ECLI:NL:TGZRAMS:2025:274 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8264

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:274
Datum uitspraak:	21-11-2025
Datum publicatie:	21-11-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8264
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een tandarts. De vulling die door de tandarts is gezet, is volgens het college niet volgens de professionele standaard uitgevoerd. Daarnaast was zij ten onrechte niet aangesloten bij een klachtenregeling op grond van de Wkkgz. Zij heeft voorts onvoldoende blijk gegeven van zelfinzicht. Klacht grotendeels gegrond verklaard, berisping.

A2025/8264
Beslissing van 21 november 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 21 november 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
destijds werkzaam in D,
verweerster, hierna ook: de tandarts,
gemachtigde: mr. E.A. Kadijk, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is niet tevreden over de behandeling van de tandarts, die kortdurend als ZZP-er werkte in de praktijk waar klaagster al 25 jaar patiënt was. Zij verwijt de tandarts dat zij een kies (element 36) op onzorgvuldige wijze heeft gevuld waardoor klaagster pijn heeft ervaren en negen maanden later de kies opnieuw heeft moeten laten behandelen door een andere tandarts, omdat onder de vulling een gaatje zat. De tandarts zou daarnaast twee elementen (15 en 25) onnodig hebben behandeld. Ook verwijt klaagster de tandarts dat deze vanwege het ontbreken van een klachtenregeling niet (tijdig) heeft gereageerd op de klacht die klaagster hierover bij de tandartsenpraktijk had ingediend.

1.2 De tandarts heeft voor wat betreft de klachtonderdelen die gaan over de behandeling gemotiveerd verweer gevoerd, waarbij zij de klacht betwist. De tandarts erkent dat zij destijds niet aangesloten was bij een klachtenregeling, maar inmiddels is dat wel het geval.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 maart 2025;
- het verweerschrift;
- de e-mail van klaagster van 3 juni 2025 met bijlagen;
- de e-mail van klaagster van 20 augustus met bijlagen;
- de e-mail van klaagster van 26 september 2025 met bijlagen;
- de e-mail van de gemachtigde van de tandarts van 6 oktober 2025, met bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 10 oktober 2025. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van de tandarts heeft pleitnotities voorgelezen en deze aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 De tandarts is ruim 15 jaar werkzaam als tandarts en zij was kortdurend als ZZP-er werkzaam bij tandartsenpraktijk E. De samenwerking is in december 2024 beëindigd.

3.2 Klaagster is ruim 25 jaar patiënt bij tandartsenpraktijk E. Zij is in de periode januari 2023 tot begin oktober 2024, op verschillende momenten door de tandarts behandeld.

3.3 Op 23 februari 2024 kwam klaagster bij de tandarts voor haar periodieke gebitscontrole. Er bleek toen sprake van een breuk in de bestaande amalgaamvulling van één van de kiezen van klaagster (element 36). De tandarts heeft klaagster in overweging gegeven dat deze breuk moest worden behandeld. Hiervoor werd een nieuwe afspraak gemaakt.

3.4 Op 29 maart 2024 kwam klaagster voor de behandeling van element 36 bij de tandarts. De tandarts heeft de oude amalgaamvulling uitgeboord, de randen gereinigd en een nieuwe composietvulling geplaatst. Daarbij is volgens de tandarts op de bodem van de vulling gebruik gemaakt van een flowable composiet, van het merk F. Op de delen dicht bij de tandzenuw is eerst een onderlaag van Ionoseal aangebracht.

3.5 Op 23 augustus 2024 kwam klaagster opnieuw voor een periodieke controle.

3.6 Op 1 oktober 2024 zijn door de tandarts twee kiezen gevuld (de elementen 15 en 25) in verband met de door haar geconstateerde cariës. De tandarts noteerde hierover in het dossier (alle citaten letterlijk en voor zover van belang weergegeven):

” 15mo Tweevlaksrest. composiet
Diagnose:Cariës op ongerestaureerd vlak
15a Geleid. of infilt. anesthesie
25do Tweevlaksrest. composiet
Diagnose: Cariës op ongerestaureerd vlak. (…)”

