ECLI:NL:TGZRAMS:2025:294 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7860

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:294
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7860
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een kinderarts-neonatoloog. Bij de dochter van klaagster is kort na de geboorte geconstateerd dat zij geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid werd ingezet.Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij in de periode tussen 31 januari tot en met 4 februari 2020 onvoldoende maatregelen heeft genomen om de bacteriële infectie te voorkomen, zowel in haar rol als behandelaar als van hoofd van de afdeling waar de dochter van klaagster was opgenomen. Daarnaast verwijt klaagster de kinderarts-neonatoloog dat zij op basis van de klinische signalen eerder had moeten ingrijpen bij haar dochter.Het college is van oordeel dat de op de afdeling gehanteerde maatregelen ter voorkoming van infecties conform de medisch-professionele standaard zijn.Wat betreft het eerder moeten ingrijpen, oordeelt het college dat de signalen die klaagster als ‘red flags’ heeft geduid, gebruikelijk waren voor premature baby’s. Deze signalen kwamen voort uit de prematuriteit van de baby en deze waren in de vorm en mate waarin zij optraden, in de periode tot aan 4 februari 2020 geen reden tot intensivering of verandering van de zorg.

A2024/7860

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir en mr. H. Yuce, werkzaam in Den Haag,

tegen

C,
kinderarts-neonatoloog,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de kinderarts-neonatoloog, gemachtigde: mr. C. Velink, werkzaam te
Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De dochter van klaagster, E, is prematuur geboren op 9 januari 2020 en vervolgens opgenomen
geweest in het F. Van 31 januari tot en met 4 februari 2020 is E opgenomen geweest in het G, waar
de kinderarts-neonatoloog werkt als kinderarts-neonatoloog en als afdelingshoofd. In de loop van de
opnameperiode in het G is de medische situatie van E verslechterd.

1.2 Op 4 februari 2020 is E teruggeplaatst naar het F. Daar is geconstateerd dat zij geïnfecteerd
was geraakt met de “ziekenhuisbacterie” (Serratia marcescens) en dat zij een hersenvliesontsteking
had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens
in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat
palliatief beleid werd ingezet. Vervolgens is E overgeplaatst naar de verpleegafdeling H van
locatie I. Op 9 april 2020 is E uit dat ziekenhuis ontslagen en poliklinisch verder behandeld.

1.3 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij in de periode tussen 31 januari tot en
met 4 februari 2020 onvoldoende maatregelen heeft genomen om de bacteriële infectie te voorkomen,
zowel in haar rol als behandelaar van E als van hoofd van de afdeling waar E was opgenomen.
Daarnaast verwijt klaagster de kinderarts-neonatoloog dat zij op basis van de klinische signalen
eerder had moeten ingrijpen bij E.

1.4 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is
verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 21 november 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 20 mei 2025;
- het aanvullende klaagschrift, ontvangen per e-mail van 2 juni 2025;
- het aanvullend verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 19 juni 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 Op 9 januari 2020 werd de dochter van klaagster, E, prematuur geboren na een
zwangerschapsduur van 28 weken en één dag.

3.2 Direct na de geboorte werd E opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het I,
locatie F (hierna: F). Zij was tot en met 31 januari 2020 in zorg op deze afdeling. Op 31 januari
2020 is E overgeplaatst naar het G. In de ontslagbrief wordt over de medische situatie van E het
volgende vermeld (citaten alleen voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“(…)
Status na:
- bacteriëmie/sepsis met E. Faecalis, naast S. Aureus, waarvoor vancomycine t/m 31-1-2020 (laatste
gift reeds gehad)
- pneumothorax met dyscomfort
- spugen, thans volledig enterale voeding
- hyperbilirubinemie, wv intermitterend fototherapie
- anemie, wv 2 maal erytransfusie
- thrombopenie met spontaan herstel
- systolische souffle, thans niet meer hoorbaar, geen cardiologische follow-up geïndiceerd.

Ontslaggegevens
Postnatale leeftijd 3 wk.
Gecorrigeerde zwangerschapsduur 31w2d
Gewicht: Gewicht: 1190 gram
Lengte: Lengte: 36 cm
Schedelomtrek: Schedelomtrek 25 cm
Verpleging: in couveuze
Monitoring: volledig
Resp. ondersteuning: CPAP PEEP 4 met FiO2 0.28.

