ECLI:NL:TGZRAMS:2025:293 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7839

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:293
Datum uitspraak:	10-12-2025
Datum publicatie:	10-12-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7839
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een kinderarts-neonatoloog. Bij de dochter van klaagster is kort na de geboorte geconstateerd dat zij geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een palliatief beleid werd ingezet. Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij, als afdelingshoofd, onvoldoende maatregelen heeft genomen om een infectie met de Serratia marcescens bacterie te voorkomen. Ook verwijt zij de kinderarts-neonatoloog dat hij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.Het college is van oordeel dat de op de afdeling gehanteerde maatregelen ter voorkoming van infecties conform de medisch-professionele standaard zijn.Het college acht daarnaast de beslissing om over te gaan tot een palliatief beleid gezien de gezondheidssituatie van de dochter van klaagster op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze beslissing zorgvuldig is genomen.

A2024/7839

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 10 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. S.B. Epozdemir, werkzaam in Den Haag,

tegen

C,
kinderarts-neonatoloog,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de kinderarts-neonatoloog, gemachtigde: mr. D, werkzaam te B.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De dochter van klaagster, E, is prematuur geboren op 9 januari 2020 en vervolgens een aantal 
maanden opgenomen geweest in het F, het ziekenhuis waar de kinderarts-neonatoloog werkt. Na een 
korte overplaatsing naar het G is E teruggeplaatst naar het F en is geconstateerd dat zij 
geïnfecteerd was geraakt met de Serratia marcescens bacterie en dat zij een hersenvliesontsteking 
had. Na een aantal weken waarin sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen is vervolgens 
in een multidisciplinair overleg (MDO) geconcludeerd dat genezing niet meer mogelijk was en dat een 
palliatief beleid werd ingezet. Vervolgens is E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie 
I. Op 9 april 2020 is E uit dat ziekenhuis ontslagen. Zij werd vanaf dat moment op de polikliniek 
gezien. Op 3 juli 2020 is het behandelbeleid weer omgezet in een volledig beleid.

1.2   Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij in de periode tussen 9 en 31 januari 2020 
onvoldoende maatregelen heeft genomen om de bacteriële infectie te voorkomen. Ook verwijt zij de 
kinderarts-neonatoloog dat hij ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 21 november 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 juli 2025.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1   Op 9 januari 2020 werd de dochter van klaagster, E, prematuur geboren na een 
zwangerschapsduur van 28 weken en één dag.

3.2   Direct na de geboorte werd E opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het I, 
locatie F (hierna: F). Zij was tot en met 31 januari 2020 in zorg op deze afdeling. De 
kinderarts-neonatoloog is hoofd van deze afdeling.

3.3   Op 31 januari 2020 is E overgeplaatst naar het G. In de ontslagbrief staat (citaten alleen 
voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“(…)
Status na:
- bacteriëmie/sepsis met E. Faecalis, naast S. Aureus, waarvoor vancomycine t/m 31-1-2020 (laatste 
gift reeds gehad)
- pneumothorax met dyscomfort
- spugen, thans volledig enterale voeding
- hyperbilirubinemie, wv intermitterend fototherapie
- anemie, wv 2 maal erytransfusie
- thrombopenie met spontaan herstel
- systolische souffle, thans niet meer hoorbaar, geen cardiologische follow-up geïndiceerd.

Ontslaggegevens
Postnatale leeftijd            3 wk.
Gecorrigeerde zwangerschapsduur    31w2d
Gewicht:                Gewicht: 1190 gram
Lengte:                 Lengte: 36 cm
Schedelomtrek:             Schedelomtrek 25 cm
Verpleging:               in couveuze
Monitoring:               volledig
Resp. ondersteuning:          CPAP PEEP 4 met FiO2 0.28.
Aantal dagen zuurstof:          22
Centrale lijnen:             nee
(…) Medicatie/voeding:
- coffeïnecitraat 20 mg/ml drank 12 mg, 1dd
- fluCLOXacilline 50 mg/ml injectie 30 mg, 6dd

- fytoMENAdion 30 mcg/druppel olie dr. 150 microgr, Elke 24 uur
- moedermelk/donormoedermelk 16 ml met nutriLON Nenatal BMF 0,704 g, 12 voedingen
- sucrose 240 mg/ml monodose sterile 48 mg, 4dd ZN
- VITAMINE D TEVA AQ DRUPPELS 10MCG/5 DRUPPELS 600 IE, Elke 24 uur (…)”

3.4   Van 31 januari 2020 tot en met 4 februari 2020 verbleef E in het G. Daar kreeg zij extra 
respiratoire ondersteuning en werd zij nog behandeld met flucloxacilline vanwege een persisterende 
Staphylococcus aureus infectie.

