ECLI:NL:TGZRAMS:2025:286 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8380

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:286
Datum uitspraak:	02-12-2025
Datum publicatie:	02-12-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8380
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een kaakchirurg. De kaakchirurg heeft bij klaagster meerdere elementen verwijderd. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat er een extra element is verwijderd zonder dit eerst met haar te overleggen, dat de behandeling is gestart zonder dat de verdoving was ingewerkt en dat het dossier onvolledig is omdat de verdoving niet in het dossier is vermeld. Het klachtonderdeel over de dossiervoering is gegrond. Voor het overige is de klacht ongegrond. Het college legt geen maatregel op omdat het binnen de beroepsgroep van kaakchirurgen nog geen gangbare praktijk is dat bij dergelijke ingrepen de verdoving in het medisch dossier wordt geschreven.

A2025/8380
Beslissing van 2 december 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 2 december 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
kaakchirurg,
destijds werkzaam in D,
verweerder, hierna ook: de kaakchirurg,
gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is behandeld door de kaakchirurg waarbij er meerdere elementen zijn verwijderd. Tijdens de behandeling is er een extra element verwijderd. Klaagster verwijt de kaakchirurg dat hij dit element heeft verwijderd zonder dit eerst met haar te overleggen. Ook verwijt zij de kaakchirurg dat de behandeling is gestart zonder dat de verdoving was ingewerkt en dat hij tijdens de behandeling haar hand heeft weggeslagen. Volgens klaagster is ook het dossier onvolledig omdat de verdoving niet in het dossier vermeld staat.

1.2 De kaakchirurg heeft verweer gevoerd.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 april 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de e-mail van klaagster van 9 juli 2025 met een bijlage;
- het proces-verbaal van het op 2 september 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 oktober 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster werd vergezeld door haar zus E. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is doorverwezen naar de kaakchirurg vanwege ernstig progressief parodontaal botafbraak. In de verwijsbrief van de tandarts van klaagster stond het volgende (citaten voor zover relevant en letterlijk weergegeven):

‘Graag uw beoordeling en eventuele chirurgische verwijdering van:
- De elementen: 16, 17, 26, 27, 28, 36, 37, 46, 47, 48 (i.v.m. ernstig progressief parodontaal botafbraak)
- Implantaat: regio 14’

3.2 Op 13 februari 2023 is klaagster gezien door de kaakchirurg. In het dossier is het volgende opgenomen:

‘Verwijderen van de 16, 17, 26, 27, 28, 36, 37, 46, 47 en 48 en implantaat 14
Anamnese
Vrijwel alle elementen staan los
Aanvullend onderzoek
OPT
Uitgevoerde behandeling/verrichting
komt morgenochtend om en kant te verwijderen en dan een week later de andere kant’

3.3 De dag erna, op 14 februari 2023, heeft de behandeling van klaagster door de kaakchirurg plaatsgevonden voor het laten verwijderen van de elementen aan de rechterzijde. Tijdens deze behandeling heeft de kaakchirurg ook element 15 verwijderd. In het dossier is over de behandeling het volgende genoteerd:

‘Verwijderen parodontaal verloren elementen
Anamnese
Parodontaal verloren dentitie
Aanvullend onderzoek
OPT
Uitgevoerde behandeling/verrichting
Vandaag de 14, 15, 16, 46, 47 en 48 verwijderd
Beleid
Recept pijnstilling en CHX naar eigen apotheek
Vervolg afspraak: 2 weken, Verwijderen parodontaal verloren elementen 2e en 3e quadrant
Informed Consent
Stopmoment 1a is ingevuld en akkoord’

3.4 Klaagster had na de behandeling last van nabloeding, zwelling en pijnklachten. Een aantal uur na de operatie heeft klaagster gebeld naar de poli. Zij heeft gesproken met een assistente en nagevraagd of de volgende behandeling onder gehele narcose kon plaatsvinden. De assistente heeft dit overlegd met de kaakchirurg en heeft klaagster later teruggebeld en aan haar doorgegeven dat de kaakchirurg geen indicatie ziet voor een behandeling onder algehele narcose. Klaagster heeft vervolgens de tweede afspraak geannuleerd. Het volgende hierover staat in het dossier:

‘Mw belde na behandeling, dit is voor haar niet te doen. Mw wil onder narcose. Overlegd met dr C, daar is geen indicatie voor. Mw gaat nu contact opnemen met de tandarts. Afspraak voor volgende week geannuleerd.’