Aantal dagen zuurstof: 22
Centrale lijnen: nee
(…) Medicatie/voeding:
- coffeïnecitraat 20 mg/ml drank 12 mg, 1dd
- fluCLOXacilline 50 mg/ml injectie 30 mg, 6dd
- fytoMENAdion 30 mcg/druppel olie dr. 150 microgr, Elke 24 uur
- moedermelk/donormoedermelk 16 ml met nutriLON Nenatal BMF 0,704 g, 12 voedingen
- sucrose 240 mg/ml monodose sterile 48 mg, 4dd ZN
- VITAMINE D TEVA AQ DRUPPELS 10MCG/5 DRUPPELS 600 IE, Elke 24 uur (…)”

3.3 Van 31 januari 2020 tot en met 4 februari 2020 verbleef E in het G. De kinderarts-neonatoloog
is hier sinds 2013 werkzaam. In 2008 werd zij werkzaam als kinderarts en sinds 2012 als
neonatoloog. De kinderarts-neonatoloog was ten tijde van de periode waarop de klacht betrekking
heeft zowel als behandelaar en als afdelingshoofd bij de zorg aan E betrokken. In zes andere
tuchtrechtelijke procedures die door klaagster zijn geïnitieerd treden vijf kinderartsen en een
neuroloog van het F op als verwerende partij. Het betreft de procedures met aanduiding A2024-7839,
7861, 7862, 7863, 7864 en 7865.

3.4 Tijdens de opname van E was de kinderarts-neonatoloog regiebehandelaar. Dat betekent onder
meer dat het haar taak was de continuïteit en de samenhang van de zorg aan E te bewaken, te zorgen
voor adequate informatie-uitwisseling en voor overleg tussen alle behandelaars en dat zij fungeerde
als aanspreekpunt voor de ouders van E.

3.5 De kinderarts-neonatoloog was niet dagelijks direct betrokken bij de zorg aan E. Uitsluitend
op 3 februari 2020 was dit het geval. Zij heeft E toen zelf onderzocht en beoordeeld. Voorts heeft
zij op 3 en 14 februari 2020 een gesprek gevoerd met klaagster over de zorgen van klaagster en
heeft zij uitleg gegeven over de zorg aan E.

3.6 Het G is een post-IC/HC-centrum en is erop toegerust om prematuur geboren baby’s vanaf 30
weken op te vangen. In het G kreeg E extra respiratoire ondersteuning en werd zij behandeld met
flucloxacilline vanwege een persisterende Staphylococcus aureus-infectie. E kreeg eten via een
sonde (enterale voeding) en er was sprake van een wisselende, bolle, maar aanvankelijk soepele
buik.

3.7 Op 4 februari 2020 verslechterde het klinische beeld van E. Daarop werd door haar
behandelaars onder meer een bloedkweek bij haar afgenomen en werd een röntgenfoto van de buik
gemaakt wegens verdenking van necrotiserende enterocolitis (NEC). Voorts werd gestart met
gentamicine en augmentin intraveneus. Op verdenking van NEC is E op 4 februari 2020 teruggeplaatst
naar het F.

3.8 In de overplaatsingsbrief van het G van 4 februari 2020 staat over de situatie van E onder
meer het volgende vermeld:

“(…)

Respiratoire ondersteuning middels CPAP
S/n 2x MIST
S/n pneumothorax bij MIST procedure, waarvoor 1 dag NIPPV In F 22 dagen extra O2
31-1 opname OLVG: CPAP PEEP 4 26%
4-2 CPAP PEEP 6, FiO2 33%

Staphylococcus aureus sepsis
Waarvoor vancomycine t/m 31-1 en flucloxacilline t/m 7-2
Op 4-2 flucloxacilline gestaakt vanwege start augmentin/gentamycine bij verdenking NEC (iom J
voldoende dekkend voor stafylococcus aureus)

necrotiserende enterocolitis
Op 4-2 2020 klinisch ziek met tachycardie, bolle en niet soepele buik met retenties.
Lab: leukopenie (4.7), een CRP van 21 (<12 uur na ziek worden) en een glucose van 8.6 X-BOZ
(4-2-2020): beeld van een fors gedilateerde darmlissen met dikke wanden.
Verdenking NEC