3.5   Op 4 februari 2020 verslechterde het klinische beeld van E. Er werd onder meer een bloedkweek 
afgenomen en een röntgenfoto van de buik gemaakt wegens verdenking van necrotiserende enterocolitis 
(NEC). Er werd gestart met gentamicine en Augmentin intraveneus.

3.6   Wegens de verdenking van NEC is E op 4 februari 2020 teruggeplaatst naar het F. In de 
ontslagbrief staat:
“(…)
Respiratoire ondersteuning middels CPAP
S/n 2x MIST
S/n pneumothorax bij MIST procedure, waarvoor 1 dag NIPPV In F 22 dagen extra O2
31-1 opname OLVG: CPAP PEEP 4 26%
4-2 CPAP PEEP 6, FiO2 33%

Staphylococcus aureus sepsis
Waarvoor vancomycine t/m 31-1 en flucloxacilline t/m 7-2
Op 4-2 flucloxacilline gestaakt vanwege start augmentin/gentamycine bij verdenking NEC (iom J 
voldoende dekkend voor stafylococcus aureus)

necrotiserende enterocolitis
Op 4-2 2020 klinisch ziek met tachycardie, bolle en niet soepele buik met retenties.
Lab: leukopenie (4.7), een CRP van 21 (<12 uur na ziek worden) en een glucose van 8.6 X-BOZ 
(4-2-2020): beeld van een fors gedilateerde darmlissen met dikke wanden.
Verdenking NEC

Beleid op 4-2
Niets per os
Start TPV/glucose 10%
Start augmentin/gentamycine
Er werd geen LP verricht, omdat er al bij positionering sprake was van bij herhaling bradycardiën 
tot 55/min.
Overplaatsing naar NICU vanwege NEC en klinische verslechtering. (…)”

3.7   Na de terugplaatsing in het F is de reeds gestarte antibiotische behandeling voortgezet, 
waarbij E met Augmentin en amikacine (in plaats van gentamycine) werd

behandeld. Op 5 februari 2020 bleek uit de afgenomen bloedkweek dat er sprake was van een infectie 
met de Serratia marcescens bacterie. Na een op 6 februari 2020 verrichte lumbaalpunctie bleek E een 
(door genoemde bacterie veroorzaakte) hersenvliesontsteking te hebben, waarna de antibiotica werd 
gewijzigd in Meropenem.

3.8   Vanwege de bevindingen uit een echo van de hersenen op 7 februari 2020 werd er op 10 februari 
een MRI-onderzoek gedaan. Zichtbaar was dat er uitgebreide witte stofafwijkingen waren aan de 
rechtervoorzijde in het hoofd en links achterin, die passend waren bij weefselverval als gevolg van 
de hersenvliesontsteking. Dit is op 10 februari 2020 door de hoofdbehandelaar (verweerster in zaak 
A2024/7861) met klaagster en de vader van E besproken.

3.9   Op 11 februari 2020 vond een overleg plaats van het behandelteam met een kinderneuroloog 
(verweerder in zaak A2024/7862). De kinderarts-neonatoloog was hierbij aanwezig. Op 12 februari 
2020 werd prof. dr. K, emeritus-hoogleraar neonatale neurologie geraadpleegd. Besloten werd om het 
ingezette beleid voort te zetten en dagelijks een echo te verrichten van de hersenen en na een week 
opnieuw een MRI te verrichten. Dit werd die dag ook door de kinderarts-neonatoloog met klaagster en 
de vader van E besproken.

