ECLI:NL:TGZRAMS:2025:279 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7872

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:279
Datum uitspraak:	25-11-2025
Datum publicatie:	25-11-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7872
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een orthopedagoog-generalist. Klager, geboren in februari 2007, is na psychische problemen door de overgang van de lagere naar de middelbare school in april 2021 aangemeld bij de organisatie waar de psycholoog werkzaam is. Namens klager is onder andere aangevoerd dat de behandeling niet goed is verlopen omdat de orthopedagoog-generalist te weinig regie heeft genomen.Het college oordeelt als volgt. Op basis van de informatie waarover het college in deze zaak beschikt is de orthopedagoog-generalist te veel op de achtergrond gebleven. Hierdoor heeft de orthopedagoog-generalist niet gezien dat de communicatie tussen de uitvoerend behandelaar en de moeder van klager niet optimaal verliep. Evenmin is door de orthopedagoog-generalist gesignaleerd dat er het eerste jaar van de behandeling geen contact plaatsvond met de school van klager, terwijl de behandeling mede door de school was geïnitieerd. De orthopedagoog-generalist had in haar rol van regiebehandelaar niet de plicht om die afspraken bij te wonen en al helemaal niet om die afspraken te plannen, maar ze had wel moeten zien dat de afspraken niet plaatsvonden en had daarover overleg moeten voeren met de uitvoerend behandelaar. De rest van de klacht wordt ongegrond verklaard.

A2024/7872
Beslissing van 25 november 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 25 november 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B, klager,
gemachtigde: mw. C, moeder van klager,

tegen

D,
orthopedagoog-generalist,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de orthopedagoog-generalist, gemachtigde: mr. R. Korver, werkzaam in
Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager, geboren in februari 2007, is na psychische problemen door de overgang van de lagere
naar de middelbare school in april 2021 aangemeld bij E, de organisatie waar de psycholoog werkzaam
is.

1.2 Tijdens de behandeling van klager trad de orthopedagoog-generalist op als regiebehandelaar,
de praktijkbehandeling vond (grotendeels) plaats door behandelaar F, basispsycholoog. Het
behandeltraject is gestart op 4 oktober 2021 en is afgesloten op 22 april 2024. De
orthopedagoog-generalist heeft op 13 juli 2023 een EMDR-sessie met klager gedaan.

1.3 Namens klager is aangevoerd dat de behandeling niet goed is verlopen omdat de
orthopedagoog-generalist te weinig regie heeft genomen. Klager verwijt de orthopedagoog- generalist
dat onder haar regie de school aanvankelijk niet bij de behandeling werd betrokken, er meerdere
consulten zijn afgezegd en de behandeling vertraagde omdat er discussie ontstond over of
behandeling zou moeten gaan over autisme of over traumaverwerking. Verder verwijt klager de
orthopedagoog-generalist dat de door haar uitgevoerde EMDR-behandeling aanvankelijk niet van de
grond kwam en ook niet goed
verliep. Klager concludeert dat de behandeling meer kwaad dan goed heeft gedaan.

1.4 Het college komt tot het oordeel dat klager niet-ontvankelijk is in een aantal
klachtonderdelen. De klacht dat de orthopedagoog-generalist als regiebehandelaar te weinig regie
heeft genomen is gegrond, de overige klachten zijn niet gegrond. Hierna vermeldt het college eerst
hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 28 oktober 2024, namens klager ingediend door de
moeder van klager;
- het verweerschrift met bijlagen;
- het proces-verbaal van het op 20 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de bijlagen A en B, ontvangen op 17 september 2025, ingediend door de gemachtigde van
verweerster.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 oktober 2025. Klager was daarbij afwezig,
klagers moeder is als zijn gemachtigde verschenen. De orthopedagoog- generalist was aanwezig,
bijgestaan door haar gemachtigde. De standpunten zijn op de zitting mondeling toegelicht. De
gemachtigde van de orthopedagoog-generalist heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan (de
secretaris van) het college overhandigd.