3.5 Op 22 februari 2023 is klaagster voor de aanhoudende pijn op controle geweest bij een kaakchirurg in het F in G. Deze kaakchirurg vertelde klaagster dat het er goed uit zag. Klaagster kreeg zwaardere pijnstillers voorgeschreven.

3.6 Op 28 februari 2023 is klaagster door haar huisarts verwezen naar een KNO-arts, daar bleek dat zij een kaakontsteking had. Hier kreeg zij een antibioticakuur voor voorgeschreven.

3.7 Op 6 maart 2023 is klaagster doorverwezen naar een psycholoog omdat zij niet normaal meer kon functioneren en geen prikkels meer kon verdragen. De psycholoog heeft vastgesteld dat zij PTSS heeft.

3.8 Op 31 mei 2023 heeft klaagster bij een andere kaakchirurg de andere kant van haar gebit laten behandelen waarbij er meerdere elementen zijn verwijderd.

3.9 Op 17 juli 2024 is gebleken, na onderzoek bij de neuroloog en het maken van een MRI-scan, dat klaagster op 1 juli en 7 juli 2023 twee herseninfarcten heeft gehad. Klaagster is inmiddels niet meer in staat om te werken en is volledig arbeidsongeschikt verklaard.

4. De klacht en de reactie van de kaakchirurg
4.1 Klaagster verwijt de kaakchirurg dat:
a) hij niet vooraf met klaagster heeft besproken hoe de behandeling zou verlopen en zonder overleg met klaagster andere elementen heeft verwijderd;
b) de verdoving nog niet was ingewerkt toen de kaakchirurg begon met het trekken van de kiezen;
c) hij klaagster tijdens de behandeling een klap op haar handen heeft gegeven omdat zij door de pijn spastische bewegingen maakte;
d) hij geen nazorg heeft verleend, ook niet omtrent de vraag van klaagster om algehele verdoving bij de tweede behandeling;
e) het medisch dossier onvolledig is, omdat er niet staat vermeld welk verdovingsmiddel en welke hoeveelheid hij hiervan heeft gebruikt. Ook staat niet vermeld dat er is bijverdoofd;
f) de vragenlijst die klaagster voorafgaand aan de behandeling heeft ingevuld niet met haar is doorgenomen, hierin stond aangegeven dat zij hoge bloeddruk en diabetes type 2 heeft.

4.2 De kaakchirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het is duidelijk dat klaagster de behandeling bij de kaakchirurg als erg ingrijpend heeft ervaren. Zij kampt momenteel met PTSS-klachten, heeft twee herseninfarcten gehad en is arbeidsongeschikt verklaard. Klaagster stelt dat deze gevolgen terug te voeren zijn op de behandeling door de kaakchirurg. Het is niet de taak van het college om een causaal verband tussen de PTSS-klachten van klaagster en haar herseninfarcten enerzijds en de behandeling door de kaakchirurg anderzijds vast te stellen. Een tuchtrechtelijke procedure dient het algemeen belang en heeft als doel het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van een professional. Of de oorzaak van de klachten van klaagster (mede) liggen in het handelen of nalaten van de kaakchirurg, komt in deze procedure daarom niet aan de orde. Dat neemt niet weg dat het college de gezondheidsklachten van klaagster onderkent en het erg voor haar vindt dat zij hier zo onder lijdt.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of kaakchirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende kaakchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) niet vooraf met klaagster overleggen over de behandeling
5.3 Klaagster heeft toegelicht dat tijdens het consult van 13 februari en de behandeling op 14 februari 2023 niet met haar is overlegd over de uit te voeren behandeling en de te verwijderen elementen. Er zijn volgens klaagster tijdens de behandeling twee extra elementen, zonder met haar te overleggen, verwijderd, onder meer element 15 nadat de tandarts dit element had beschadigd bij de behandeling van element 14.

