ECLI:NL:TGZRAMS:2025:291 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8188

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:291
Datum uitspraak:	09-12-2025
Datum publicatie:	09-12-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8188
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een arts. Patiënte, de moeder van klaagster, is overleden aan longkanker. De arts was werkzaam als zaalarts op de longafdeling. Het college stelt vast dat de arts geen diagnose heeft gesteld, ook niet dat hij klaagster niet serieus zou hebben genomen. Het door klaagster ervaren gebrek aan empathie kan het college niet in objectieve zin vaststellen. Het college komt ook niet tot het oordeel dat de arts niet adequaat heeft gehandeld op het moment dat het niet goed ging met patiënte. Er waren op dat moment geen andere handelingen mogelijk om het lijden van patiënte te verminderen. Klacht kennelijk ongegrond verklaard.

A2025/8188
Beslissing van 9 december 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 9 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen

C,
arts,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de arts,
gemachtigde: mr. C. Velink, werkzaam te Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 De moeder van klaagster is in januari 2024 in het ziekenhuis waar verweerder destijds werkzaam was als zaalarts (ANIOS, arts niet in opleiding tot specialist) komen te overlijden aan longkanker. Klaagster verwijt verweerder dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld, zorgen en klachten niet serieus heeft genomen en/of niet heeft behandeld en niet adequaat heeft gehandeld, waardoor patiënte onnodig lang heeft geleden.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 februari 2025;
- het aanvullend klaagschrift;
- het verweerschrift met de bijlage;
- de aanvullende stukken van klaagster, binnengekomen op 21 juli 2025;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 28 augustus 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 De moeder van klaagster, wijlen D (geboren in 1953, hierna: patiënte), is vanwege aanhoudende hoestklachten en benauwdheid op 5 december 2023 naar de spoedeisende hulp (ook: SEH) van het E in B (hierna: E of het ziekenhuis) gegaan, waarna zij na diverse onderzoeken een antibioticakuur (doxycycline) tegen een longontsteking mee heeft gekregen naar huis.

3.2 Patiënte voelde zich steeds minder goed en op 13 december 2023 is zij teruggegaan naar de SEH van het ziekenhuis. Hier is een X-thorax (longfoto) en een CT-scan gemaakt, zijn longembolieën vastgesteld en is een vervolgafspraak gemaakt met patiënte.

3.3 Op de vervolgafspraak van 18 december 2023 is met zowel klaagster als patiënte gesproken over de uitslag van de CT-scan en is onder andere uitgelegd dat er een sterke verdenking was op longkanker, waarbij een longpunctie nodig was om zekerheid te krijgen. In het gesprek is verder afgesproken dat er een PET-CT-scan zou worden gemaakt om de stadiëring en beste locatie voor pathologie te bepalen. Ook is er een MRI-scan aangevraagd. In het medisch dossier van patiënte staat vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):

“Anamnese [RA.1T]
Is al sinds oktober aan het kwakkelen, meerdere antibiotica kuren gehad. Dochter denkt dat ze van de antibiotica zo conditioneel achteruit is gegaan.
Is mogelijk wel afgevallen maar broek zit niet losser.
Is snel moe, niet zozeer kortademig. Is normaal gesproken erg actief, werkt als portier. Dit houdt ze nu niet vol. Geen andere klachten van hoesten of bloed opgeven.
Wel wat rugpijn waarvoor paracetamol goed werkt. (…)
Beeldvorming
CT-thorax ([RA.1T] 13-12-2023 [RA.1M]): [RA.1T]
Conclusie:
- Beiderzijds subsegmentele longembolieën. Geen tekenen van toegenomen cardiale rechts belasting.
- Suspecte consolidatie cq massa RBK met massawerking, welke vervloeit met hilaire en mediastinale lymfadenopathie. Beeld verdacht voor primaire longmaligniteit.
- Achtergrond van bronchopneumonie beiderzijds, rechts meer dan links. (…)
Conclusie [RA.1T]
1. Massa RBK met hilaire en mediastinale lymadenopathie; sterk verdacht voor maligniteit [RA.1M]. Voorlopig T2N3Mx [RA:2M]
2. Beiderzijds subsegmentele longembolieën [RA.1C], start rivaroxaban 13-12-2023. (…)
2. Beleid [RA.1T]
3. – uitslag CT besproken met patiente en dochter: beeld verdacht voor longkanker, zekerheid verkrijgen met een punctie. Optie om af te zien van diagnostiek zeker mogelijk, patiente geeft al aan geen zware behandelingen te willen doorstaan (meegemaakt met partner). Voor nu afgesproken om wel de PET-CT te doen en dan PA verkrijgen in overleg.
4. – tel HC bij collega F (weet patiente van) aanstaande donderdag
5.
6. Diagnostisch plan iom dr G
7. – eerst PET ter stadiering en waar het beste PA te verkrijgen is vanwege vitale indicatie antistolling
8. – indien op PET geen andere aanwijzingen voor makkelijk te benaderen metastasen, dan voorstel bronchoscopie + EBUS (ten minste N4R); dan xarelto 48u tevoren staken!
9. – MRI brein alvast aangevraagd bij nu beeld van st III; graag annuleren indien op PET-CT een st IV
10.
11. NB. EBUS/bronchoscopie is nog niet goed uitgelegd, graag bij volgend consult doen! [RA.2M]
12.
13. Bovenstaande met patiënt besproken; is akkoord [RA.1T].”