3. De klacht en de reactie van de gz-psychoog
3.1 Namens klager is aangevoerd dat de orthopedagoog-generalist op de volgende punten onzorgvuldig
heeft gehandeld:
1. de orthopedagoog-generalist heeft geen regie genomen in haar rol van regiebehandelaar;
2. de orthopedagoog-generalist heeft een ondermijnende herdiagnose gesteld, waardoor de
behandeling verschoof van autisme naar traumaverwerking;
3. door deze herdiagnose traden effecten op school, waardoor de school ook de aanpak veranderde;
4. de orthopedagoog-generalist heeft klagers moeder verweten dat zij gebruik maakte van
“huis-tuin-en-keuken-psychologie” nadat zij zich voor klager gewend had tot een gestalttherapeut en
zelf met klager het gesprek was aangegaan over zijn angsten;
5. onder regie van de orthopedagoog-generalist is er het eerste jaar van de behandeling nooit
contact met te school opgenomen, waardoor geen driegesprek plaatsvond;
6. onder regie van de orthopedagoog-generalist is er het eerste half jaar geen behandeling gestart
die ondersteunend was voor de autistische kenmerken bij klager;
7. klachtonderdeel 7a: onder regie van de orthopedagoog-generalist was er geen regelmaat in de
afspraken,
klachtonderdeel 7b: klagers moeder moest betalen voor twee door klager gemiste afspraken maar E
zegde voortdurend afspraken op het laatste moment af;
8. onder regie van de orthopedagoog-generalist is er EMDR-therapie voorbereid toen klager nog geen
16 jaar oud was, zonder klagers moeder daarin te kennen;
9. de orthopedagoog-generalist heeft de EMDR-behandeling niet goed gestart, de afspraak daarvoor
is meerdere keren niet doorgegaan, wat spanning bij klager veroorzaakte;
10. de door de orthopedagoog-generalist afgenomen EMDR-behandeling is door haar niet goed
uitgevoerd, zonder oog voor de daadwerkelijke herbeleving bij klager;
11. de door de orthopedagoog-generalist uitgevoerde EMDR-behandeling werkte hierdoor bij klager
niet;
12. de orthopedagoog-generalist heeft als regiebehandelaar een traject begeleid dat niet gericht
was op de specifieke problemen van klager en het traject bracht daardoor meer schade toe dan dat
het hielp.

3.2 De orthopedagoog-generalist heeft het college verzocht om klager niet-ontvankelijk te
verklaren en de klachten dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht
wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de orthopedagoog-generalist het college verzocht om de
klachten ongegrond te verklaren.

3.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

4. De overwegingen van het college
Twee beslissingen
4.1 Verweerster heeft twee BIG registraties, een als gz-psycholoog en een als
orthopedagoog-generalist. Klager heeft tegen verweerster twee klachten ingediend, namelijk tegen
haar handelen als gz-psycholoog en als orthopedagoog-generalist. Inhoudelijk zijn beide klachten
identiek. Het college heeft niet goed kunnen vaststellen in welk van beide hoedanigheden
verweerster in de zaak van klager is opgetreden. Dat verweerster op het behandelplan alleen haar
specialisme als gz-psycholoog heeft vermeld is in dit verband niet maatgevend. Dit leidt het
college tot de conclusie dat op beide klachten een separate beslissing dient te worden genomen, die
overigens inhoudelijk gelijkluidend zal zijn. Naast de beslissing in deze klachtzaak met nummer
A2024/7872, waarin verweerster heeft gehandeld als orthopedagoog-generalist, zal op gelijke datum
een inhoudelijk gelijkluidende beslissing worden genomen in de klachtzaak met nummer A2024/7770,
gericht tegen verweersters handelen als gz-psycholoog.