3.10  In de dagen daarna werd aan de hand van het beeldonderzoek (frequente echo’s en nog tweemaal 
een MRI van de hersenen) duidelijk dat er sprake was van toenemend weefselverval in de hersenen. 
Geconcludeerd werd dat er geen mogelijkheid was tot neurochirurgisch ingrijpen.

3.11  Op 2 maart 2020 werd de toestand van E besproken in een MDO. Uit de verslaglegging in het 
medisch dossier volgt dat de kinderarts-neonatoloog hier niet bij aanwezig was. De prognose was 
somber en besloten werd tot een spoed MRI van de hersenen. Naar aanleiding van dit MDO is het 
volgende genoteerd in het dossier:
“(…)
Conclusie
Toename ventrikeldilatatie door doorbraak aangedane hersendelen rechtsfrontaal en links 
occipitopariëtaal naar beide ventrikels waarbij er ook druk op het gezonde weefsel is en de linker 
afwijking meer naar frontaal lijkt te zijn verschoven op de laatste beelden. Tevens midline shift 
zoals reeds eerder beschreven. Toename schedelomvang en bolle fontanel.
Prognose somber gezien de huidige stand van zaken.
 

Beleid
- Om de druk te verlagen vandaag (2-3) een LP verrichten. I.o.m. prof. K, L en M: kans op inklemmen 
is zeer klein en aan de andere kant moet er acuut druk van de hersenen af. Na LP goede monitoring 
HF, bloeddruk en ademhaling.
- Spoed MRI hersenen aanvragen voor 2-3 of 3-3
- icc Neurochirurgie voor advies t.a.v. drainage aangedane delen danwel drainplaatsing waarbij het 
laatste mogelijk lastig zal zijn gezien veel debris in de ventrikels en aangedane delen (grote kans 
op verstopping).”

3.12  Op 3 maart 2020 was op de beelden van het MRI-onderzoek een verdere toename zichtbaar van het 
weefselverval en de omvang van het ventrikelsysteem. Er werd in het die dag gehouden MDO, waar de 
kinderarts-neonatoloog ook niet bij aanwezig was, geconcludeerd dat voort-behandelen niet meer als 
medisch zinvol handelen werd gezien omdat het bereiken van een menswaardige toekomst niet meer 
mogelijk was. Genoteerd is:
“(…)
Met elkaar nogmaals naar de eerdere en nieuwe MRI en echobeelden van E gekeken. Beelden laten een 
toename van afwijkingen zien, zowel frontaal als occipitaal. Het gezonde hersenweefsel lijkt, 
ondanks de LP van gisteravond, steeds meer te verdwijnen en ook in de verdrukking te komen. Een 
reële behandeloptie lijkt op dit moment niet meer voorhanden.
Immers, de LP heeft onvoldoende geholpen en het onderliggende proces blijft ondanks 4 weken 
antibiotica nu maar doorgaan.

Klinisch laat E ook steeds meer afwijkingen zien. Ze is hypertoon, heeft veel gespuugd in de 
avond/nachtdienst en was vandaag ook ontroostbaar aan het huilen. Potentieel tekenen van verhoogde 
hersendruk, waarbij we de indruk hebben dat ze oncomfortabel is.

Op de vraag of we haar nog curatief kunnen behandelen was iedereen het met elkaar eens dat curatie 
niet meer mogelijk is. Het proces gaat ondanks therapie door en lijkt zelfs sneller te gaan dan 
verwacht.

Dan komt natuurlijk de volgende vraag en dat is of het infaust is. Ook hier waren we allemaal van 
overtuigd. Omdat het proces nog doorgaat, is de kans groot dat ze epilepsie ontwikkelt en in 
toenemende mate dyscomfort.

We hebben met elkaar besproken dat we als medisch team de therapie die we nu geven niet meer zinvol 
vinden en dat we de behandeling van E willen richten op comfort. Dat streven naar comfort kan tot 
gevolg hebben dat ze overlijdt, waarbij we allemaal van mening zijn dat het overlijden onafwendbaar 
is. Met deze uitgebreide hersenafwijkingen, kunnen we haar niet een menswaardige toekomst geven.
(…)”

3.13  De uitkomst van dit MDO heeft de hoofdbehandelaar telefonisch besproken met de bij de 
behandeling betrokken kinderneuroloog (A2024/7862), drie bij de behandeling betrokken 
kinderartsen-neonatologen waaronder verweerder (en verweerders in A2024/7863 en A2024/7864) en met 
prof. dr. K. Zij konden zich allen in dit beleid vinden. De beslissing om een palliatief beleid in 
te zetten is diezelfde dag door de kinderarts-neonatoloog aan klaagster en de vader van E 
toegelicht.