3.4 Op 28 december 2023 stond de PET-CT-scan gepland, maar deze is niet doorgegaan omdat patiënte niet nuchter was. Na een telefonisch consult met een verpleegkundige is in overleg besloten om patiënte te verwijzen naar de SEH van het ziekenhuis. Op de SEH heeft er aanvullend onderzoek plaatsgevonden en is in overleg besloten dat patiënte werd opgenomen op de afdeling longgeneeskunde.

3.5 De arts en patiënte zien elkaar op 29 december 2023 voor het eerst tijdens de artsenvisite. De arts heeft met patiënte de zuurstofafbouw besproken en het aanvullend onderzoek dat nodig is om duidelijkheid te krijgen over de diagnose longkanker. Die dag is er een MRI gemaakt en is een afspraak gemaakt voor een bronchoscopie. De arts heeft in het medisch dossier het volgende genoteerd:

“Beloop:
Bovengenoemde patiënte presenteerde zich op 28-12-2023 op de spoedeisende hulp in verband met progressieve dyspnoe d’effort, en pijn dorsaal op de thorax rechts. De klachten werden geduid bij een pneumonie (CAP AMBU-65 score: 2 obv diastolische tensie en leeftijd), mogelijk post-obstructie bij ruimte-innemend proces in de rechter bovenkwab. Hierop werd gestart met Augmentin, waarop goed klinisch herstel. Tevens werd een MRI hersenen gemaakt, waarop een solitaire laesie werd gezien, meest waarschijnlijk ten gevolge van subacute ischemie. Gezien patiënte reeds Xarelto gebruikte, en de asymptomatische aard van de laesie, werd geen behandeling gestart. Poliklinisch zal een bronchoscopie plaatsvinden met aansluitend een consult t.a.v. het bespreken van PA-uitslag en behandelplan. [RS.7M]
Conclusie:
70-jarige vrouw, [RS.1C] bekend met Wolf-Parkinson-White, en recent verdenking LongCA RBK, heden opname in verband met [RS.7M]:
4. Aanhoudende dyspnoe, toename inflammatiewaarden en consolidatieve afwijkingen
1. WD (post-)obstructie pneumonie met atelectase
2. DD gelokketeerd pleuravocht rechts apicaal Cave empyeem
3. DD progressie longembolie minder waarschijnlijk onder adequate therapie.
4.
5. Massa RBK met hilaire en mediastinale lymadenopathie; sterk verdacht voor maligniteit. Voorlopig T2N3Mx
5.
6. Recent beiderzijds subsegmentele longembolieën, start rivaroxaban per 13-12-2023. [RS.1C]
6.
4. Op MRI aanwijzingen [RS.6M] asymptomatische [RS.8M] subacute [RS.6M] ischemie, heeft al Xarelto [RS.8M]
Dd metastase echter laag-verdacht [RS.6M]
Beleid [RS.1C] iom V, longarts [RS.4M].[RS.1C]
Zuurstof afbouwen [RS.2M]
Bronchoscopie aanmelden poliklinisch
HC 2 weken [RS.9M]
Ad 4: Iom Neurologie geen actie, gezien asymptomatisch en reeds Xarelto. [RS.8M] Patiente op de hoogte. Poliklinisch evalueren of vervolg MRI noodzakelijk is. [RS.7M]
VOD: 30-12 [RS.4M]
PM: [RS.6M] Ter overweging controle MRI hersenen volgens asymptomatische hersenmetastasen protocol + DWI op korte termijn (over circa 4-6) weken. [RS.6C]”

