ECLI:NL:TGZRAMS:2025:256 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8091

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:256
Datum uitspraak:	28-10-2025
Datum publicatie:	28-10-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8091
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een uroloog. De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari 2023 tot en met augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de uroloog werkzaam is. De uroloog heeft onder meer het eerste consult met de patiënt gedaan en een cystoscopie (kijkonderzoek van de blaas) bij hem uitgevoerd. Op basis van de bevindingen van de uroloog is daarna door een collega-uroloog een trans urethrale resectie van de blaas uitgevoerd. Later heeft de uroloog consulten met de patiënt gehad en het vervolgbeleid bepaald. De patiënt is op 28 november 2023 in een ander ziekenhuis overleden.Klaagster verwijt de uroloog in zes klachtonderdelen dat hij niet de zorg heeft geleverd die van hem mocht worden verwacht. Zij verwijt hem onder meer dat hij de TUR-blaasprocedure niet voldoende heeft voorbereid en onvoldoende heeft gehandeld bij de complicatie (een perforatie) van de chemospoeling van de blaas van de patiënt. Het college verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

A2025/8091
Beslissing van 28 oktober 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

D,
uroloog
werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de uroloog,
gemachtigde: mr. P.J. klein Gunnewiek, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari 2023 tot en met 
augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de uroloog werkzaam is. De uroloog heeft onder 
meer het eerste consult met de patiënt gedaan en een cystoscopie (kijkonderzoek van de blaas) bij 
hem uitgevoerd. Op basis van de bevindingen van de uroloog is daarna door een collega-uroloog 
(verweerder in A2025/8083) een trans urethrale resectie van de blaas (hierna: TUR-blaas: 
verwijdering van tumorweefsel uit de blaas via de plasbuis) uitgevoerd. Later heeft de uroloog 
consulten met de patiënt gehad en het vervolgbeleid bepaald. De patiënt is op 28 november 2023 in 
een ander ziekenhuis overleden.

1.2   Klaagster verwijt de uroloog in zes klachtonderdelen dat hij niet de zorg heeft geleverd die 
van hem mocht worden verwacht. Zij verwijt hem onder meer dat hij de TUR- blaasprocedure niet 
voldoende heeft voorbereid en onvoldoende heeft gehandeld bij de complicatie (een perforatie) van 
de chemospoeling van de blaas van de patiënt. De uroloog voert verweer.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de uroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het
college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 januari 2025;
-  het verweerschrift met de bijlage;
-  een bijlage bij het verweerschrift, ontvangen op 14 mei 2025;
-  de brief van de gemachtigde van klaagster van 16 mei 2025, binnengekomen op 20 mei 2025, met 
bijlagen, een USB-stick met geluidsopnamen en een machtiging van klaagster;
-  het proces-verbaal van het op 26 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
-  de brief van de gemachtigde van klaagster van 26 augustus 2025, binnengekomen op 27 augustus 
2025, met het aanvullende/herziene klaagschrift;
-  de brief van de gemachtigde van klaagster van 1 september 2025, binnengekomen op 2 september 
2025, met het verzoek om een proceskostenvergoeding;
-  de e-mail van de gemachtigde van de uroloog van 10 september 2025.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2025. De partijen zijn 
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun 
standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het 
college en de andere partij overhandigd.

2.3   De zaak is op de zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld met de zaken tegen een 
andere uroloog (A2025/8083) en een verpleegkundig specialist (A2025/8092) uit hetzelfde ziekenhuis. 
Deze uitspraak betreft alleen de uroloog in A2025/8091.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Bij de patiënt was in een ander ziekenhuis verdacht weefsel gezien op de bodem van de blaas. 
De uroloog heeft – op verzoek van de gemachtigde van klaagster (die naast haar gemachtigde ook haar 
dochter is) - de patiënt op 6 januari 2023 met spoed gezien op het cystoscopiespreekuur. Bij de 
cystoscopie trof de uroloog ter plaatse van de blaasbodem afwijkend weefsel aan, verdacht voor 
urotheelcelcarcinoom van de blaas. Hierop heeft de uroloog het vervolgbeleid bepaald, en een 
TUR-blaas voorgesteld en ingepland.