3.14  Op 8 maart 2020 werd in verband met een epileptische aanval bij E gestart met fenobarbital. 
Ook bleek die dag dat de centrale (infuus)lijn niet meer doorgankelijk was. Gelet op het ingezette 
palliatieve beleid werd besloten om geen nieuwe lijn te plaatsen en de behandeling met antibiotica 
te staken.

3.15  Op 9 maart 2020 werd E overgeplaatst naar de kinderafdeling H van locatie I en op 9 april 
2020 werd E uit het ziekenhuis ontslagen. Zij werd in de daaropvolgende periode op de polikliniek Neurologie gezien. Tijdens een consult van 29 mei 2020 werd besloten om het behandelbeleid aan te passen. Er zou vanaf dat moment – indien nodig – beademing plaatsvinden en er zou per drain gerelateerde complicatie worden bezien of deze zou worden behandeld. Hartmassage zou niet worden toegepast. Ook werd E tijdens dit consult verwezen naar een fysiotherapeut.

3.16  Op de vervolgafspraak van 3 juli 2020 werd besloten om het beperkte behandelbeleid om te 
zetten in een volledig beleid en werd zij verwezen naar een revalidatiearts. E is thans nog onder 
behandeling van het I.

4. De klacht en de reactie van de kinderarts-neonatoloog
4.1  Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij:
a) in de periode tussen 9 en 31 januari 2020 onvoldoende maatregelen heeft genomen om de bacteriële 
infectie te voorkomen;
b) op 3 maart 2020 ten onrechte een palliatief beleid heeft ingezet.

Tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft klaagster verduidelijkt dat zij klachtonderdeel
a) alleen richt op het handelen van de kinderarts-neonatoloog als afdelingshoofd van de neonatale 
intensive care unit (NICU) van het F.

4.2   De kinderarts-neonatoloog heeft de beide klachtonderdelen inhoudelijk betwist en voert aan 
dat klachtonderdeel a) deels ongegrond en deels niet ontvankelijk is, en dat klachtonderdeel b) 
niet ontvankelijk is.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het is zeer verdrietig dat E aan de start van haar leven is getroffen door een infectie met 
de Serratia marcescens bacterie waardoor zij ernstige gezondheidsschade heeft opgelopen. Duidelijk 
is hoezeer de gevolgen daarvan haar leven en dat van haar naasten beïnvloeden. Het college heeft 
daar oog voor, maar zal in het hiernavolgende een zakelijke beoordeling geven van de voorliggende 
klachten.

5.2  Het tuchtcollege acht klaagster in beide klachtonderdelen ontvankelijk, maar concludeert tot 
een kennelijke ongegrondheid daarvan. Ter toelichting dient het volgende.

Klachtonderdeel a) onvoldoende maatregelen om de bacteriële infectie te voorkomen
5.3   Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij, als afdelingshoofd van de afdeling IC 
Neonatologie, onvoldoende maatregelen heeft genomen om een infectie met de Serratia marcescens 
bacterie te voorkomen. Het feit dat E een infectie heeft opgelopen is volgens klaagster een 
indicatie dat de preventiemaatregelen onvoldoende waren.

5.4   Volgens de kinderarts-neonatoloog zijn de op de afdeling aanwezige voorzorgsmaatregelen wel 
degelijk voldoende adequaat. Zo bestaat er een protocol, een infectiewerkgroep en zijn er 
surveillances voor handhygiëne. Met deze maatregelen wordt de kans op een infectie gereduceerd. De 
realiteit is echter dat een infectie nooit honderd procent voorkomen kan worden.