3.6 De arts is vervolgens wegens vakantie afwezig geweest tot en met 7 januari 2024. In die periode gaat het steeds slechter met patiënte en is zij erg angstig. Een familiegesprek dat gepland was op 3 januari 2024 ging niet door, omdat patiënte zich niet goed genoeg voelde. Die dag is er wel een bronchoscopie bij patiënte uitgevoerd. De longarts heeft op 6 januari 2024 in het medisch dossier genoteerd: “C/Stabiele slechte situatie”. Die dag is patiënte ook in isolatie geplaatst, omdat zij op een kamer had gelegen met iemand die positief had getest op vancomycine resistente enterokok. Verder heeft klaagster op 7 januari 2024 kenbaar gemaakt dat zij graag in gesprek wilde over patiënte.

3.7 Een dag later, op 8 januari 2024, heeft een familiegesprek plaatsgevonden tussen de arts, een coassistent, klaagster en patiënte. De arts heeft in het medisch dossier het volgende over het gesprek genoteerd:

“Dochter geeft aan met veel vragen te zitten, ziet haar moeder verslechteren en snapt er niks van, heeft dit nog nooit eerder zo gezien. “Weten jullie uberhaupt waar jullie mee bezig zijn?”. Uitgelegd dat nu wachten op uitslagen van diagnostiek naar tumor, verder behandelen we de infectie en wordt nu gekeken of sprake is van decompensatie. Dochter benoemt dat mevrouw WPW syndroom heeft, echter nu geen verdenking ritmestoornis, lage verdenking dat dit oorzaak is van probleem. Verdenking dat belangrijkste is dat de tumor behandeld wordt, omdat dit de overige klachten waarschijnlijk veroorzaakt, verder symptoombestrijding. Benoemt dat het betreur dat wij het gevoel geven dat er niks gebeurt, en dat communicatie met familie niet goed genoeg is geweest. Afgesproken dat vanaf nu dochter op de hoogte gehouden zal worden van veranderingen in beleid.
Dochter vraagt of rekening is gehouden met mogelijkheid van longfibrose, ze heeft onderzoek gedaan en moeder heeft alle symptomen, waaronder trommelstokvingers die ze tot 2 weken terug niet had. Uitgelegd dat fibrose niet acuut beloop heeft, maar dat we zeker naar de vingers zullen kijken.
Familie wil graag weten waarom nog AB wordt gegeven, weten we eigenlijk wel of de pneumonie is uitbehandeld? Hierop geen antwoord kunnen geven, maar benadrukt dat ik dit zal uitzoeken.
Dochter geeft aan dat moeder geen eetlust heeft, eet hierdoor nauwelijks. Was 3 weken terug nog wel anders, toen nog uitgebreid getafeld. Besproken dat vermindering van eetlust past bij ziek-zijn en maligniteit, hiervoor ook dietist icc en drinkvoeding gestart. Benadrukt dat dit goed in de gaten wordt gehouden.
Dochter vraagt of moeder in een ander ziekenhuis niet beter af zou zijn. Hierop benadrukt dat alhier voldoende expertise is voor behandeling, echter staat het vrij om elders second opinion aan te vragen.
Familie is blij dat er gesproken is, in goede sfeer afgesloten.
Afspraken:
Trommelstokvingers beoordelen bij visite 09-01
Dochter op de hoogte brengen bij nieuwe bevindingen / beleidswijzigingen
Dietist reeds ICC
Nog indicatie Augmentin (Cipro reeds gestopt) [RS.1M]
NB: Nog niet gesproken over aanpassen behandelbeleid gezien aard van gesprek. Naar beoordeling nu geen ruimte voor. Hier op later moment nog op terugkomen. [RS.2M]”

3.8 Die avond heeft klaagster verschillende keren naar het ziekenhuis gebeld over onder meer de furosemide. In de nacht van 8 op 9 januari 2024 is patiënte meer in de war geraakt. Vervolgens is de arts in de ochtend van 9 januari 2024 gebeld door een verpleegkundige en in overleg met zijn supervisor en een longarts wordt besloten patiënte eenmalig furosemide toe te dienen en wordt het spoed interventieteam in consult geroepen. Klaagster wordt hierover geïnformeerd en patiënte is vervolgens overgeplaatst naar de intensive care (ook: IC). De aanvullende diagnostiek komt die ochtend beschikbaar, waarmee de diagnose longkanker wordt bevestigd.