Ontvankelijkheid
4.2 Het college is van oordeel dat de moeder van klager in deze procedure niet optreedt namens
zichzelf maar namens klager. Voor het college staat voldoende vast dat klager op de hoogte is van
het feit dat zijn moeder in deze procedure optreedt als zijn gemachtigde. Het college ziet geen
aanleiding om te twijfelen aan de echtheid van de handtekening van klager op het
machtigingsformulier.

4.3 Het college heeft daarnaast vastgesteld dat een deel van de klachten ziet op de
verstandhouding tussen de moeder van klager en de orthopedagoog-generalist, en niet op de
verstandhouding tussen klager en de orthopedagoog-generalist. Het gaat daarbij om de volgende
klachtonderdelen:

Klachtonderdeel 4), verwijt volgen “huis-, tuin- en keukentherapie”
4.4 Klager is in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk omdat gebleken is dat deze opmerkingen van
de orthopedagoog-generalist, als die al op die manier zijn gemaakt, niet zijn gericht tot klager
maar tot zijn moeder, die wel klagers gemachtigde is, maar zelf geen partij is in deze zaak.

Klachtonderdeel 7a), betaalverplichting gemiste afspraken
4.5 Klager is op een aantal afspraken niet verschenen, blijkbaar omdat hij die niet goed had
genoteerd of was vergeten. In enkele gevallen zijn vervolgens door E facturen gestuurd wegens “no
show”. Het college is van oordeel dat klager in de klacht daartegen niet- ontvankelijk is,
aangezien ook hier geldt dat deze klacht niet van klager afkomstig is, maar van zijn moeder, die
deze facturen heeft betaald.

Klachtonderdeel 8), EMDR gestart toen klager nog 15 jaar was zonder klagers moeder daarin te
kennen.
4.6 Het college is van oordeel dat klager ook in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk is. Uit de
klacht en de toelichting daarop tijdens de behandeling ter zitting is gebleken dat klagers moeder
degene is die meent dat zij bij de start van deze behandeling betrokken had moeten worden. Het is
het college niet gebleken dat klager hierover zelf een klacht heeft willen indienen.

4.7 In zijn overige klachten is klager ontvankelijk en die klachten zullen hierna inhoudelijk
besproken worden.

De criteria voor de beoordeling
4.8 De vraag is of de orthopedagoog-generalist de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedagoog-generalist.
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en
andere professionele standaarden.

4.9 De klachten richten zich voor een deel tegen F (hierna: de uitvoerend behandelaar) en daarmee
deels ook tegen handelingen die niet zijn verricht door de orthopedagoog- generalist zelf. Het
college volgt niet de opvatting van de orthopedagoog-generalist dat de klachten om die reden
ongegrond zouden zijn. De orthopedagoog-generalist was werkzaam als regiebehandelaar waarbij zij
naar eigen zeggen bijstuurt waar nodig, meekijkt naar het behandelplan en betrokken is bij de
evaluatie daarvan en bij de afsluiting van de behandeling. Dit betekent dat het hier in ieder geval
voor een deel gaat om handelingen van de orthopedagoog-generalist die in het kader van deze klacht
getoetst kunnen worden.
Hierna zal het college ingaan op voor welke klachtonderdelen dit geldt.