Beleid op 4-2
Niets per os
Start TPV/glucose 10%
Start augmentin/gentamycine
Er werd geen LP verricht, omdat er al bij positionering sprake was van bij herhaling bradycardiën
tot 55/min.
Overplaatsing naar NICU vanwege NEC en klinische verslechtering. (…)”

3.9 Na de terugplaatsing in het F is de reeds gestarte antibiotische behandeling voortgezet,
waarbij E met Augmentin en Amikacin werd behandeld. Op 5 februari 2020 bleek uit de afgenomen
bloedkweek dat er sprake was van een infectie met de Serratia marcescens bacterie, een typische
ziekenhuisbacterie. Na een op 6 februari 2020 verrichte lumbaalpunctie bleek E een (door genoemde
bacterie veroorzaakte) hersenvliesontsteking te hebben.

3.10 Op 14 februari 2020 heeft de kinderarts-neonatoloog samen met een arts van het F op locatie
van het F een gesprek gevoerd met klaagster. In dit gesprek werd stil gestaan bij de actuele
situatie van E en is ook gesproken over de besmetting met de genoemde ziekenhuisbacterie. De
kinderarts-neonatoloog heeft toen aan klaagster uitgelegd dat niet kan worden achterhaald hoe, waar
en wanneer E de bacterie heeft opgelopen en dat zij het zeer betreurt dat dit is gebeurd. Over dit
gesprek staat onder meer vermeld in het dossier:

‘Daarna switch gemaakt naar verwekker (Seratia) en dat het niet te achterhalen zal zijn hoe zij
hieraan komt. Moeder begrijpt dit ook. Heeft wel via [naam arts F] laten navragen bij onze
microbioloog of er andere kinderen in G ook deze Serratia hebben/hier ziek van zijn geworden.’

4. De klacht en de reactie van de kinderarts-neonatoloog

4.1 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij in de periode tussen 31 januari 2020 en 4
februari 2020
(a) onvoldoende maatregelen heeft genomen om de bacteriële infectie te voorkomen;
(b) niet heeft gehandeld volgens de medisch-professionele standaard.

4.2 De klacht is gegrond op de hoedanigheid van de kinderarts-neonatoloog van behandelaar en op
haar hoedanigheid van afdelingshoofd.

4.3 De kinderarts-neonatoloog heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht ongegrond te
verklaren.

4.4 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is zeer verdrietig dat E aan de start van haar leven is getroffen door een infectie met
de Serratia marcescens bacterie waardoor zij ernstige gezondheidsschade heeft opgelopen. Duidelijk
is hoezeer de gevolgen daarvan haar leven en dat van haar naasten beïnvloeden. Het college heeft
daar oog voor, maar zal in het hiernavolgende een zakelijke beoordeling geven van de voorliggende
klachten.

De criteria voor de beoordeling (eerste en tweede tuchtnorm)
5.1 De klacht is gegrond op de hoedanigheid van de kinderarts-neonatoloog van behandelaar en op
haar hoedanigheid van afdelingshoofd.

5.2 Op de beoordeling van het handelen van de kinderarts-neonatoloog als behandelaar, kortom: in
haar behandelrelatie met E, is de zogenoemde eerste tuchtnorm is van toepassing. Deze tuchtnorm
ziet op de vraag of de kinderarts-neonatoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kinderarts-neonatoloog. Bij
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de kinderarts-neonatoloog geldende beroepsnormen
en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3 Ter beoordeling van de verwijten betreffende het handelen van de kinderarts-neonatoloog als
afdelingshoofd van de afdeling neonatologie van het G geldt het volgende. De gedragingen in deze
hoedanigheid dienen te worden getoetst aan de zogenoemde tweede tuchtnorm (artikel 47 lid 1 sub b
Wet BIG). Volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kan een
BIG-geregistreerde zorgverlener in een bestuurlijke of leidinggevende functie voor haar handelen
tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn. De zorgverlener moet dan wel hebben gehandeld in de
hoedanigheid waarvoor zij BIG-geregistreerd is en vereist is dat dit handelen voldoende weerslag
heeft op de individuele gezondheidszorg. Daar is in dit geval sprake van nu het gaat om de op de
afdeling neonatologie gehanteerde maatregelen om het risico op infectie bij patiënten te verminderen.