3.9 Op 10 januari 2024 lijkt het beter te gaan met patiënte en is er met sondevoeding gestart. Ook is er een nieuwe CT-scan gemaakt. De dag erna, op 11 januari 2024, is de uitslag van de CT-scan besproken door een arts van de IC met klaagster en haar zus. In dit gesprek is de diagnose uitgelegd, waarbij is aangegeven dat de kanker ver gevorderd lijkt in de long en dat patiënte in te slechte toestand is om behandeld te worden. Er wordt afgesproken dat de behandeling die gericht is op herstel wordt gestaakt. Dezelfde avond is patiënte komen te overlijden in het bijzijn van familie.

3.10 Op 18 januari 2024 hebben de arts en klaagster telefonisch contact en is afgesproken om een persoonlijk gesprek te plannen. Kort daarna dient klaagster een interne klacht in bij het ziekenhuis.

3.11 Begin maart 2024 hebben de arts, twee collega’s en een lid van de interne klachtencommissie een gesprek met klaagster. Vervolgens heeft klaagster op 13 maart 2024 een gesprek met de longarts gehad. Op 20 februari 2025 heeft het college de klacht tegen verweerder ontvangen.

4. De klacht en de reactie van de arts
4.1 Klaagster verwijt de arts dat hij:
a) een verkeerde diagnose heeft gesteld;
b) zorgen en klachten niet serieus heeft genomen en/of niet heeft behandeld. Meer specifiek verwijt klaagster hem dat hij geen medicatie heeft ingezet, terwijl dit wel zou zijn afgesproken en dat de arts geen empathie heeft getoond;
c) niet adequaat heeft gehandeld waardoor patiënte onnodig lang heeft geleden.

4.2 De arts heeft het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college stelt voorop dat het heel verdrietig is dat klaagster haar moeder heeft
verloren. Duidelijk is dat zij daar nog dagelijks pijn en gemis van ondervindt. Het overlijden van patiënte heeft ook de arts aangegrepen.

De criteria voor de beoordeling
5.2 De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.3 Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. In dit geval stelt het college vast dat de arts werkzaam was als zaalarts en ANIOS op de afdeling longgeneeskunde van het ziekenhuis en in die hoedanigheid en dus onder supervisie betrokken was bij de zorg aan patiënte. Meer specifiek was hij van de hierboven genoemde gebeurtenissen als zaalarts slechts persoonlijk bij patiënte betrokken op 28 december 2023, 8 januari 2024 en 9 januari 2024.

5.4 Het college stelt voorop dat een groot deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts op de schouders van de supervisors rust. De arts was als ANIOS werkzaam, wat inhoudt dat hij het beleid en voortzetting daarvan in overleg met de dienstdoende longarts als supervisor bepaalde en bij bijzonderheden de supervisor diende te raadplegen. Dit maakt ook dat de arts in beginsel niet eindverantwoordelijk was voor de zorg aan patiënte.

5.5 Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hiertoe overweegt het college met inachtneming van het hiervoor omschreven toetsingskader als volgt.

Klachtonderdeel a) verkeerde diagnose gesteld
5.6 Klaagster stelt dat de arts een verkeerde diagnose heeft gesteld.

5.7 De arts heeft aangevoerd dat hij in zijn hoedanigheid als ANIOS geen diagnose heeft gesteld, maar als zaalarts het beleid van zijn supervisors voortzette. Overigens is ook geen sprake van een verkeerde diagnose. Er is een sterke verdenking op longkanker uitgesproken op 18 december 2023, die uiteindelijk op 9 januari 2024 is bevestigd door de uitslag van de longpunctie.

5.8 Het college volgt de uitleg van de arts. De arts was werkzaam als arts-assistent. Dat wil zeggen dat hij werkt onder eindverantwoordelijkheid van een superviserende longarts. Uit het medisch dossier blijkt dat de – door anderen dan de arts – gestelde diagnose in het ziekenhuis uiteindelijk correct bleek te zijn. Daarom wijst het college klachtonderdeel a als kennelijk ongegrond af.

Klachtonderdeel b) zorgen en klachten niet serieus nemen en/of niet behandelen en geen empathie tonen
5.9 Klaagster stelt dat de arts haar zorgen en klachten niet serieus heeft genomen en/of
niet heeft behandeld. Meer specifiek verwijt klaagster hem dat hij geen medicatie (zoals plastabletten) heeft ingezet, terwijl dit wel zou zijn afgesproken. Daarnaast is haar klacht dat de arts geen empathie heeft getoond.

