ECLI:NL:TGZRAMS:2025:255 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8083

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:255
Datum uitspraak:	28-10-2025
Datum publicatie:	28-10-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8083
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een uroloog. De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari 2023 tot en met augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de uroloog werkzaam is. De uroloog heeft onder meer een trans urethrale resectie van de blaas en een cystoscopie (kijkonderzoek van de blaas) bij de patiënt uitgevoerd. De patiënt is op 28 november 2023 in een ander ziekenhuis overleden.Klaagster verwijt de uroloog in vijf klachtonderdelen dat hij niet de zorg heeft geleverd die van hem mocht worden verwacht. Zij verwijt de uroloog onder meer dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het uitvoeren van de TUR-blaas en de cystoscopie, en dat hij niet tijdig het medisch dossier van de patiënt heeft afgegeven aan de nabestaanden. De uroloog voert verweer.Het college komt tot het oordeel dat de uroloog ten aanzien van één klachtonderdeel tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, te weten ten aanzien van het niet tijdig afgeven van het medisch dossier van de patiënt aan klaagster, en dat dit klachtonderdeel gegrond is en de klacht voor het overige ongegrond is.

A2025/8083
Beslissing van 28 oktober 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 28 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C,

tegen

D,
uroloog,
werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de uroloog,
gemachtigde: mr. P.J. klein Gunnewiek, werkzaam te Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1 De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) is in de periode van januari 2023 tot en met augustus 2023 behandeld in het ziekenhuis waarin de uroloog werkzaam is. De uroloog heeft onder meer een trans urethrale resectie van de blaas (hierna: TUR-blaas: verwijdering van tumorweefsel uit de blaas via de plasbuis) en een cystoscopie (kijkonderzoek van de blaas) bij de patiënt uitgevoerd. De patiënt is op 28 november 2023 in een ander ziekenhuis overleden.

1.2 Klaagster verwijt de uroloog in vijf klachtonderdelen dat hij niet de zorg heeft geleverd die van hem mocht worden verwacht. Zij verwijt de uroloog onder meer dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het uitvoeren van de TUR-blaas en de cystoscopie, en dat hij niet tijdig het medisch dossier van de patiënt heeft afgegeven aan de nabestaanden. De uroloog voert verweer.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de uroloog ten aanzien van één klachtonderdeel tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, te weten ten aanzien van het niet tijdig afgeven van het medisch dossier van de patiënt aan klaagster, en dat dit klachtonderdeel gegrond is en de klacht voor het overige ongegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 januari 2025;
- het verweerschrift met de bijlage;
- een bijlage bij het verweerschrift, ontvangen op 14 mei 2025;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 16 mei 2025, binnengekomen op 20 mei 2025, met bijlagen en een USB-stick met geluidsopnamen en een machtiging van klaagster;
- het proces-verbaal van het op 26 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 26 augustus 2025, binnengekomen op 27 augustus 2025, met het aanvullende/herziene klaagschrift;
- de brief van de gemachtigde van klaagster van 1 september 2025, binnengekomen op 2 september 2025, met het verzoek om een proceskostenvergoeding;
- de e-mail van de gemachtigde van de uroloog van 10 september 2025.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 september 2025. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

2.3 De zaak is op de zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd, behandeld met de zaken tegen een andere uroloog (A2025/8091) en een verpleegkundig specialist (A2025/8092) uit hetzelfde ziekenhuis. Deze uitspraak betreft alleen de uroloog in A2025/8083.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Bij de patiënt was in een ander ziekenhuis verdacht weefsel gezien op de bodem van de blaas. Een collega van de uroloog (verweerder in zaak A2025/8091) heeft – op verzoek van de gemachtigde van klaagster (die naast haar gemachtigde ook haar dochter is) - de patiënt met spoed op 6 januari 2023 gezien op het cystoscopiespreekuur en heeft een cystoscopie verricht bij de patiënt. De collega trof ter plaatse van de blaasbodem afwijkend weefsel aan, verdacht voor een niet-spierinvasief (‘oppervlakkig’) urotheelcelcarcinoom. Hierop heeft de collega een vervolgbeleid bepaald, en een TUR-blaas voorgesteld en ingepland.