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel a) onvoldoende maatregelen om de bacteriële infectie te voorkomen
5.4 Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat zij onvoldoende maatregelen heeft genomen om
een infectie met de Serratia marcescens bacterie te voorkomen. Het feit dat E een infectie heeft
opgelopen is volgens klaagster een indicatie dat de preventiemaatregelen onvoldoende waren.

5.5 Volgens de kinderarts-neonatoloog zijn de op de afdeling aanwezige voorzorgsmaatregelen wel
degelijk voldoende adequaat. Zo bestaat er een protocol, een infectiewerkgroep en zijn er
surveillances voor handhygiëne. Met deze maatregelen wordt de kans op een infectie gereduceerd. De
realiteit is echter dat een infectie nooit 100 procent voorkomen kan worden.

5.6 Het college is van oordeel dat de op de afdeling gehanteerde maatregelen ter voorkoming van
infecties conform de medisch-professionele standaard zijn. Uit het verweerschrift, het aanvullend
verweerschrift en de bijbehorende bijlagen blijkt dat er duidelijke infectiepreventieprotocollen
zijn en dat die ook werden nageleefd op de afdeling neonatologie van het G.

5.7 Het gaat dan met name om het protocol ‘Handhygiëne Infectiepreventie Ziekenhuisbreed G en het
protocol ‘BRMO (=bijzonder resistente micro-organismen) Infectiepreventie Ziekenhuisbreed G.
Daarnaast gelden er duidelijke werkafspraken op de afdeling neonatologie (die alleen voor die
afdeling gelden), zoals dat gewerkt moet worden volgens het ‘eilandprincipe’. Dat houdt in dat alle
materialen patiëntgebonden zijn en dat gebruikte apparaten voor gebruik bij een patiënt altijd
worden gereinigd en gedesinfecteerd. Bij iedere patiënt wordt een schoon schort gebruikt en voor en
na ieder patiëntcontact moet handdesinfectie plaatsvinden. Voor ‘derden’ (niet-behandelaars) die de
afdeling bezoeken, geldt dat deze een schort moeten dragen, hun sieraden moeten afdoen en hun
handen grondig moeten desinfecteren.

5.8 De afdeling neonatologie van het G wordt jaarlijks geauditeerd. Dit is onder meer gebeurd op
11 december 2019, derhalve circa 6 weken voordat E daar werd opgenomen. Uit deze audit is gebleken
dat de afdeling overzichtelijk, gestructureerd en schoon is en dat de infectiepreventie goed
verweven is met de dagelijkse werkzaamheden. Daarnaast heeft in de periode december 2019 tot en met
januari 2020 de jaarlijkse audit van de afdeling Infectiepreventie van het G plaatsgevonden. Uit
deze audit is naar voren gekomen dat de compliance van de handhygiëne op de afdeling neonatologie
van het G 100% had gescoord. Dit betekent dat de geldende hygiëneprotocollen goed bekend waren op
de afdeling en dat deze ook stelselmatig werden toegepast.

5.9 Het bovenstaande neemt niet weg dat geen enkele voorzorgmaatregel een volledige garantie kan
geven dat er geen infectie voorkomt. Het feit dat E geïnfecteerd is geraakt met de Serratia
marcescens bacterie is dan ook op zichzelf geen reden om aan te nemen dat de op de afdeling
neonatologie aanwezige infectiepreventie maatregelen onvoldoende waren. Klaagster heeft verder geen
andere argumenten geformuleerd waaruit volgt dat het door haar als afdelingshoofd gevoerde beleid
en de gehanteerde maatregelen onvoldoende waren.

5.10 Uit de stukken is evenmin gebleken dat de kinderarts-neonatoloog als behandelaar in haar zorg
voor E op enig moment te kort zou zijn geschoten in haar naleving van de op de afdeling
neonatologie geldende maatregelen ter voorkoming van infecties.

5.11 Het college heeft, gelet op het bovenstaande, geen aanleiding om te oordelen dat de
kinderarts-neonatoloog wat betreft haar handelen als behandelaar en/of het door haar als
afdelingshoofd gevoerde beleid terzake iets te verwijten valt.