3.2   De TUR-blaas is op 6 februari 2023 door een collega van de uroloog (verweerder in A2025/8083) 
uitgevoerd. Aansluitend heeft op grond van het door de collega van de uroloog vastgestelde 
vervolgbeleid éénmalig een postoperatieve mitomycineblaasinstillatie (chemotherapie in de blaas) 
plaatsgevonden op 7 februari 2023. Hierbij is door de patiënt een snijdende pijn in de onderbuik 
genoemd. Op 8 februari 2023 werd de patiënt met een verblijfskatheter (CAD) wegens een 
blaasledigingsstoornis naar huis ontslagen, met een controleafspraak (voor de uitslag van het 
weefsel en voor het bespreken van het vervolgbeleid) enkele weken later bij de verwerend uroloog.

3.3   Omdat in het verwijzende ziekenhuis geen CT-IVP was gedaan (CT-scan van de urinewegen) werd 
deze alsnog op 10 februari 2023 bij de patiënt uitgevoerd. Hieruit bleek dat er geen tumoren in de hogere urinewegen zaten. Als toevalsbevinding werd een blaasperforatie gezien. De CT-IVP toonde een perforatie van het blaasdak met een reactie buiten de buikholte. Er was geen lekkage van contrast naar de vrije buikholte zichtbaar.

3.4   Een zaalarts heeft samen met de uroloog daarop het beleid bepaald. De verblijfskatheter bleef 
gehandhaafd en er werd een controlemoment ingepland met een cystogram (röntgenfoto van de blaas) 
twee weken later, om te beoordelen of het blaasdefect was genezen. De patiënt werd op de hoogte 
gesteld van de blaasperforatie.

3.5  Het cystogram vond plaats op 23 februari 2023. Er was geen lekkage zichtbaar en de 
verblijfskatheter kon worden verwijderd.

3.6   De patiënt is op 3 maart 2023 op spreekuur geweest bij de uroloog. De uroloog noteerde in het 
medisch dossier van de patiënt dat hij de uitslag van de TUR-blaas met de patiënt en klaagster had 
besproken, te weten dat sprake was van een blaastumor met (TNM)classificatie pTaG2 (HG), een 
niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom van de blaas. Verder noteerde hij dat inmiddels sprake was 
van een succesvolle katheterontwenning na het cystogram. Bij het voorgestelde beleid noteerde hij 
dat er geen indicatie was voor een nieuwe TUR-blaas gezien de uitgebreide eerdere verrichtte 
TUR-blaas. Als behandeladvies noteerde hij: mitomycinespoelingen en een cystoscopie na drie 
maanden.

3.7   In het medisch dossier staat verder dat een verpleegkundige diezelfde dag (3 maart 2023) met 
de patiënt en klaagster heeft gesproken over onder andere de fysieke klachten van de patiënt en het 
startmoment van de spoelingen. Zij heeft ook genoteerd dat zij een folder en ‘witte kaart’ en 
visitekaartje heeft meegegeven.

3.8   In de weken daaropvolgend had de patiënt last van urinewegklachten, kreeg hij een 
antibioticum voorgeschreven nadat een urineweginfectie werd geconstateerd, en daarna een 
blaasspierontspanner. Hij of zijn familieleden hadden regelmatig telefonisch contact met een 
verpleegkundig specialist (verweerster in A2025/8092). De eerste geplande mitomycinespoeling op 29 
maart 2023 werd geannuleerd vanwege de klachten.

