Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2025:257 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8092
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2025:257 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 28-10-2025 |
| Datum publicatie: | 28-10-2025 |
| Zaaknummer(s): | A2025/8092 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/Afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist. De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari 2023 tot en met 25 augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de verpleegkundig specialist werkzaam is. De verpleegkundig specialist heeft als lid van het behandelteam veelvuldig contact gehad met de patiënt (en klaagster) tijdens zijn behandeling vanwege blaaskanker. De patiënt is op 28 november 2023 in een ander ziekenhuis overleden. Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist in twee klachtonderdelen dat zij niet de zorg heeft geleverd die van haar mocht worden verwacht. Zij verwijt de verpleegkundig specialist dat zij heeft nagelaten vervolgonderzoek en diagnostiek in te zetten en dat zij onjuiste informatie heeft vermeld in een verwijsbrief.Het college is alles overziend van oordeel dat de verpleegkundig specialist in haar handelen geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Zij heeft daar waar nodig op de juiste wijze gehandeld en steeds, daar waar nodig afstemming gezocht met één van de urologen. Voor nader onderzoeken/diagnostiek bestond gelet op het geheel van feiten en omstandigheden, zoals uitgebreid te lezen in het dossier, anders dan klaagster stelt, naar het oordeel van het college geen aanleiding. |
A2025/8092
Beslissing van 28 oktober 2025
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 28 oktober 2025 op de klacht van:
A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,
tegen
D,
verpleegkundig specialist AGZ,
werkzaam in E,
verweerster, hierna ook: de verpleegkundig specialist, gemachtigde: mr. P.J. klein
Gunnewiek,
werkzaam te Utrecht.
1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari
2023 tot en met
25 augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de verpleegkundig specialist
werkzaam is. De
verpleegkundig specialist heeft als lid van het behandelteam veelvuldig contact
gehad met de
patiënt (en klaagster) tijdens zijn behandeling vanwege blaaskanker. Zij is in die
periode enige
tijd eerste aanspreekpunt geweest. De patiënt is op 28 november 2023 in een ander
ziekenhuis
overleden.
1.2 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist in twee klachtonderdelen dat
zij niet de zorg
heeft geleverd die van haar mocht worden verwacht. Zij verwijt de verpleegkundig
specialist dat zij
heeft nagelaten vervolgonderzoek en diagnostiek in te zetten en dat zij onjuiste
informatie heeft
vermeld in een verwijsbrief. De verpleegkundig specialist voert verweer.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar heeft gehandeld en de klacht ongegrond is. Hierna vermeldt het college
eerst hoe de
procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 januari 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- een bijlage bij het verweerschrift, ontvangen op 14 mei 2025;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 16 mei 2025, binnengekomen op 20
mei 2025, met
bijlagen en een USB-stick met geluidsopnamen en een machtiging van klaagster;
- het proces-verbaal van het op 26 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 26 augustus 2025, binnengekomen
op 27 augustus
2025, met het aanvullende/herziene klaagschrift;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 1 september 2025, binnengekomen
op 2 september
2025, met het verzoek om een proceskostenvergoeding;
- de e-mail van de gemachtigde van de verpleegkundig specialist van 10 september
2025.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2025. De partijen
zijn
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden
hebben hun
standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen
en aan het
college en de andere partij overhandigd.
2.3 De zaak is op de zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld met de zaken
tegen twee
urologen (A2025/8091 en A2025/8083) uit het behandelteam. Deze uitspraak betreft
alleen de
verpleegkundig specialist met bovengenoemd zaaknummer.
3. Wat is er gebeurd?
3.1 Bij de patiënt was in een ander ziekenhuis verdacht weefsel gezien in de blaas.
Een uroloog
(verweerder in zaak A2025/8091) heeft – op verzoek van de gemachtigde van klaagster
(die naast haar
gemachtigde ook haar dochter is) - de patiënt op 6 januari 2023 gezien op het cystoscopiespreekuur
en heeft een cystoscopie verricht bij de patiënt. Tijdens de cystoscopie is afwijkend
weefsel
aangetroffen, verdacht voor een urotheelcelcarcinoom. Hierop is vervolgbeleid bepaald,
te weten het
inplannen voor een transurethrale resectie van de blaas (verder: TUR-blaas).
3.2 De TUR-blaas is op 6 februari 2023 bij de patiënt uitgevoerd en aansluitend
heeft de patiënt
eenmalig een mitomycinespoeling gekregen. Hierbij heeft hij kenbaar gemaakt dat
hij een snijdende
pijn in de onderbuik ervoer. Een dag later is de patiënt naar huis ontslagen.