Klachtonderdeel 1), onvoldoende regie en Klachtonderdeel 5), verwijt dat nooit contact met school
is opgenomen en dat geen driegesprek heeft plaatsgevonden
4.10 Het college zal deze twee klachtonderdelen gezamenlijk behandelen. De
orthopedagoog-generalist heeft verklaard dat de behandeling, grotendeels in handen van de
uitvoerend behandelaar, goed verliep en dat er regelmatig multidisciplinaire overleggen waren. Het
college stelt vast dat het in deze zaak gaat om een complexe casus met meerdere aspecten op het
gebied van autisme en traumaverwerking, die zich voordeden bij een opgroeiende jongen. Ook waren er
meerdere belanghebbenden, zoals de moeder en de school. Tegen die achtergrond is het college van
oordeel dat de orthopedagoog-generalist als regiebehandelaar in dit geval een meer proactieve rol
had moeten nemen. Op basis van de informatie waarover het college in deze zaak beschikt is de
orthopedagoog-generalist te veel op de achtergrond gebleven. Hierdoor heeft de
orthopedagoog-generalist niet gezien dat de communicatie tussen de uitvoerend behandelaar en de
moeder van klager niet optimaal verliep. Evenmin is door de orthopedagoog-generalist gesignaleerd
dat er het eerste jaar van de behandeling geen contact plaatsvond met de school van klager, terwijl
de behandeling mede door de school was geïnitieerd. De orthopedagoog-generalist had in haar rol van
regiebehandelaar niet de plicht om die afspraken bij te wonen en al helemaal niet om die afspraken
te plannen, maar ze had wel moeten zien dat de afspraken niet plaatsvonden en had daarover overleg
moeten voeren met de uitvoerend behandelaar. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ vereist voor
regiebehandelaars een verantwoorde werkverdeling, waaraan de orthopedagoog-generalist in dit geval
te weinig invulling heeft gegeven. Ook het behandelplan in deze zaak, waaruit volgt dat de
regiebehandelaar als taak heeft ervoor te zorgen dat de behandeling goed verloopt, vraagt een
verdergaande rol van de orthopedagoog-generalist dan zij feitelijk heeft vervuld. Deze
klachtonderdelen zijn gegrond.

Klachtonderdeel 2), 3) en 6), ondermijnende herdiagnose van autisme naar traumaverwerking met
effecten op aanpak school
4.11 Het college zal deze drie klachtonderdelen gezamenlijk behandelen. Het college heeft de
juistheid van deze klachtonderdelen niet goed kunnen vaststellen. Uit de voorhanden stukken blijkt
dat er wel autisme-interventies zijn gepleegd, onder meer door het uitvoeren van cognitieve
gedragstherapie. Verder blijkt dat het tijd kostte om het klachtenbeeld van klager te verhelderen.
Veeleer lijkt er sprake te zijn van een miscommunicatie tussen de moeder van klager en de
uitvoerend behandelaar. Dat aan het begin van de behandeling door de orthopedagoog-generalist
geweigerd zou zijn om überhaupt te kijken naar behandelingen voor autisme is het college niet
gebleken. Evenmin is gebleken dat de moeizame tijd die klager doormaakte op school uitsluitend het
gevolg zou zijn geweest van de wijze waarop de behandeling verliep. Deze klachtonderdelen zijn
ongegrond.