3.2 De uroloog heeft de TUR-blaas op 6 februari 2023 bij de patiënt uitgevoerd. In het operatieverslag staat vermeld: “-Algemeen operatieverslag: Top, alg. anesthesie, beensteunen, desinfecteren en steriel afdekken. Introductie scoop, hexvix heeft gepakt. Papillair veld blaasboden. Groot vlak rechter blaaswand, kleiner stuk achterwand en links. Ostia zijn vrij. Resectie met lis tot in de spier. Oppervlakkige wordt gecoaguleerd.

Evacuatie TUR weefsel. Controle hemostase. Sign out.” (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven)

3.3 Na de ingreep heeft de uroloog een spoelkatheter aangebracht met een actief lopend spoelsysteem. In het medisch dossier schreef de uroloog het (vervolg)behandelbeleid: de spoeling moest worden afgebouwd tot helder en als de volgende dag geen sprake zou zijn van hematurie (bloed in de urine) kon een mitomycineblaasinstillatie (chemotherapie in de blaas) worden verricht. Daarna zou een TWOC (trial without a katheter) moeten plaatsvinden, waarop ontslag naar huis zou volgen. De afspraak waarin de uitslag van de TUR-blaas en het vervolgbeleid zouden worden besproken moest bij de collega van de uroloog op de polikliniek worden ingepland, en er moest worden nagegaan of in het verwijzende ziekenhuis al een CT-IVP (CT-scan van de urinewegen) was gemaakt. Zo niet, dan moest deze alsnog worden ingepland.

3.4 Op 7 februari 2023 heeft de patiënt eenmalig een mitomycinespoeling gekregen. Hierbij heeft hij kenbaar gemaakt dat hij een snijdende pijn in de onderbuik ervoer. Een dag later is de patiënt naar huis ontslagen. De uroloog was in de dagen na de ingreep niet betrokken bij de behandeling van de patiënt. Zijn collega was de verantwoordelijke behandelaar.

3.5 Omdat bleek dat in het verwijzende ziekenhuis geen CT-IVP was gedaan, werd deze alsnog op 10 februari 2023 bij de patiënt uitgevoerd. Hieruit bleek dat er geen tumoren in de hogere urinewegen zaten. Als toevalsbevinding werd een blaasperforatie gezien. De CT-IVP toonde een perforatie van het blaasdak met een reactie buiten de buikholte. Er was geen lekkage van contrast naar de vrije buikholte zichtbaar.

3.6 Een zaalarts heeft samen met de collega van de uroloog daarop beleid bepaald. De verblijfskatheter bleef gehandhaafd en er werd een controlemoment ingepland met een cystogram (röntgenfoto van de blaas) twee weken later, om te beoordelen of het blaasdefect was genezen. De patiënt werd op de hoogte gesteld van de blaasperforatie. Het cystogram vond vervolgens plaats op 23 februari 2023. Er was geen lekkage zichtbaar en de verblijfskatheter kon worden verwijderd.

3.7 Ook bij het vervolg van de behandeling was de uroloog niet betrokken. De patiënt is op 3 maart 2023 op spreekuur geweest bij de collega van de uroloog voor de uitslag van de TUR-blaas. Er was sprake van een blaastumor met (TNM)classificatie pTaG2 HG, (multifocaal), een niet-spierinvasief urotheelcelcarcinoom van de blaas. Ook was sprake was van een succesvolle katheterontwenning na cystogram. In het medisch dossier staat dat er geen indicatie was voor een nieuwe TUR-blaas gezien de uitgebreide eerdere TUR-blaas. Het behandeladvies luidde: mitomycinespoelingen en een cystoscopie na drie maanden.