5.4 De kaakchirurg heeft verklaard dat hij tijdens de behandeling aan klaagster heeft medegedeeld dat het element 15 verwijderd moest worden. De kaakchirurg weet niet meer of klaagster heeft ingestemd met de verwijdering. Klaagster heeft het in ieder geval niet geweigerd. Hij heeft verder toegelicht dat hij tijdens het consult van 13 februari 2023 de behandeling wel van tevoren met klaagster heeft besproken. Hij heeft ook gezegd dat hij het verwijderen van element 15 tijdens het consult waarschijnlijk niet heeft besproken. Wel heeft hij besproken dat ‘de elementen verwijderd moeten worden’. Tijdens de behandeling bleek dat element 15 los stond en verwijdering onvermijdelijk was. De kaakchirurg heeft betwist dat hij element 15 heeft beschadigd bij het verwijderen van element 14 (implantaat).

5.5 Het college oordeelt hierover als volgt. Element 15 is niet genoemd in de verwijsbrief van de tandarts, dus het college acht het niet verwijtbaar dat het verwijderen van element 15 voor het uitvoeren van de behandeling niet is besproken. De kaakchirurg heeft uitgelegd dat hij tijdens de behandeling klaagster over het verwijderen van element 15 heeft geïnformeerd, omdat hij toen pas opmerkte dat ook dat element los stond. Het college stelt voorop dat het waar mogelijk de voorkeur heeft dat de zorgverlener voor het uitvoeren van een behandeling de expliciete instemming van de patiënt heeft en er dus geen misverstand bestaat over het informed consent. Het college kan de kaakchirurg in dit specifieke geval echter wel volgen in zijn werkwijze; de kaakchirurg mocht in dit geval, waarbij het ging om een zich pas tijdens de behandeling manifesterend verloren element dat niet meer behandeld kon worden, volstaan met de mededeling dat hij zou overgaan tot verwijdering. De kaakchirurg mocht in dit geval uitgaan van haar impliciete instemming, met name gelet op de onvermijdelijkheid van het verwijderen van het element. Dat de kaakchirurg element 15 zou hebben beschadigd tijdens het werken aan element 14 is het college niet gebleken. Dat de kaakchirurg is uitgegaan van de impliciete toestemming van klaagster is in dit geval niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) het starten van de behandeling zonder het laten inwerken van de verdoving
5.6 Klaagster zegt dat zij voorafgaand aan de behandeling niet voldoende is verdoofd en dat zij later ook niet is bijverdoofd. De kaakchirurg heeft tijdens de zitting uitgelegd dat hij klaagster voorafgaand aan de behandeling heeft verdoofd, en dat hij bij al zijn patiënten altijd met een tandheelkundige sonde controleert of de verdoving is ingewerkt en waar nodig verdooft hij bij. De kaakchirurg heeft klaagster voorafgaand aan de behandeling bijverdoofd, maar hij weet niet meer of hij klaagster tijdens de behandeling nogmaals heeft bijverdoofd. Het is volgens de kaakchirurg niet gebruikelijk dat dit in het dossier wordt vermeld, vandaar dat de kaakchirurg deze informatie niet uit het dossier heeft kunnen halen.

5.7 Ten eerste overweegt het college dat de lezingen van partijen hierover uiteenlopen. In gevallen waarbij partijen van mening verschillen kan steun worden gezocht in het medisch dossier, maar dat biedt bij gebrek aan informatie op dit punt in deze zaak geen nadere aanknopingspunten. Aan de ene kant stelt klaagster dat zij het tijdens de behandeling uitgilde van de pijn. Aan de andere kant wordt dit door de kaakchirurg betwist. Daarnaast heeft de kaakchirurg aangevoerd dat hij nooit verder gaat met een behandeling als blijkt dat de patiënt pijn heeft.