3.3 Op 10 februari 2023 is een CT-IVP (CT-scan van de urinewegen) uitgevoerd. Hieruit
bleek dat
er geen tumoren in de hogere urinewegen zaten. Als toevalsbevinding werd een blaasperforatie
gezien. De CT-IVP toonde een perforatie van het blaasdak met een reactie buiten
de buikholte. Er
was geen lekkage van contrast naar de vrije buikholte zichtbaar. Door een zaalarts
en één van de
urologen is het verdere beleid bepaald. De verblijfskatheter bleef gehandhaafd en
er werd een
controlemoment ingepland met een cystogram (röntgenfoto van de blaas) twee weken
later, om te
beoordelen of het blaasdefect was genezen. De patiënt werd op de hoogte gesteld
van de
blaasperforatie. Het cystogram vond vervolgens plaats op 23 februari 2023. Er was
geen lekkage zichtbaar en de verblijfskatheter kon worden verwijderd.
3.4 De patiënt is op 3 maart 2023 op het spreekuur geweest bij één van de urologen
voor de
uitslag van de TUR-blaas. Er was sprake van een blaastumor met (TNM)classificatie
pTaG2 (HG), een
niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom van de blaas. Ook was sprake van een succesvolle
katheterontwenning na cystogram. In het medisch dossier staat dat er geen indicatie
was voor een
nieuwe TUR-blaas gezien de uitgebreide eerdere TUR-blaas. Het behandeladvies luidde:
mitomycinespoelingen en een cystoscopie na drie maanden.
3.5 Gedurende de hele behandelperiode heeft de patiënt veelvuldig contact gehad
met de
verpleegkundig specialist. De patiënt had last van urinewegklachten, kreeg een antibioticum
voorgeschreven nadat een urineweginfectie werd geconstateerd, en daarna een blaasspierontspanner.
De eerste geplande mitomycinespoeling op 29 maart 2023 is geannuleerd vanwege de
(pijn)klachten die
de patiënt aangaf. Op 5 april 2023 is gestart met de eerste van de volgende mitomycinespoelingen,
omdat de klachten van de patiënt waren afgenomen. In de weken daarna volgden nog
vier spoelingen.
Na de vierde spoeling had de patiënt pijn in de plasbuis. In verband hiermee is
de vijfde (en
tevens laatste) spoeling uitgesteld, en de patiënt kreeg eerst een blaasontspanner
en – na een
urinekweek – opnieuw een antibioticum.
3.6 In de tussentijd is bij de patiënt tijdens bevolkingsonderzoek een afwijking
in de longen
gevonden, waarvoor hij op de afdeling longgeneeskunde is gezien. Hiervoor is later
een PET CT-scan
gemaakt.
3.7 Een van de urologen heeft op 17 mei 2023 een cystoscopie bij de patiënt uitgevoerd.
Op basis
daarvan ontstond een verdenking van een recidief urotheelcelcarcinoom van de blaas.
Het beleid was
opnieuw een TUR-blaas te verrichten. Ook constateerde de uroloog een wandverdikking,
waarvoor hij
een MRI-scan van de blaas aanvroeg om de lokale status van de blaas beter te kunnen
beoordelen.
Bovendien moest er een nieuwe urinekweek worden afgenomen.
3.8 Vanaf 1 juni 2023 is de verpleegkundig specialist aangewezen als vaste contactpersoon,
nadat
de patiënt en klaagster hadden gemeld dat zij regie misten en vonden dat er te veel
zorgverleners
betrokken waren.
3.9 In de periode van 1 juni tot en met augustus 2023 had de patiënt onder meer
last van
pijnklachten bij het urineren, een nierfunctiestoornis en urineweginfecties. Een
MRI- onderzoek
vond, op verzoek van de patiënt, elders plaats. De patiënt had veel last had van
mictieklachten
(frequente aandrang) en totale urine-incontinentie. Inmiddels waren er bij aanvullend
onderzoek ook
afwijkingen (primaire tumor of metastasen) in de longen gezien
en in een lymfeklier. De geplande TUR-blaas werd geannuleerd, omdat eerst de oorzaak
van de
longafwijkingen moest worden uitgezocht.
3.10 In de periode waarin de patiënt door het behandelteam van dit ziekenhuis is
behandeld heeft
de verpleegkundig specialist op 23 momenten tijdens een telefonisch consult, dan
wel een consult,
dan wel een e-consult contact gehad met de patiënt en/of klaagster.