3.9   Op 3 april 2023 had de patiënt een telefonische evaluatieafspraak met de verpleegkundig 
specialist. Zij bepaalde in overleg met de uroloog het vervolgbeleid: als de klachten afnamen 
konden de mitomycinespoelingen doorgaan. Zo niet, dan moest er een nieuwe urinekweek afgenomen 
worden, moest de mitomycinespoeling verder worden uitgesteld en de cystoscopie vervroegd.

3.10  Op 5 april 2023 is begonnen met de eerste van de mitomycinespoelingen, omdat de klachten van 
de patiënt waren afgenomen. In de weken daarna volgden nog drie spoelingen. Na de vierde spoeling 
had de patiënt pijn in de plasbuis. Hierdoor werd de vijfde spoeling uitgesteld -deze is 
uiteindelijk niet meer gegeven-, en de patiënt kreeg eerst een blaasontspanner en – na een urinekweek – opnieuw een antibioticum. De patiënt had in de daaropvolgende weken weer regelmatig telefonisch contact met de verpleegkundig specialist.

3.11  In de tussentijd is bij de patiënt bij bevolkingsonderzoek een afwijking in de longen 
gevonden, waarvoor hij op de afdeling longgeneeskunde werd gezien. Hiervoor is later een PET 
CT-scan gemaakt. Op 17 mei 2023 vond de geplande cystoscopie plaats bij de collega van de uroloog 
(verweerder in A2025/8083). Op basis van de cystoscopie werd een verdenking recidief 
urotheelcelcarcinoom vastgesteld. Het in het medisch dossier genoteerde beleid luidde: opnieuw een 
TUR-blaas, een MRI-scan van de blaas (om de lokale status van de blaas beter te kunnen beoordelen 
omdat sprake is van een wandverdikking) en een nieuwe urinekweek.

3.12  Vanaf 1 juni 2023 is de verpleegkundig specialist aangewezen als vaste contactpersoon, nadat 
de patiënt en klaagster hadden gemeld dat zij regie misten en vonden dat er te veel zorgverleners 
betrokken waren.

3.13  De uroloog is daarna nog betrokken geweest bij enkele (telefonische) consulten met de 
patiënt, te weten op 16 juni 2023, 7 juli 2023 (fysiek consult), 21 juli 2023 en 25 augustus 2023. 
De patiënt had in deze periode onder meer last van pijnklachten bij het urineren, een 
nierfunctiestoornis en urineweginfecties. Het MRI-onderzoek vond, op verzoek van de patiënt, elders 
plaats. Over het consult op 7 juli 2023 bij de uroloog staat in het medisch dossier genoteerd dat 
de patiënt veel last had van mictieklachten (plasklachten) en totale incontinentie. De bevindingen 
van de PET CT-scan werden besproken: er waren ook afwijkingen (primaire tumor of metastasen) in de 
longen gezien en in een lymfeklier. De geplande TUR-blaas werd geannuleerd, omdat eerst de oorzaak 
van de longafwijkingen moest worden uitgezocht. Op 13 juli 2023 voerde de uroloog overleg met de 
afdeling longgeneeskunde over de bronchoscopie (kijkonderzoek van de luchtwegen).

3.14  De uroloog had op 25 augustus 2023 voor de laatste keer telefonisch contact met de patiënt. 
Op verzoek van de patiënt werd de zorg en behandeling op die dag middels een verwijzing volledig 
overgedragen aan een ander (gespecialiseerd oncologisch) ziekenhuis.

3.15  In november 2023 is elders de blaas en de prostaatklier van de patiënt verwijderd. Uit de 
pathologisch-anatomische uitslag bleek dat er geen kanker in de blaas (meer) werd aangetroffen 
(TNM-classificatie pT0N0). De patiënt is op 28 november 2023 overleden.

3.16  Na het overlijden van de patiënt zijn er gesprekken tussen de behandelaars/het ziekenhuis en 
de familie van de patiënt (waaronder klaagster en haar gemachtigde) gevoerd. Ook was sprake van 
onder meer een klachtenprocedure, verzoeken tot opvragen van het medisch dossier van de patiënt, 
verzoeken tot een calamiteitenonderzoek, en een civiele aansprakelijkstelling.