5.12 Klachtonderdeel a kan dus niet slagen.

Klachtonderdeel b): niet gehandeld volgens de medisch-professionele standaard
5.13 Voor de monitoring van het klinisch beeld van kinderen wordt in de praktijk vaak gebruik
gemaakt van zogenoemde PEWS: Pediatric Early Warning Scores. Dit zijn scoresystemen die bestaan uit
een combinatie van fysiologische parameters met leeftijdsspecifieke afkapwaarden. Door
herhaaldelijke meting van de score kunnen trends gedurende een tijdsperiode gemonitord worden. De
PEWS-criteria worden gebruikt om de klinische toestand van een kind te beoordelen en om het
vroegtijdig te detecteren als een kind achteruitgaat tijdens een ziekenhuisopname. Het doel van dit
systeem is om snel en efficiënt risico’s te identificeren en daarop zo vroeg mogelijk de zorg te
intensiveren.

5.14 Volgens klaagster had de kinderarts-neonatoloog eerder moeten zien dat het klinische beeld
van E verslechterde en daarop moeten ingrijpen. Zij heeft daarbij onder meer gewezen op ‘red flags’
die zouden volgen uit met name de PEWS-criteria. Het college volgt klaagster hierin niet. Zoals de
kinderarts-neonatoloog heeft uitgelegd, zijn PEWS-systemen minder geschikt voor het meten van
klinische verslechtering bij pasgeborenen omdat dit systeem is ontwikkeld voor kinderen. Bij
neonaten kan klinische verslechtering snel verlopen en ook kunnen hier atypische verschijnselen bij
optreden, die slecht herkend worden door PEWS-systemen.

5.15 Voor pasgeborenen wordt daarom doorgaans gebruik gemaakt van een ander systeem: Neonatal
Early Warnings System (NEWS). Dit systeem is weliswaar ontwikkeld voor pasgeboren baby’s, maar niet
voor baby’s die te vroeg geboren (prematuur) zijn. Gezien het gebrek aan validatie en bewijs van
effectiviteit wordt in de wetenschappelijke literatuur afgeraden de bestaande PEWS- en
NEWS-systemen in te zetten bij pasgeborenen jonger dan 35 weken en/of onder de 2500 gram.

5.16 De signalen die klaagster als ‘red flags’ heeft geduid, waren gebruikelijk voor premature
baby’s. Voor prematuren is het niet ongebruikelijk dat bradycardiëen worden afgewisseld met
tachycardiëen, dat er periodieke saturatiedalingen zijn en dat er sprake is van een wisselende
ademfrequentie. Prematuren worden hierop voortdurend gemonitord, waarbij incidenten zichtbaar
worden gemaakt. De gegevens van de monitoring worden steeds in combinatie met het lichamelijke
onderzoek door het behandelteam afgewogen. Daarbij moet worden beoordeeld of sprake is van een
verandering van het beeld. Dit is ook steeds gebeurd bij E.

5.17 Pas als er trendverschuivingen worden gesignaleerd, is er bij premature baby’s reden tot
zorg. Tot 4 februari 2020 waren er bij E geen zichtbare trendverschuivingen.

5.18 Daarnaast is de afwijkende kleur (roze tot bleekroze) en zijn de oedemen (in handjes, voetjes
en labia) van E niet afwijkend geweest voor een premature baby, evenmin als de schokkende
bewegingen die zij soms maakte. Deze signalen kwamen voort uit de prematuriteit van de baby en deze
waren in de vorm en mate waarin zij optraden, in de periode tot aan 4 februari 2020 geen reden tot
intensivering of verandering van de zorg.

5.19 Naar het oordeel van het college was er voor 4 februari 2020 ook geen indicatie voor de
afname van een bloedkweek omdat er geen sprake was van een veranderend klinisch beeld of een andere
indicatie voor een bloedkweek.

5.20 Gelet op het bovenstaande, concludeert het college ook wat betreft dit klachtonderdeel dat de
kinderarts-neonatoloog noch als behandelaar noch als afdelingshoofd tuchtrechtelijk iets te
verwijten valt. Klachtonderdeel b kan dus evenmin slagen.

Slotsom
5.21 Het college oordeelt dat de kinderarts-neonatoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft
gehandeld. De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans,
lid-jurist, A.L.M. Mulder, N.G. Hartwig en A.A.M. Leebeek-Groenewegen, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.