3.6 Op 23 januari 2025 kwam klaagster bij een andere tandarts op het spreekuur in verband met pijnklachten aan element 36. Er werd een röntgenfoto gemaakt. Het volgende werd in het dossier genoteerd:

” Klacht/vraag: sinds vulling van de 36 veel last gehad. was vervanging amalgaam. mw heeft helemaal geen goed gevoel bij de vorige tds, denkt dat er veel geboord is terwijl het niet nodig was. Ik heb aangegeven dat als mw klachten heeft, dit het beste op de mail kan zetten. (…)
De 36 is wat gevoelig met blazen, maar het derde kwadrant is niet gevoelig voor percussie. Geen verdiepte pockets aanwezig en niet palpatiegevoelig.
Röntgen: diepe mesiale cariës onder de restauratie en onvoldoende aansluiting mesiaal en distaal. Aan pt ook laten zien.
Besproken: uitleg dat deze klachten kunnen duiden op een irreversibele pulpitis, maar dat ik nu door caries te behandelen, hoop dat het reversibel is.
Nu verdoofd, alle cariës verwijderd, liep mesiaal echt wel diep richting de pulpa. centraal iets laten zitten om exponatie te voorkomen. (…)”

3.7 Klaagster heeft op 24 januari 2025 een e-mail gestuurd aan praktijk E waarin zij haar klacht over de behandeling van de tandarts kenbaar maakte.

3.8 Klaagster ontving op 27 januari 2025 per e-mail een reactie van de praktijkcoördinator van E. Daarin is vermeld voor zover van belang: (…) “Tandarts C is inmiddels niet meer werkzaam binnen onze praktijk. Zoals G u (tijdens het telefoongesprek met u afgelopen vrijdag) mondeling heeft toegelicht, hebben wij uw mail doorgestuurd naar tandarts C.
Als zelfstandig functionerend zorgverlener is zij degene die inhoudelijk behoort te reageren op uw bezwaren.
Tot onze teleurstelling heeft tandarts C ons laten weten dat zij niet wenst in te gaan op uw klacht. (…)”

3.9 Hierna nam klaagster contact op met het Tandheelkundig Informatie Punt (TIP) en met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (hierna KNMT). Aangezien verweerster niet was aangesloten bij de klachtenregeling van de KNMT kreeg klaagster te horen dat zij over het handelen van verweerster bij de KNMT geen klacht kon indienen. Klaagster liet dit op 3 februari 2025 per e-mail aan de praktijkcoördinator weten met het verzoek om aan de tandarts de vraag voor te leggen bij welke klachtenregeling zij dan wel was aangesloten. Op 5 februari 2025 ontving klaagster een e-mailbericht van de praktijkcoördinator waarin voor zover van belang het volgende is vermeld:

“Naar aanleiding van uw onderstaande mail hebben wij direct contact gezocht met tandarts C. Helaas heeft zij tot op heden nog niet gereageerd op onze mail en appberichten. Uiteraard zullen we haar blijven benaderen om ons te informeren waar haar klachtenregeling is ondergebracht. (…)”

3.10 Op 6 februari 2025 stuurde klaagster een e-mail aan de praktijkcoördinator met in de bijlage een aansprakelijkstelling gericht aan de tandarts. Op 10 februari 2025 ontving klaagster een e-mailbericht van de praktijkcoördinator waarin is vermeld:

“Na herhaaldeijk contact te hebben gezocht met tandarts C, hebben wij inmiddels een reactie van haar ontvangen.
Daarin vraagt zij ons om u te verzoeken uw klacht met bewijsstukken naar haar toe te sturen.
Het lijkt erop dat er dus schot in de zaak komt.
Ik geeft u hieronder haar adres (…)”

3.11 Klaagster heeft op 12 februari 2025 per aangetekende post de aansprakelijkstelling naar het opgegeven adres van de tandarts verzonden. Nadat een reactie uitbleef heeft klaagster een herinnering gestuurd. Daarna heeft klaagster melding gedaan bij het Landelijk Meldpunt Zorg en vervolgens deze tuchtklacht ingediend.