De criteria voor de beoordeling (tweede tuchtnorm)
5.5   Dit klachtonderdeel gaat niet over het handelen van de kinderarts-neonatoloog in een 
behandelrelatie met E, maar over zijn handelen als afdelingshoofd. De gedragingen waarover wordt 
geklaagd, dienen ter toetsing dan ook gebracht te worden onder de tweede tuchtnorm (artikel 47 lid 
1 sub b Wet BIG). Volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 
kan een BIG-geregistreerde zorgverlener in een bestuurlijke of leidinggevende functie voor zijn of 
haar handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn. De zorgverlener moet dan wel hebben gehandeld in 
de hoedanigheid waarvoor hij BIG-geregistreerd is en vereist is dat dit handelen voldoende weerslag 
heeft op de individuele gezondheidszorg. Daar is in dit geval sprake van nu het gaat om de op de 
afdeling gehanteerde maatregelen om het risico op infectie bij patiënten te verminderen.

Inhoudelijke beoordeling
5.6   Het college is van oordeel dat de op de afdeling gehanteerde maatregelen ter voorkoming van 
infecties conform de medisch-professionele standaard zijn. Uit het verweerschrift en het 
bijgevoegde protocol infectiepreventie volgt dat in 2020 bij elk contact van een zorgverlener met 
de patiënt voor zover noodzakelijk handschoenen werden gedragen en dat werd toegezien op het 
desinfecteren van de handen voor en na contact met de patiënt. Het beleid rondom infectiepreventie 
wordt en werd ook in 2020 bepaald door de werkgroep infectiepreventie. Deze werkgroep komt 
maandelijks bij elkaar om alle aspecten rondom infectiepreventie te bespreken en waar nodig beleid 
bij te stellen. De werkgroep organiseerde ook tweemaal per jaar een themaweek om extra aandacht te 
vragen voor infectiepreventie. Gedurende het jaar 2019-2020 werden meerdere tracers uitgevoerd naar 
compliance van handhygiëne op de IC neonatologie. De IGJ-norm van 80% compliance werd in 2019 en 
2020 gehaald. Door de kinderarts-neonatoloog is tot slot naar voren gebracht dat er in 2020 geen 
andere kinderen op de afdeling een Serratia marcescens infectie hebben gehad.

5.7   Zoals door de kinderarts-neonatoloog terecht is opgemerkt kan geen enkele voorzorgmaatregel 
een honderd procent garantie geven dat er geen infectie voorkomt. Het feit dat E geïnfecteerd is 
geraakt met de Serratia marcescens bacterie is dan ook op zichzelf geen reden om aan te nemen dat 
de op de afdeling aanwezige infectiepreventie maatregelen onvoldoende waren. Klaagster heeft verder 
geen andere argumenten geformuleerd waaruit volgt dat de gehanteerde maatregelen onvoldoende waren.

5.8   Het college heeft, gelet op het bovenstaande, geen aanleiding om te oordelen dat de 
kinderarts-neonatoloog terzake het door hem gevoerde beleid op infectiepreventiemaatregelen op de afdeling IC neonatologie tuchtrechtelijk iets te verwijten valt.

Klachtonderdeel b) inzetten palliatief beleid vanaf 3 maart 2020
5.9   Klaagster verwijt de kinderarts-neonatoloog dat hij op 3 maart 2020 ten onrechte heeft 
besloten om een palliatief beleid in te zetten.

5.10  De kinderarts-neonatoloog stelt dat hij niet bij de behandeling en besluitvorming rond het 
palliatieve beleid betrokken was. In de periode van 4 februari 2020 tot het MDO op 3 maart 2020 
waarin tot een palliatief beleid is besloten, was de kinderarts-neonatoloog alleen tijdens diensten 
bij de behandeling van E betrokken. Hij was ook niet aanwezig bij het MDO op 3 maart 2020. Het 
besluit tijdens dit MDO is wel telefonisch ter toetsing aan hem voorgelegd.

5.11  Klaagster heeft over het verweer van de kinderarts-neonatoloog tijdens het mondeling 
vooronderzoek opgemerkt dat zij ‘daar niet veel tegenin kan brengen’.