5.8 Het college acht het niet aannemelijk dat de kaakchirurg klaagster zou hebben doorbehandeld terwijl zij het zou uitgillen van de pijn. Het college kan de uitleg van de kaakchirurg over het bijverdoven volgen en acht aannemelijk dat de kaakchirurg klaagster heeft bijverdoofd op het moment dat zij aangaf pijn te hebben, ondanks dat dit uit het dossier niet is af te leiden. Dit klachtonderdeel is hiermee ongegrond. Over de incompleetheid van het dossier wordt hieronder nader ingegaan bij klachtonderdeel e.

Klachtonderdeel c) een tik op hand van klaagster geven (mishandeling)
5.9 Klaagster heeft toegelicht dat zij heeft gevoeld dat de kaakchirurg haar hand heeft weggeslagen. Klaagster heeft dit (en de behandeling an sich) als mishandeling gekwalificeerd. De kaakchirurg heeft ter zitting uitgelegd dat hij inderdaad wel eens de hand van een patiënt wegduwt als deze te dicht bij zijn instrumenten komen of een gevaar voor de behandeling opleveren. Het kan zijn dat de kaakchirurg dat ook bij klaagster heeft gedaan. Van daadwerkelijk wegslaan is volgens de kaakchirurg geen sprake geweest. De kaakchirurg heeft ten overvloede opgemerkt dat hij en zijn gezin een aantal jaren geleden slachtoffer zijn geworden van een gewelddadige woningoverval en dat klaagster er met het kwalificeren van wat er tijdens de behandeling is voorgevallen blijk van geeft niet goed te beseffen wat er onder mishandeling verstaan moet worden.

5.10 Omdat de kaakchirurg het verwijt van klaagster heeft weersproken en er verder geen aanknopingspunten zijn die de lezing van klaagster ondersteunen, kan het college niet vaststellen dat de kaakchirurg, als hij inderdaad klaagsters hand heeft weggeduwd, dat op een disproportionele wijze heeft gedaan. Bovendien komt aan de kwalificatie mishandeling -los van de ten overvloede opmerking van de kaakchirurg- een strafrechtelijke betekenis toe en aan de beoordeling daarvan komt het college op grond van de Wet BIG niet toe. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d) de nazorg
5.11 Volgens klaagster heeft de kaakchirurg niet voldoende nazorg verleend. Tijdens het telefoongesprek met de assistente na de behandeling heeft klaagster naar eigen zeggen aangegeven dat zij last had van een nabloeding, en van een enorme zwelling en pijn. Daarnaast heeft zij gevraagd of zij bij de volgende behandeling onder algehele narcose kon worden behandeld. De assistente heeft deze vraag voorgelegd aan de kaakchirurg.

5.12 De kaakchirurg heeft toegelicht dat de assistente hem enkel heeft voorgelegd dat klaagster een algehele narcose wenste. Aan de kaakchirurg is niet doorgegeven dat klaagster veel pijnklachten zou hebben of een zwelling zou hebben.

5.13 Het college acht aannemelijk dat de kaakchirurg niets af wist van de pijnklachten van klaagster, nu in het dossier bij het verslag van het telefoongesprek geen melding is gemaakt van de klachten van klaagster, maar wel informatie is opgenomen over klaagsters verzoek om een algehele narcose. De kaakchirurg heeft vervolgens laten weten dat hij geen indicatie zag voor een algehele narcose. Dat hij verder in het kader van nazorg geen contact heeft opgenomen over klaagsters klachten valt hem niet te verwijten. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel e) het medisch dossier
5.14 Klaagster verwijt de kaakchirurg dat hij in het medisch dossier niet heeft vermeld welke verdoving hij heeft gebruikt voor klaagster, welke hoeveelheid en of en hoe vaak hij klaagster heeft bijverdoofd. De kaakchirurg heeft verklaard dat het niet verplicht of gebruikelijk is om deze informatie in het medisch dossier te vermelden. Hij heeft uitgelegd dat het in het oude H-format wel standaard ingevuld werd, maar dat het nieuwe H-format dat de kaakchirurg gebruikt heeft deze mogelijkheid niet biedt.