Klachtonderdeel 7b), geen regelmaat in de afspraken
4.12 In de loop van de behandeling zijn er door E diverse keren afspraken afgezegd, vooral wegens
ontstentenis van de uitvoerend behandelaar. Het college kan begrijpen dat dit voor klager vervelend
is geweest maar ziet ook dat in alle gevallen op korte termijn nieuwe afspraken zijn gemaakt. De
orthopedagoog-generalist kan deze gang van zaken niet worden verweten. Ook door klager zijn
afspraken niet nagekomen, blijkbaar omdat hij die niet goed had genoteerd of was vergeten. Dit
klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 9), EMDR niet goed gestart
4.13 De eerste EMDR-behandeling is uitgevoerd door de orthopedagoog-generalist. Namens klager is
aangevoerd dat er bij hem spanningen ontstonden nadat deze EMDR- behandeling enkele malen werd
uitgesteld. Het college heeft vastgesteld dat uitstel een keer plaatsvond wegens overmacht aan de
zijde van de orthopedagoog-generalist en een keer door klagers moeder, die ook wilde dat klagers
peetvader mee zou kijken bij de voorbereiding van de EMDR-behandeling. De feitelijke behandeling is
daardoor later gestart dan wenselijk was. Het college acht dit weliswaar niet fraai, maar ook niet
laakbaar, aangezien er sprake was van een overmachtsituatie en daarnaast verder uitstel plaatsvond
op verzoek van klagers moeder. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen 10) en 11) de EMDR is door orthopedagoog-generalist niet op een juiste manier
afgenomen en werkte daardoor niet
4.14 Namens klager is aangevoerd dat de orthopedagoog-generalist de EMDR-sessie van 13 juli 2023
niet op een goede manier heeft uitgevoerd, doordat zij dit uitsluitend deed met behulp van een
geprint stencil en een tablet en geen oog had voor klagers daadwerkelijke beleving. Namens klager
is verder aangevoerd dat de orthopedagoog-generalist klager er op heeft aangesproken dat hij wel
goed moest meewerken, en dat hij vervolgens een sociaal wenselijk antwoord heeft gegeven, waarop de
orthopedagoog-generalist concludeerde dat de behandeling dus geslaagd was. De
orthopedagoog-generalist heeft aangevoerd dat zij het juiste protocol heeft gevolgd en dat zij haar
conclusie dat de EMDR had geholpen, niet uitsluitend heeft gebaseerd op het antwoord dat klager
haar gaf. Ter zitting heeft de orthopedagoog-generalist uitgelegd dat zij ook op basis van haar
observaties als deskundige op het gebied van EMDR-therapie vaststelde dat de sessie een positief
effect had. Het college kan het standpunt van de orthopedagoog-generalist volgen en ziet geen
aanknopingspunten voor de conclusie dat de behandeling niet oordeelkundig verlopen zou zijn. Dat
klagers gemachtigde heeft gezegd dat klager na de sessie veel klachten had, doet daaraan niet af.
Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel 12), Traject bracht meer schade toe dan dat het hielp
4.15 Het college onderschrijft de opvatting van klager dat het traject niet rimpelloos is verlopen
en dat op het gebied van regievoering door de orthopedagoog-generalist tuchtrechtelijk verwijtbaar
is gehandeld. Dat het traject in algemene zin meer schade zou hebben toegebracht dan dat het hielp,
en dat dit dan verwijtbaar zou zijn aan de orthopedagoog-generalist, heeft het college echter niet
kunnen vaststellen. Het is ook niet
aan het college om te beoordelen of er een oorzakelijk verband bestaat tussen het handelen of
nalaten van de orthopedagoog-generalist en de eventuele schade bij klager. Dit klachtonderdeel is
ongegrond.

Slotsom
4.16 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager in de onderdelen 4, 7a en 8 niet ontvankelijk
is en de klachtonderdelen 1 en 5 gegrond zijn. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond.

Maatregel
4.17 Het college heeft vastgesteld dat de behandeling van klager niet geheel goed is verlopen. Op
een aantal punten valt de orthopedagoog-generalist daarvan geen verwijt te maken. Wel heeft de
orthopedagoog-generalist onvoldoende invulling gegeven aan haar regierol als regiebehandelaar,
terwijl het hier ging om een complexe casus met meerdere aspecten op het gebied van autisme en
traumaverwerking, die zich voordeden bij een opgroeiende jongen. Ook waren er meerdere
belanghebbenden, zoals de moeder en de school. De orthopedagoog-generalist had daarom een meer
proactieve rol moeten nemen. Door dit na te laten heeft de orthopedagoog-generalist eraan
bijgedragen dat de behandeling onvoldoende voortvarend is verlopen.

4.18 Onder die omstandigheden acht het college het noodzakelijk om de orthopedagoog- generalist de
maatregel op te leggen van een waarschuwing.

Publicatie
4.19 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin
gelegen dat andere gz-psychologen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor over de regievoering
is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of
instanties herleidbare gegevens.

5. De beslissing
Het college:
- verklaart klager niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdelen 4, 7a en 8;
- verklaart de klachtonderdelen 1 en 5 gegrond;
- legt de orthopedagoog-generalist de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift De Pedagoog.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, S. Snikkers-Mommer en N.J.
Kroon, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en
in het openbaar uitgesproken op 25 november 2025.