3.11 Op verzoek van de patiënt is de zorg en behandeling op 25 augustus 2023 volledig
overgedragen
aan een ander (gespecialiseerd oncologisch) ziekenhuis.
3.12 In november 2023 zijn in dat opvolgend ziekenhuis de blaas en de prostaatklier
van de patiënt
verwijderd. Uit het pathologisch-anatomische onderzoek bleek dat er geen kanker
in de blaas meer is
aangetroffen (TNM-classificatie pT0N0). De patiënt is na die operatie ontslagen
en weer
heropgenomen in dit opvolgend ziekenhuis. De patiënt is op 28 november 2023 levenloos
aangetroffen
in bed en overleden.
3.13 Na het overlijden van de patiënt zijn er gesprekken tussen de behandelaars/het
ziekenhuis en
de familie van de patiënt (waaronder klaagster en haar gemachtigde) gevoerd. Ook
was onder meer
sprake van een klachtenprocedure, verzoeken tot opvragen van het medisch dossier
door familie van
de patiënt, verzoeken tot een calamiteitenonderzoek, en een civiele aansprakelijkstelling.
4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1 Klaagster verwijt (zoals tijdens de zitting besproken en na herziening van
haar klacht) de
verpleegkundig specialist dat zij:
a) de inzet van vervolgonderzoek en diagnostiek heeft nagelaten; en
b) onjuiste informatie heeft vermeld in de verwijsbrief.
4.2 De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
5.1 Het college hecht eraan allereerst te overwegen dat het heel verdrietig is
dat de echtgenoot
van klaagster is komen te overlijden.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van
haar verwacht
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig
specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.Verder geldt het uitgangspunt
dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Klachtonderdeel a) nalaten vervolgonderzoek en diagnostiek
5.3 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij heeft nagelaten vervolgonderzoek
en
diagnostiek in te zetten, terwijl het gecompliceerde verloop bij de patiënt en het
geheel aan
klachten daartoe wel aanleiding gaven. Door klaagster is daarbij - onder andere
- aangevoerd dat de
verpleegkundig specialist een extra multidisciplinair overleg had moeten organiseren.
5.4 Het college stelt vast dat uit het dossier blijkt dat de verpleegkundig specialist
naar
aanleiding van haar contacten met de patiënt steeds, als dit noodzakelijk was, overleg
heeft gehad
met één van de urologen over te nemen acties. Ze heeft ook zelfstandig advies gegeven
over het
nemen van antibiotica en de inname van vocht. De eerste mitomycinespoeling (van
de geplande vijf)
is geannuleerd vanwege de klachten van de patiënt. Zij heeft (na afstemming van
het vervolgbeleid
met één van de urologen) het contact met de patiënt onderhouden om te bezien of
de volgende
mitomycinespoeling wel doorgang kon vinden, of dat een cystoscopie moest worden
vervroegd. Ook in
de periode daarna, tijdens de spoelingen heeft de verpleegkundig specialist contact
met de patiënt
onderhouden en de spoeling van 3 mei 2023 is geannuleerd in verband met de aangegeven
klachten.
Daarnaast is antibiotica en een blaasontspanner voorgeschreven.
5.5 Tijdens een afspraak op de polikliniek heeft de verpleegkundig specialist gesproken
met de
patiënt en klaagster over de impact van de geconstateerde afwijkingen in de longen
uit het
bevolkingsonderzoek, de diagnose blaaskanker, de behandeling en de bijwerkingen.
Ook heeft zij, op
vraag van de patiënt (omdat een geplande MRI hem niet uitkwam qua datum) contact
gezocht met andere
ziekenhuizen om te proberen een MRI aldaar te laten verrichten, hetgeen niet mogelijk
bleek. Het is
de patiënt overigens zelf via de huisarts wel gelukt om een MRI te laten maken bij
F.
5.6 Toen de patiënt op 30 mei 2023 heeft aangegeven dat hij regie mist, heeft (na
overleg met één
van de urologen) de verpleegkundig specialist telefonisch op 1 juni 2023 laten weten
dat zij vanaf
dat moment de vaste contactpersoon is van het behandelteam en dat de patiënt bij
vragen of klachten
altijd met haar contact op kan nemen.