5.10 De arts heeft aangevoerd dat hij op de door klaagster genoemde momenten niet persoonlijk betrokken is geweest bij de zorg aan patiënte en dat hem dan ook geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van de klachten die zien op het niet tijdig doen van onderzoeken, het niet reageren op de noodknop, het uitblijven van de uitslag van het biopt, het afzonderen van patiënte en het toedienen van een onjuiste dosering van de medicatie. Verder wordt door de arts betwist dat hij heeft afgesproken dat zou worden overgegaan tot het toedienen van plasmedicatie op 29 december 2023, aangezien er op dat moment geen aanleiding was om te starten met furosemide. Voorts stelt de arts dat hij zorgvuldig heeft gehandeld op de momenten dat hij wel betrokken is geweest bij de zorg voor patiënte. Ten aanzien van de bejegening betwist de arts dat hij klaagster en haar zorgen niet serieus zou hebben genomen of geïrriteerd zou zijn geraakt. Hij heeft de vragen van klaagster zo goed als mogelijk beantwoord, onder meer tijdens het familiegesprek op 8 januari 2024.

5.11 Het college heeft er begrip voor dat de situatie van patiënte voor patiënte zelf en voor haar familie, onder wie klaagster, onzeker en onduidelijk was. Uit het klaagschrift en uit hetgeen besproken is op het mondeling vooronderzoek leidt het college af dat klaagster zich niet serieus genomen gevoeld heeft en geen empathie heeft ervaren van de arts. De arts heeft op zijn beurt naar voren gebracht dat hij het vervelend vindt dat klaagster zich niet serieus genomen heeft gevoeld en dat hij als arts juist heeft willen helpen.

5.12 Het college stelt vast dat uit de stukken blijkt dat de arts de zorgen en klachten vanuit klaagster over haar moeder serieus heeft genomen en heeft gekeken naar behandelmogelijkheden. Wat het door klaagster ervaren gebrek aan empathie bij de arts betreft, overweegt het college dat klachten over bejegening en beleving van een bepaald gesprek in het algemeen moeilijk te beoordelen zijn. Het college kan niet in objectieve zin vaststellen wat er tijdens het familiegesprek van 8 januari 2024 precies is gebeurd of is gezegd, ook tijdens het mondeling vooronderzoek is dit niet duidelijk geworden. Blijkbaar is er op dit punt sprake van verschillende belevingen van klaagster en de arts. Omdat het college over de bejegening niets objectief kan vaststellen en omdat wel is gebleken dat de arts de tijd heeft genomen om behandelmogelijkheden met klaagster te bespreken wijst het college klachtonderdeel b als kennelijk ongegrond af.

Klachtonderdeel c) niet adequaat gehandeld waardoor patiënte onnodig lang heeft geleden
5.13 De voornaamste klacht van klaagster is dat de arts niet adequaat heeft gehandeld, waardoor patiënte onnodig lang heeft geleden.

5.14 De arts heeft zich op het standpunt gesteld dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en steeds in overleg met zijn supervisor beleid heeft bepaald of uitgevoerd. Patiënte had helaas een progressieve vorm van longkanker die zeer snel is verlopen. Meer specifiek heeft de arts aangevoerd dat hij op 9 januari 2024 direct naar patiënte toe is gegaan toen hij door de verpleegkundige werd gebeld en lichamelijk onderzoek heeft verricht. Vervolgens heeft hij een behandeling ingesteld en overleg gevoerd met het spoed interventieteam en de longarts, waarna is besloten tot opname van patiënte op de IC.

5.15 Naar het college begrijpt gaat het bij dit klachtonderdeel specifiek om de gang van zaken in de ochtend van 9 januari 2024. Die ochtend is de arts gebeld door een verpleegkundige dat het niet goed met patiënte ging. Het college stelt vast dat de arts op dat moment in overleg is getreden met zijn supervisor en met de longarts en dat hij vervolgens furosemide heeft laten dienen. Daarnaast is toen besloten om patiënte op te nemen op de IC. Het college is van oordeel dat er op dat moment geen andere handelingen mogelijk waren om het lijden van patiënte te verminderen. Verder heeft de arts juist gehandeld door actief advies aan de supervisor te vragen en dit vervolgens gepast uit te voeren, waarbij hij steeds nauw contact en overleg heeft gezocht met collega’s voor overleg over de situatie van patiënte. Het college wijst daarom klachtonderdeel c als kennelijk ongegrond af.

Slotsom
5.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 9 december 2025 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, W.M. Creemers, lid-jurist, W.J.W. Bos, J.W.B. de Groot en M.E.M.M. Bos, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé, secretaris.