3.12 De tandarts heeft de aansprakelijkstelling als bijlage bij de tuchtklacht ontvangen op 4 april 2025.

3.13 De tandarts heeft zich, nadat zij in 2021 haar lidmaatschap van de KNMT beëindigde, eerst per 1 mei 2025 aangemeld voor een klachtenregeling op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) bij www.erisietsmisgegaan.nl.

3.14 In juni en juli 2025 heeft klaagster een wortelkanaalbehandeling ondergaan aan element 36.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat zij:
a) tijdens de behandeling op 29 maart 2024 de kies (element 36) verkeerd heeft geboord en gevuld. Klaagster heeft hierdoor pijn geleden en de vulling moest vanwege een gaatje onder de vulling negen maanden later opnieuw door een andere tandarts worden gezet;
b) tijdens de behandeling op 1 oktober 2024 zonder foto’s te hebben gemaakt de elementen 15 en 25 onnodig heeft gevuld;
c) niet heeft gereageerd op de klacht die klaagster hierover op 24 januari 2025 naar de praktijk heeft gestuurd.

4.2 De tandarts heeft het college verzocht om de klachtonderdelen als ongegrond af te wijzen. Verder erkent de tandarts dat zij ten onrechte niet was aangesloten bij een klachtenregeling die verplicht is op grond van de Wkkgz en niet tijdig heeft gereageerd op de klacht van klaagster. Verweerster stelt hiervan te hebben geleerd en dat nu zij is aangesloten bij de klachtenregeling, een late reactie op een klacht in een voorkomend geval niet meer zal gebeuren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) het boren en vullen van element 36 is onzorgvuldig uitgevoerd
5.2 Het college is van oordeel dat de vulling zoals die door de tandarts is gezet in element 36 niet volgens de professionele standaard is uitgevoerd. Vooropgesteld moet worden dat een dergelijke vulling, als deze volgens de regelen der kunst wordt gezet onder normale omstandigheden minimaal vijf jaar moet kunnen meegaan. Dat de vulling na negen maanden al problemen opleverde, levert een indicatie op dat de behandeling niet goed is uitgevoerd. Voor een lang functionerende vulling is van belang dat de randen volledig schoon zijn, zodat de vulling aan de randen goed zal aansluiten. Daarnaast is het van belang dat er goede contactpunten zijn met de aangrenzende gebitselementen. Omdat het vulmateriaal dat door de tandarts gebruikt is (merknaam F) radiopaak is (goed zichtbaar op een röntgenfoto), kan op de foto die op 23 januari 2025 gemaakt is worden gezien waar door de tandarts wel of geen vulmateriaal is gebruikt. Dat de foto negen maanden later gemaakt is doet daar niet aan af. Uit de röntgenfoto leidt het college af dat de randen van de vulling zowel mesiaal (aan de voorzijde van de kies) als distaal (aan de achterzijde van de kies) niet goed aansluiten. De verklaring die de tandarts daarvoor geeft, namelijk dat dit door chipping of een slechte gebitsreiniging kan zijn ontstaan, acht het college zeer onwaarschijnlijk. Chipping, dus het afbreken van kleine stukjes vulling door mechanische inwerking op de kies, bijvoorbeeld door op iets hards te bijten, komt in de regel sporadisch voor en meestal ter hoogte van het contactvlak met de aangrenzende elementen. Doorgaans niet aan weerszijden en ter hoogte van de bodem van de vulling. Ook een slechte gebitsreiniging, waar het college overigens niet van is gebleken, kan het optreden van secundaire cariës reeds na negen maanden niet verklaren, zeker niet nu dit bij de overige vullingen niet wordt gezien. Het college heeft daarom geen andere verklaring voor het beeld van de vulling van element 36 op de foto van 23 januari 2025 dan dat de tandarts de randen niet goed heeft schoongemaakt alvorens de vulling te plaatsen. In elk geval is de aansluiting van de vulling zowel aan de voorzijde (mediaal) als aan de achterzijde (distaal) onvoldoende. Het college is daarom van oordeel dat de vulling niet voldoet aan de professionele standaard en dat dit klachtonderdeel gegrond is.