5.7 In juni 2023 heeft de verpleegkundig specialist na overleg met het medisch team
adviezen
gegeven over het laten verrichten van een urinekweek en nadien de uitslag daarvan
doorgegeven aan
de patiënt. In consulten nadien heeft zij op verschillende momenten de patiënt en/of
klaagster
ingelicht over de waarden van de nierfunctie, een nieuwe urinekweek en een herhaalrecept
voor
pijnstilling verstrekt.
5.8 De patiënt en klaagster hebben op 10 juli 2023 een verwijzing naar een ander
oncologisch
gespecialiseerd ziekenhuis verzocht, in verband met een second opinion. De verpleegkundig
specialist heeft nog diezelfde dag een verwijsbrief opgesteld.
5.9 Het college is alles overziend van oordeel dat de verpleegkundig specialist
in haar handelen
geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Zij heeft daar waar nodig op de
juiste wijze
gehandeld en steeds, daar waar nodig afstemming gezocht met één van de urologen.
Voor nader
onderzoeken/diagnostiek bestond gelet op het geheel van feiten en omstandigheden,
zoals uitgebreid
te lezen in het dossier, anders dan klaagster stelt, naar het oordeel van het college
geen
aanleiding. Dit klachtenonderdeel is daarom ongegrond.
Klachtonderdeel b) onjuiste informatie in verwijsbrief
5.10 Klaagster verwijt de verpleegkundig specialist dat zij onjuiste informatie
heeft vermeld in
de verwijsbrief van 10 juli 2023. Volgens klaagster heeft de verpleegkundig specialist
nagelaten te
melden dat er onzekerheid bestond over de verdenking van een recidief blaascarcinoom.
Door de
verdenking als diagnose te presenteren is het andere ziekenhuis op het verkeerde
been gezet,
hetgeen gevolgen heeft gehad op de insteek van de diagnostiek en de behandeling
in het opvolgend
ziekenhuis.
5.11 In de door de verpleegkundig specialist opgestelde verwijsbrief van 10 juli
2023 staat
vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Beloop
[…] Tur-blaas verricht in het G en diagnose hooggradig niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom
van
de blaas gestart met mitomycine blaasspoelingen. Na 4 keer spoelingen gestaakt vanwege
dysurie,
frequency en recidiverende urineweginfecties. Bij cystoscopie verdenking recidief
urotheelcarcinoom. […]
Aanvullend onderzoek
02-06-2023 MRI blaas (Extern)
Wabdstandige afwijking in de blaas met exofytische groei bij patient bekend met
recidief blaas-CA.
prominente lumfeklieren para-illiacaal.[…]
Conclusie:
74 jarige man met recidief urotheelcelcarcinoom. Op PET/CT pulmonale afwijkingen
verdacht voor
metastasen van bekend urotheelccelcarcinoom blaas dan wel longcarcinoom. […]”
5.12 Het college is van oordeel dat weliswaar in de conclusie vermeld staat dat sprake
is van een
recidief urotheelcelcarcinoom, maar dat uit het ‘beloop’ genoegzaam blijkt dat het
om een
verdenking hiertoe gaat. Daarnaast stelt het college vast dat de uitkomst van de
MRI blaas van 2
juni 2023 (die op verzoek van de patiënt in het F is verricht), letterlijk is gekopieerd
uit het
onderzoeksverslag en geen interpretatie van de verpleegkundig specialist is. De
gevolgtrekking van
klaagster dat als gevolg van deze verwijsbrief de behandeling in het opvolgend ziekenhuis
de
diagnose recidief blaascarcinoom zonder nader eigen onderzoek of diagnosestelling
is overgenomen en
de behandeling daar heeft bepaald, wordt door het college niet gevolgd. Uit het
dossier is het
college gebleken dat het opvolgend ziekenhuis op grond van een eigen interpretatie
van alle
beschikbare onderzoeken en het bekijken van al
het aanwezige beeldmateriaal tot een eigen diagnose is gekomen. Het college acht
dit
klachtenonderdeel ook ongegrond.
Slotsom
5.13 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide onderdelen van de klacht ongegrond
zijn.
Kostenveroordeling
5.14 Klaagster heeft verzocht de verpleegkundig specialist te veroordelen in de
kosten die zij
heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college
de klacht
(gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Omdat
de klacht
ongegrond wordt verklaard, komt het college niet toe aan een verdere inhoudelijke
beoordeling van
dit verzoek en wordt het verzoek afgewezen.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- wijst het verzoek om een kostenveroordeling af.
Deze beslissing is gegeven door mr. E.P. de Beij, voorzitter, W.M.E. Bil en E.M.
Rozemeijer,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken op 28 oktober 2025.