd. Op 2 maart 2020 trad een klinische verslechtering van E op (spugen, wisselende
onrust, hypertonie bij oppakken, zich niet meer melden voor de voeding).

5.9 Op 3 maart 2020 liet de MRI een verder verslechterend beeld zien en was ook sprake van een
verdere verslechtering in het klinisch beeld. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een IC
neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een kinderarts in
opleiding. De conclusie dat verdere intensieve behandeling niet medisch zinvol meer was vanwege de
zeer somber ingeschatte prognose heeft de kinderarts-neonatoloog na het MDO getoetst bij de als medebehandelaar betrokken neuroloog (verweerder in zaak A2024/7862), bij eerdergenoemde expert prof. dr. K, en bij drie bij de behandeling van E betrokken kinderartsen-neonatologen (verweerders in zaken A2024/7863, A2024/7864 en A2024/7839). Ook is dit beleid en de al langer aanwezige sombere prognose meermaals door de kinderarts-neonatoloog met de ouders van E besproken.

5.10 Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid
gezien de gezondheidssituatie van E op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze
beslissing ook zorgvuldig is genomen. Het college hecht eraan daarbij op te merken dat deze
beslissing niet betekende en er ook niet toe heeft geleid dat er gestopt werd met de behandeling.
Het palliatieve beleid hield in dat als er zich complicaties zouden voordoen er niet meer
levensverlengend werd gehandeld. Eventuele complicaties hebben zich echter niet voorgedaan. De
antibiotische behandeling en de sondevoeding werden ook na 3 maart 2020 gecontinueerd.

5.11 Ook het plaatsen van een VP-drain in een cyste in de hersenen is overwogen. Dat die drain
uiteindelijk niet is geplaatst is naar het oordeel van het college juist en zorgvuldig. Er was daar
geen indicatie voor omdat het plaatsen van een VP-drain geen therapeutisch doel had (een drain zou
de aantasting van het hersenweefsel door de infectie niet voorkomen), maar wel een groot risico op
complicaties met zich meebracht. Dat er op een later moment, op 4 april 2020, wel een VP-drain is
geplaatst maakt dit niet anders. Deze drain had als doel de op dat moment verhoogde druk op de
hersenen te verminderen en was daarmee in lijn met het beleid gericht op comfort voor E. Bovendien
werd de drain in dat kader ook op een andere plek geplaatst. Tot slot treft ook het verwijt ten
aanzien van het niet inzetten van het ToP-programma geen doel. Voor zover er op dit punt aan de
kinderarts-neonatoloog persoonlijk een verwijt kan worden gemaakt overweegt het college dat het
nazorg traject zorgvuldig was. E is verwezen naar een kinderfysiotherapeut en een revalidatiearts.
Het aangeboden en gevolgde traject is daarmee medisch vergelijkbaar met het ToP-programma.

5.12 Het voorgaande betekent dat dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond
zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans, lid-jurist, A.L.M. Mulder, N.G. Hartwig en A.A.M. Leebeek-Groenewegen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.