4. De klacht en de reactie van de uroloog
4.1  Klaagster verwijt de uroloog (zoals tijdens de zitting besproken en na herziening van haar 
klacht) dat hij:
a) de TUR-blaasprocedure onvoldoende heeft voorbereid;
b) onvoldoende heeft gehandeld na constatering van de perforatie bij de patiënt;
c) de nevendiagnose ‘folliculaire cystitis’ niet aan de patiënt heeft gemeld;
d) mitomycineblaasinstillaties heeft ingezet bij de patiënt zonder dat sprake was van informed 
consent;
e) onvoldoende regie heeft gevoerd over het behandeltraject; en
f) geen calamiteitenmelding heeft gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

4.2  De uroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1  Het college hecht er allereerst aan te overwegen dat het heel verdrietig is dat de echtgenoot 
van klaagster is komen te overlijden.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de uroloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende uroloog. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onvoldoende voorbereiding TUR-blaas
5.3   Klaagster stelt dat de uroloog geen aanvullende beeldvorming (CT-IVP) heeft laten verrichten 
voorafgaand aan de TUR-blaas die op 6 februari 2023 bij de patiënt werd uitgevoerd, ondanks dat 
sprake was van blaasvertikels bij de patiënt. Het eigen protocol zou een CT-IVP voorschrijven in 
een dergelijke situatie. Doordat deze niet is uitgevoerd zijn bekende risicofactoren voor een 
perforatie niet in kaart gebracht en is de ingreep uitgevoerd zonder volledige risicoanalyse, aldus 
klaagster.

5.4   Volgens de uroloog bevond de gevonden afwijking bij de patiënt zich niet in een divertikel. 
Los daarvan zou de aanwezigheid van één of meerdere divertikels in de blaas geen contra-indicatie 
zijn voor een TUR-blaas, noch voor een mitomycineblaasinstillatie. De uroloog voert aan dat hij, 
naar aanleiding van het onderzoek dat hij middels cystoscopie uitvoerde bij de patiënt, een 
noodzakelijke TUR-blaas adviseerde omdat sprake was van een verdenking van urotheelcelcarcinoom van 
de blaas. In dat kader heeft hij de patiënt en klaagster uitleg gegeven over de ingreep en de 
mogelijke complicaties, waaronder perforatie.

5.5   Het college is het met de uroloog eens dat (volgens de richtlijnen) de aanwezigheid van een 
blaasdivertikel geen reden is een TUR-blaas anders of niet uit te voeren. Ook is een CT-IVP 
voorafgaand aan een TUR-blaas niet noodzakelijk. Het college merkt hierbij op dat de CT-IVP, die in 
dit geval door de uroloog parallel is aangevraagd, niet bedoeld is om de blaas te beoordelen, maar 
de hogere urinewegen. Een dergelijk onderzoek is dan ook niet voorgeschreven vóór een 
TUR-blaasprocedure. Uit het medisch dossier blijkt verder dat er een indicatie was voor het 
uitvoeren van de TUR-blaas. Het college is dan ook van oordeel dat niet is gebleken dat de uroloog 
tekort is geschoten in de voorbereiding van de TUR-blaas. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) onvoldoende handelen na constatering perforatie
5.6   Volgens klaagster heeft de uroloog geen proactieve maatregelen genomen om schade aan weefsel 
buiten de blaas door het weglekken van mitomycine te voorkomen, nadat op 10 februari 2023 een 
blaasperforatie bij de patiënt werd vastgesteld. Uit het radiologisch verslag van de CT-IVP zou 
blijken dat contrastvloeistof uit de blaas van de patiënt naar de vrije buikholte lekte en dat de 
tip van de blaaskatheter buiten de blaas stak, door een defect in het blaasdak. De patiënt ervoer 
bovendien tijdens en na de spoeling een ernstige en scherpe pijn in de onderbuik. De uroloog had 
daarop onmiddellijk adequaat moeten ingrijpen, zegt klaagster.