Klachtonderdeel b) het onnodig behandelen van elementen 15 en 25, zonder voorafgaand een foto te maken

5.3 Het college stelt voorop dat het niet altijd nodig is om voorafgaand aan een behandeling een röntgenfoto te maken. Dit is bijvoorbeeld niet nodig als er met het blote oog al gezien kan worden dat er sprake is van een gaatje. In het dossier heeft verweerster genoteerd dat sprake was van cariës in deze elementen. Het college gaat er daarom van uit dat dit het geval was, zodat niet kan worden gezegd dat de tandarts deze elementen onnodig heeft behandeld. Dit klachtonderdeel wordt daarom afgewezen.

Klachtonderdeel c) niet reageren op de door klaagster ingediende klacht
5.4 De tandarts heeft in haar verweerschrift toegegeven dat zij in eerste instantie niet heeft gereageerd op de klacht die zij in januari 2025 van de praktijk ontving. Ter zitting is besproken hoe dit nu precies is gelopen en het college kreeg op vragen hierover van zowel de tandarts als haar gemachtigde geen eenduidig antwoord. Het college houdt het erop, gelet op de e-mail hiervoor geciteerd onder 3.8, dat de tandarts vanaf eind januari op de hoogte is geweest van de onvrede die klaagster had over haar behandeling. Nadat de tandarts haar adresgegevens in februari 2025 aan de praktijk heeft verstrekt, heeft klaagster haar brief aangetekend naar de tandarts gestuurd. Hierop kwam geen reactie. De tandarts zegt dat de brief haar nooit heeft bereikt. Dat laat onverlet dat de tandarts, nu zij op de hoogte was van de onvrede, zelf contact op had kunnen nemen met klaagster toen zij niets meer van klaagster vernam. De tandarts is echter passief gebleven. Doordat de tandarts niet was aangesloten bij een klachtenregeling heeft het klaagster veel moeite gekost om een geschikte ingang te vinden voor haar klacht. Dit valt de tandarts te verwijten, aangezien het op grond van de Wkkgz een plicht is om als zelfstandig werkend tandarts aangesloten te zijn bij een klachtenregeling. Dat de tandarts dacht dat zij dit - na het beëindigen van haar lidmaatschap bij de KNMT- had ondergebracht bij haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar kan haar niet baten. Zij had dit zelf actief moeten navragen en daarvan is niet gebleken. Door het ontbreken van de klachtenregeling en de passiviteit van de tandarts heeft klaagster pas half mei 2025 – nadat zij de onderhavige tuchtklacht had ingediend – voor het eerst van de tandarts een reactie gekregen op haar klacht in de vorm van een verweerschrift in deze procedure. Dit alles heeft klaagster zoals zij ter zitting naar voren heeft gebracht veel energie gekost. Het college is blij te horen dat verweerster inmiddels per 1 mei 2025 wel weer is aangesloten bij een klachtenregeling, maar dat doet aan de gegrondheid van dit klachtonderdeel niet af.

Slotsom
5.5 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen a) en c) gegrond zijn en klachtonderdeel b ongegrond.

Maatregel
5.6 De tandarts heeft op twee verschillende gebieden, zowel qua professioneel technisch handelen als op het gebied van patiëntenrechten niet voldaan aan de professionele standaard. De tandarts lijkt zich in de stukken toetsbaar op te stellen, maar ter zitting bleef zij vasthouden aan het standpunt dat haar technische handelen wel voldoende is geweest. Daarmee heeft zij onvoldoende blijk gegeven van zelfinzicht en onvoldoende vermogen tot kritische zelfreflectie getoond over de kwaliteit van haar handelen. Het college is er niet van overtuigd dat zij inziet dat de zorg die is geboden niet aan de professionele standaard voldoet. Daarom acht het college een berisping in dit geval op zijn plaats.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a en c gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van berisping;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door J.F. Aalders, voorzitter, A.P. den Exter, lid-jurist, H.W. Luk, M.M.L.F. Smulders en J. te Poel, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door A. Tingen, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 21 november 2025.