3.8 In de weken daaropvolgend had de patiënt last van urinewegklachten, kreeg hij een antibioticum voorgeschreven omdat een urineweginfectie werd geconstateerd, en daarna een blaasspierontspanner. Hij of zijn familieleden hadden regelmatig telefonisch contact met een verpleegkundig specialist (verweerster in A2025/8092). De eerste geplande mitomycinespoeling op 29 maart 2023 werd geannuleerd vanwege de klachten die de patiënt aangaf. Op 5 april 2023 is gestart met de eerste van de volgende mitomycinespoelingen, omdat de klachten van de patiënt waren afgenomen. In de weken daarna volgden nog drie spoelingen. Na de vierde spoeling had de patiënt pijn in de plasbuis. Hierdoor werd de vijfde spoeling uitgesteld en uiteindelijk niet meer toegediend. De patiënt kreeg eerst een blaasontspanner en – na een urinekweek – opnieuw een antibioticum. De patiënt had in de daaropvolgende weken weer regelmatig telefonisch contact met de verpleegkundig specialist.

3.9 In de tussentijd is bij de patiënt bij bevolkingsonderzoek een afwijking in de longen gevonden, waarvoor hij op de afdeling longgeneeskunde werd gezien. Hiervoor is later een PET CT-scan gemaakt.

3.10 De uroloog heeft op 17 mei 2023 een cystoscopie bij de patiënt uitgevoerd. Op basis daarvan ontstond een verdenking van een recidief urotheelcelcarcinoom van de blaas. Het beleid was opnieuw een TUR-blaas te verrichten. Ook constateerde de uroloog een wandverdikking, waarvoor hij een MRI-scan van de blaas aanvroeg om de lokale status van de blaas beter te kunnen beoordelen. Bovendien moest er een nieuwe urinekweek worden gedaan.

3.11 Vanaf 1 juni 2023 is de verpleegkundig specialist aangewezen als vaste contactpersoon, nadat de patiënt en klaagster hadden gemeld dat zij regie misten en vonden dat er te veel zorgverleners betrokken waren.

3.12 In de periode juni tot en met augustus 2023 had de patiënt onder meer last van pijnklachten bij het urineren, een nierfunctiestoornis en urineweginfecties. De uroloog had geen bemoeienissen met behandelingen en andere gebeurtenissen in deze periode. Een MRI-onderzoek vond op verzoek van de patiënt elders plaats. Over het consult op 7 juli 2023 bij de collega van de uroloog staat in het medisch dossier genoteerd dat de patiënt veel last had van mictieklachten (plasklachten) en totale incontinentie. De bevindingen van de PET CT-scan werden besproken: er waren ook afwijkingen (primaire tumor of metastasen) in de longen gezien en in een lymfeklier. De geplande TUR-blaas werd geannuleerd, omdat eerst de oorzaak van de longafwijkingen moest worden uitgezocht. Op 13 juli 2023 voerde de collega van de uroloog overleg met de afdeling longgeneeskunde over een te verrichten bronchoscopie (kijkonderzoek van de luchtwegen).

3.13 Op verzoek van de patiënt werd de zorg en behandeling op 25 augustus 2023 middels een verwijzing volledig overgedragen aan een ander (gespecialiseerd oncologisch) ziekenhuis.

3.14 In november 2023 is in een ander ziekenhuis de blaas en de prostaatklier van de patiënt verwijderd. Uit de pathologisch-anatomische uitslag bleek dat er geen kanker in de blaas (meer) werd aangetroffen (TNM-classificatie pT0N0). De patiënt is op 28 november 2023 overleden.

3.15 Na het overlijden van de patiënt zijn er gesprekken tussen de behandelaars/het ziekenhuis en de familie van de patiënt gevoerd. Ook was sprake van onder meer een klachtenprocedure, verzoeken tot opvragen van het medisch dossier van de patiënt, verzoeken tot een calamiteitenonderzoek, en een civiele aansprakelijkstelling.