5.7   De uroloog heeft in zijn verweer aangevoerd dat tijdens de CT-IVP van 10 februari 2023 
weliswaar een blaasperforatie is aangetoond, maar dat er geen lekkage was van contrast naar de 
vrije buikholte. Een zaalarts heeft daarop in overleg met de uroloog het vervolgbeleid bepaald, wat 
inhield dat de verblijfskatheter gehandhaafd bleef en een nieuw controlemoment werd ingepland. Op 
23 februari 2023 werd vervolgens via cystografie vastgesteld dat er geen lekkage van contrast 
(meer) was en de katheter kon worden verwijderd. Er is dus volgens de uroloog allereerst niet vast 
komen te staan dat na de spoeling mitomycine is gelekt naar de vrije buikholte. Maar als dat al het 
geval was dan was bij de patiënt geen sprake van acute klinische achteruitgang, waardoor er geen 
indicatie voor een diagnostische ingreep was.

5.8   Het college stelt vast dat uit het medisch dossier en de radiologiebeelden daarin opgenomen, 
niet blijkt dat er daadwerkelijk mitomycine in de vrije buikholte van de patiënt is gelekt. Ook 
stelt het college vast dat de uroloog ten aanzien van de blaasperforatie het gangbare beleid 
(volgens de standaard) heeft gevolgd, te weten drainage van de blaas. Omdat de patiënt al een 
verblijfskatheter had vanwege zijn klachten, was de standaardbehandeling in dit geval om de 
katheter te laten zitten. Aangezien het conservatieve beleid dat de uroloog heeft gevolgd conform 
de richtlijnen was, oordeelt het college dat de uroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld en ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel c) niet melden nevendiagnose folliculaire cystitis

5.9   Klaagster zegt dat na de TUR-blaas bij het pathologisch onderzoek van het weggenomen weefsel 
als nevendiagnose ‘chronische folliculaire cystitis’ is gesteld, maar dat de uroloog deze diagnose 
niet aan de patiënt heeft meegedeeld. Met deze diagnose zou vervolgens ook geen rekening zijn 
gehouden in de vervolgbehandeling.

5.10  Volgens de uroloog heeft hij in het consult van 3 maart 2023 de uitslag van de TUR- blaas met 
de patiënt besproken en de diagnose ‘hooggradig niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom’ met hem 
gedeeld. Dat in het verwijderde weefsel per toeval ook folliculaire cystitis werd gevonden, noemt 
de uroloog een niet relevante (neven)bevinding, waarvoor geen verplichting gold die te benoemen. 
Ook zou deze bevinding niet van belang zijn voor het behandelbeleid.

5.11  Het college stelt vast dat een folliculaire cystitis meer een pathologische diagnose is dan 
een klinische diagnose. Het betreft namelijk geen blaasontsteking (zoals een reguliere cystitis), 
maar de typering van het weefsel. Het college is met de uroloog van oordeel dat deze nevenbevinding 
niet relevant was voor de zorgvraag of voor de behandeling van de patiënt. Over de vraag of de 
uroloog zijn nevenbevinding toch met de patiënt had moeten delen, merkt het college het volgende 
op. De Gezondheidsraad heeft in haar advies inzake ‘Nevenbevindingen bij diagnostiek in de 
patiëntenzorg’ (2014) de volgende benadering geadviseerd:
“een patiënt wordt op de hoogte gesteld van een nevenbevinding indien de nevenbevinding
1) duidt op een ziekte of afwijking bij de patiënt; en 2) is verbonden met (of zelfs noopt tot) 
vervolgacties bij de patiënt, zoals nadere diagnostiek, preventie of behandeling.” (alle citaten 
voor zover van belang en letterlijk weergegeven)
Het college volgt verweerder in zijn stelling dat van een dergelijke situatie geen sprake was. Het 
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) heeft vervolgens in haar uitspraak van 27 
november 2024 (ECLI:NL:TGZCTG:2024:182) geoordeeld dat artsen, sinds de aanpassing en uitbreiding 
van de regelgeving omtrent informed consent in 2020, patiënten in het kader van ‘shared decision 
making’ meer bij de besluitvorming van de behandeling moeten betrekken en dat dit ook betrekking 
kan hebben op het meedelen van nevenbevindingen, maar deze uitspraak van het CTG dateert van na de 
door klaagster aan de uroloog verweten gedraging. Deze uitspraak heeft nogal wat ophef veroorzaakt 
binnen de praktijk van de urologie omdat tot die tijd het in deze gevallen te doen gebruikelijk en 
aldus redelijk handelend was van een uroloog om een dergelijke bevinding van weefseltypering in 
soortgelijke gevallen als het onderhavige (overigens een andere situatie als in de casus die 
voorlag aan het CTG) niet aan een patiënt te melden. Nu dit (nalaten van) handelen van vóór 
bovengenoemde uitspraak van het CTG is, is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel 
ongegrond is.