De criteria voor de beoordeling (eerste tuchtnorm)
5.12  De vraag is of de kinderarts-neonatoloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht 
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kinderarts-neonatoloog. Bij 
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de kinderarts-neonatoloog geldende beroepsnormen 
en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen 
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijke beoordeling
5.13  De kinderarts-neonatoloog heeft tijdens het mondeling vooronderzoek verklaard dat hij alleen 
in hoedanigheid van afdelingshoofd betrokken was bij de zorg voor E.

5.14  Het college stelt vast dat de kinderarts-neonatoloog deel uitmaakte van het team dat E 
behandelde en als zodanig tijdens diensten bij haar behandeling betrokken was in de periode van 4 
februari 2020 tot het MDO op 3 maart 2020. Zo was de kinderarts-neonatoloog aanwezig bij het 
overleg op 11 februari 2020. De kinderarts-neonatoloog was niet aanwezig bij het MDO op 3 maart 
2020 waarbij werd geconcludeerd dat tot een palliatief beleid zou worden overgegaan. Deze uitkomst 
is vervolgens wel telefonisch onder meer aan hem ter toetsing voorgelegd. Het college concludeert 
dan ook dat de kinderarts-neonatoloog in elk geval in bepaalde mate ook inhoudelijk bij de 
behandeling van E betrokken was.

5.15  In het verweerschrift is gedetailleerd weergegeven, en onderbouwd met het medisch dossier, 
hoe de behandeling en de besluitvorming op 3 maart 2020 en de weken daaraan voorafgaand is 
verlopen. Reeds op 11 februari 2020 werd de prognose van E als zorgelijk beschouwd. Ondanks de 
antibiotische behandeling namen de afwijkingen in de hersenen van E verder toe en op opeenvolgende 
MRI’s en echo’s werd een steeds verdere toename van de omvang van de hersenafwijkingen zichtbaar. De situatie van E is in meerdere MDO’s besproken en ook is prof. Dr. K, wereldwijd expert op het gebied van de neonatale neurologie, geraadpleegd. Op 2 maart 2020 trad een klinische verslechtering van E op (spugen, wisselende onrust, hypertonie bij 
oppakken, zich niet meer melden voor de voeding).

5.16  Op 3 maart 2020 liet de MRI een verder verslechterend beeld zien en was ook sprake van een 
verdere verslechtering in het klinisch beeld. Deze bevindingen zijn die dag besproken in een IC 
neonatologie MDO in aanwezigheid van drie neonatologen, twee fellows en een kinderarts in 
opleiding. De conclusie dat verdere intensieve behandeling niet medisch zinvol meer was vanwege de 
zeer somber ingeschatte prognose heeft de hoofdbehandelaar na het MDO getoetst bij de als 
medebehandelaar betrokken neuroloog, bij eerdergenoemde expert prof. dr. K, en bij drie bij de 
behandeling van E betrokken kinderartsen-neonatologen, onder wie verweerder.

5.17  Het college acht de beslissing op 3 maart 2020 om over te gaan tot een palliatief beleid 
gezien de gezondheidssituatie van E op dat moment zeer goed navolgbaar en is van oordeel dat deze 
beslissing zorgvuldig is genomen. Het college hecht eraan daarbij op te merken dat deze beslissing 
niet betekende en er ook niet toe heeft geleid dat er gestopt werd met de behandeling. Het 
palliatieve beleid hield in dat als er zich complicaties zouden voordoen er niet meer 
levensverlengend werd gehandeld. Eventuele complicaties hebben zich echter niet voorgedaan. De 
antibiotische behandeling en de sondevoeding werden ook na 3 maart 2020 gecontinueerd.

5.18  Dat de kinderarts-neonatoloog telefonisch, nadat de conclusie in het MDO van 3 maart 2020 tot 
inzetten van het palliatieve beleid aan onder meer hem ter toetsing was voorgelegd, daarmee akkoord 
is gegaan, is dan ook niet onzorgvuldig en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De klacht is kennelijk 
ongegrond.

Slotsom
5.19  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 10 december 2025 door P.J. van Eekeren, voorzitter, E. Pans, 
lid-jurist, A.L.M. Mulder, N.G. Hartwig en A.A.M. Leebeek-Groenewegen, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.