5.15 Het college overweegt dat elke zorgverlener de plicht heeft om de behandeling zo volledig mogelijk in het medisch dossier van de patiënt te registreren (artikel 7:454 Burgerlijk Wetboek (BW)). Het primaire doel van deze dossierplicht is een goede hulpverlening aan de patiënt. Een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de patiënt. De (tand)arts, maar bijvoorbeeld ook de waarnemer, de opvolger en andere zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn, moeten uit het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en situatie van de patiënt zijn (zie ook paragraaf 2.2 van de KNMG Richtlijn Omgaan met medische gegevens).

5.16 Het college is van oordeel dat, gelet op het genoemde belang van kwaliteit en continuïteit van de zorg, het bij een behandeling toegepaste anesthesiebeleid ook onder deze registratieplicht valt. Nu de kaakchirurg deze informatie niet in het dossier heeft genoteerd, is het dossier niet volledig. Dat het door de kaakchirurg gebruikte versie van het H-format hier geen mogelijkheden toe bood is feitelijk onjuist aangezien ook die versie wel degelijk de mogelijkheid biedt om deze informatie – handmatig in het vrije opmerkingenveld – toe te voegen.

5.17 Het belang van een volledig en zorgvuldig bijgehouden dossier blijkt des te meer uit klachtonderdeel b en het feit dat er via het medisch dossier geen duidelijkheid kan worden verkregen over het gemaakte verwijt. Door de informatie niet in het medisch dossier te vermelden, heeft de kaakchirurg tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel f) de vragenlijst
5.18 Klaagster meent dat de vragenlijst die zij voorafgaand aan de behandeling heeft ingevuld niet door de kaakchirurg is doorgenomen, althans niet met haar is besproken. Hier stond belangrijke medische informatie op zoals een hoge bloeddruk en diabetes type 2. De kaakchirurg heeft ter zitting toegelicht dat hij op de hoogte was van de ingevulde vragenlijst, dat deze in het dossier aanwezig was, dat hij deze voorafgaand aan de behandeling heeft doorgenomen en dat de antwoorden die klaagster heeft gegeven geen aanleiding vormden om niet tot de behandeling over te gaan. De antwoorden vormden geen contra-indicatie voor de behandeling. Het college kan de kaakchirurg hierin volgen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom

5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel e gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.20 De kaakchirurg heeft onvoldoende informatie over de behandeling in het medisch dossier opgenomen. In het medisch dossier blijkt niet welke verdoving klaagster heeft gekregen, hoeveel verdoving zij heeft gekregen en of klaagster nog is bijverdoofd. Hierin is de kaakchirurg tekortgeschoten. Omdat dit klachtonderdeel gegrond is, dient het college nu te onderzoeken of en zo ja welke maatregel dient te worden opgelegd.

5.21 Het is het college gebleken dat het in de praktijk, en dan voornamelijk binnen de beroepsgroep van de kaakchirurgen, nog niet (overal) gangbaar is om bij dergelijke ingrepen de verdoving en de hoeveelheid hiervan in medisch dossier te vermelden. Dit is niet in lijn met de wet en geldende richtlijnen. Het verdient dan ook aanbeveling dat dergelijke medische gegevens in de toekomst door alle tandheelkundige beroepsbeoefenaren in het medisch dossier zullen worden vermeld.

5.22 In het bepalen van de maatregel weegt het college mee dat het binnen de beroepsgroep van de kaakchirurgen nog geen gangbare praktijk is dat bij dergelijke ingrepen de verdoving in het medisch dossier wordt geschreven. Het college acht het in dit geval niet redelijk om aan de kaakchirurg een maatregel op te leggen en volstaat met een gegrondverklaring zonder maatregel.

Publicatie
5.23 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat de beroepsgroep mogelijk iets kan leren van wat hiervoor onder 5.15-5.17 en in het bijzonder onder 5.21 is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel e gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, M.J. Roetert Steenbruggen-Hulshof, lid-jurist, F.S. Kroon, E.M. Baas en R.J. Overmars, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 2 december 2025.