Klachtonderdeel d) geen informed consent mitomycineblaasinstillaties
5.12  Klaagster verwijt de uroloog dat hij de patiënt voorafgaand aan de mitomycine- 
blaasinstillaties (zowel de eenmalige postoperatieve spoeling na de TUR-blaas als de latere cyclische instillatiekuur) niet tijdig en voldoende op de hoogte heeft gesteld hierover. Hierdoor zouden deze instillaties zijn gestart zonder de geïnformeerde toestemming van de patiënt hiervoor.

5.13  Volgens de uroloog heeft hij de patiënt op 6 januari 2023 voorgelicht over de TUR- 
blaasprocedure. Standaard bij een dergelijke ingreep is dat er daarna– mits geen sprake van een 
contra-indicatie - een eenmalige mitomycineblaasinstillatie plaatsvindt. De uroloog heeft 
vervolgens op 3 maart 2023 de patiënt geïnformeerd over de uitslag van de TUR-blaas en de 
vervolgbehandeling met mitomycineblaasinstillaties besproken. Toen is nogmaals informatie over de 
mytomicinespoelingen gegeven. Op 3 maart 2023 heeft de patiënt aansluitend ook nog een 
(informatie)gesprek met een verpleegkundige gehad en zijn folders overhandigd.

5.14  Het college stelt vast dat de uroloog over het consult van 6 januari 2023 in het medisch 
dossier van de patiënt heeft genoteerd dat het beleid bestaat uit TUR-blaas met PDD, en dat hij 
uitleg heeft gegeven over de ingreep en mogelijke complicaties, te weten perforatie, hematurie en 
infectie. Het college gaat ervan uit dat de uroloog de eenmalige mitomycineblaasinstillatie, die 
volgens de richtlijnen een standaardonderdeel van de TUR- blaas is bij niet-spierinvasieve 
(‘oppervlakkige’) blaastumoren en ook in aan de patiënt uitgereikte folder als onderdeel van de 
ingreep wordt beschreven, daarbij ook heeft besproken. Verder blijkt uit het medisch dossier van de 
patiënt dat de uroloog op 3 maart 2023 aan de patiënt en klaagster een behandeladvies heeft gegeven 
dat inhield: starten met mitomycinespoelingen en een cystoscopie over drie maanden. Volgens het 
dossier is aansluitend door een verpleegkundige met de patiënt en klaagster overlegd over de 
startdatum van de spoelingen en is extra informatie gegeven. Het college is van oordeel dat de 
uroloog voldoende informatie heeft gegeven en heeft doen geven over de kuur van 
mitomycinespoelingen die de patiënt zou krijgen, waardoor de patiënt voldoende geïnformeerd was 
voordat hij aan deze kuur begon. Derhalve is ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel e) onvoldoende invulling regiebehandelaarschap
5.15  Klaagster stelt dat de uroloog als regiebehandelaar onvoldoende regie heeft gevoerd over het 
behandeltraject van de patiënt. Hierdoor zou het ontbreken aan coördinatie, communicatie en 
overzicht, wat zou hebben bijgedragen aan suboptimale zorg en nalatigheid in de postoperatieve 
fase. De patiënt werd door meerdere zorgverleners behandeld en gezien, waarbij het voor hem en zijn 
familie onduidelijk was wie het aanspreekpunt was.

5.16  De uroloog heeft ter zitting uitgelegd dat het in het ziekenhuis gangbaar is dat degene die 
de patiënt als eerste ziet op de polikliniek ook de regiebehandelaar is. Op het moment dat sprake 
is van een operatie wordt de operateur de regiebehandelaar. Het is door de bezetting en planning in 
het ziekenhuis helaas niet altijd mogelijk dat de patiënt altijd door dezelfde behandelaar wordt 
gezien, maar daar wordt wel zo veel mogelijk naar gestreefd, zegt de uroloog. De patiënt en 
klaagster hadden steeds veel contact met de verpleegkundig specialist (verweerder in zaak A2025/8092) en zij werd dan ook direct ‘officieel’ aangewezen als contactpersoon nadat de patiënt en klaagster hun ongenoegen hadden kenbaar gemaakt over de onduidelijkheid over wie het aanspreekpunt was, aldus de uroloog.

5.17  Het college kan klaagster volgen in haar gevoelen dat het voor (haar en) de patiënt misschien 
niet altijd duidelijk is geweest wat de verschillende rollen van de betrokken behandelaars waren. 
Het is het college echter niet gebleken dat sprake was van onvoldoende regievoering of suboptimale 
zorg dan wel nalatigheid in de postoperatieve zorg. Verder is op het moment dat de patiënt en 
klaagster klachten hadden over de bereikbaarheid en onduidelijkheid over de regie, direct de 
verpleegkundig specialist aangewezen als aanspreekpunt. Een rol die zij, naar het college ter 
zitting begreep, daarvoor steeds officieus vervulde. Er is naar het oordeel van het college dan ook 
geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de uroloog in deze. Dit klachtonderdeel is 
daarom ongegrond.

Klachtonderdeel f) geen calamiteitenmelding IGJ
5.18  Tenslotte verwijt klaagster de uroloog dat hij heeft nagelaten de complicatie van de 
blaasperforatie met de daaropvolgende lekkage van de mitomycine als calamiteit te melden bij de 
IGJ. Zij stelt dat deze lekkage heeft geleid tot ernstige schade en uiteindelijk tot het overlijden 
van de patiënt.

5.19  De uroloog stelt dat – ondanks het gecompliceerde beloop – geen sprake was van een 
calamiteit. Binnen de vakgroep is de casus besproken en ook de calamiteitencommissie is (na een 
verzoek van de familie van de patiënt hiertoe) om een oordeel gevraagd. Steeds luidde het oordeel 
dat sprake was van een complicatie, en niet van een calamiteit.

5.20  Het college is met de uroloog van oordeel dat geen sprake is geweest van een calamiteit, maar 
van een complicatie. Een complicatie is een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of 
volgend op het (niet) handelen van een zorgverlener die voor de gezondheid van de patiënt zodanig 
nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van 
(onherstelbare) schade. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die 
betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig 
schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Daarvan is hier niet gebleken. Daarom is ook dit 
klachtonderdeel ongegrond.

Slotsom
5.21  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Kostenveroordeling
5.22  Klaagster heeft verzocht de uroloog te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze 
procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Aangezien de klacht ongegrond is verklaard, komt het college niet toe aan de beoordeling van het verzoek om een kostenveroordeling.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond;
-  wijst het verzoek om een kostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, W.F.R.M. Koch en I.J. de Jong, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken op 28 oktober 2025.