4. De klacht en de reactie van de uroloog
4.1 Klaagster verwijt (zoals tijdens zitting besproken en na herziening van haar klacht) de uroloog dat hij:
a) onzorgvuldig heeft gehandeld bij het uitvoeren van de TUR-blaas en een gebrekkige dossiervoering hieromtrent heeft gevoerd;
b) de patiënt heeft behandeld zonder dat sprake was van informed consent;
c) heeft nagelaten adequaat te handelen en regie te voeren in het postoperatieve traject;
d) na het overlijden van de patiënt in eerste instantie inzage in het medisch dossier van de patiënt heeft geweigerd aan klaagster; en
e) geen calamiteitenmelding heeft gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

4.2 De uroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 Het college hecht eraan allereerst te overwegen dat het heel verdrietig is dat de echtgenoot van klaagster is komen te overlijden.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 De vraag in deze procedure is of de uroloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende uroloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onzorgvuldige uitvoering TUR-blaas en onzorgvuldige dossiervoering
5.3 Klaagster stelt dat de uroloog de TUR-blaas op 6 februari 2023 niet volgens de professionele standaard heeft uitgevoerd en gedocumenteerd. Essentiële stappen en bevindingen van de ingreep ontbreken in het operatieverslag. Ook is het weggenomen weefsel niet volgens de richtlijnen voor pathologisch onderzoek ingezonden. Deze onzorgvuldigheden hebben bijgedragen aan complicaties en bemoeilijkten de continuïteit van zorg, aldus klaagster.

5.4 De uroloog zegt dat hij de TUR-blaas op 6 februari 2023 volgens de medisch-professionele standaard heeft uitgevoerd. Van een (te) korte proceduretijd en een gehaaste onvolledige uitvoering is geen sprake, volgens hem. Hoewel de oorzaak van de blaasperforatie nimmer is vastgesteld, geldt wel dat dit een bekende en geaccepteerde complicatie is van de TUR-blaas. Het operatieverslag voldoet volgens de uroloog aan de daaraan te stellen eisen. Tijdens de ingreep was geen perforatie zichtbaar dus deze staat logischerwijs niet in het operatieverslag genoemd. De uroloog heeft het weggenomen weefsel niet apart beschreven en ingestuurd voor onderzoek omdat de tumoren er in de blaas hetzelfde uitzagen. Separaat beschrijven en insturen van het weefsel zou naar verwachting geen bijdrage leveren aan het verdere behandelbeleid en is onder de gegeven omstandigheden ook niet voorgeschreven.

5.5 Het college volgt de uroloog in zijn verweer dat zijn operatieverslag aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Het is een kort en bondig verslag dat onder meer aantal en de positie van het verwijderde weefsel vermeldt en vermeldt dat de uroloog alles heeft verwijderd. Naar het oordeel van het college is in het operatieverslag voldoende informatie aanwezig om de individuele situatie van de patiënt adequaat vast te leggen voor het vervolg, en is het navolgbaar hoe de ingreep is verlopen. Ook de geregistreerde tijdsduur van de ingreep is naar het oordeel van het college een normale tijdsduur voor een dergelijke ingreep. Het college is van oordeel dat een perforatie inderdaad een bekende complicatie bij een TUR-blaas is, en ook overigens is het college niet gebleken dat de TUR-blaas anders dan volgens de geldende richtlijnen en aldus lege artis is uitgevoerd. Het college volgt de uroloog ook in zijn verweer over het insturen van het weefsel en is van oordeel dat het niet separaat insturen van het weefsel niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is onder de gegeven omstandigheden. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) geen informed consent
5.6 Volgens klaagster heeft de uroloog de patiënt niet volledig en begrijpelijk voorgelicht over het voorgestelde onderzoek en de behandeling van de TUR-blaas, inclusief de eenmalige mitomycineblaasspoeling daarna. Hierdoor zou de patiënt geen weloverwogen toestemming hebben kunnen geven voor de ingrepen.

5.7 Namens de uroloog is gesteld dat vanwege het papillaire karakter van de tumor na de TUR-blaas een éénmalige postoperatieve blaasinstillatie geïndiceerd was. De uroloog heeft dit naar eigen zeggen ook na de ingreep met de patiënt besproken, tijdens het bezoek dat hij standaard na elke ingreep aan een patiënt brengt. Helaas is dit niet in het medisch dossier opgetekend. Ook is er volgens hem foldermateriaal bij de patiënt achtergelaten.

5.8 Naar het oordeel van het college was het verkrijgen van informed consent inzake de TUR-blaas en de bijbehorende éénmalige mitomycinespoeling niet zozeer aan de uroloog, maar aan zijn collega die de indicatiestelling heeft gedaan (op 6 januari 2023). Verder heeft de uroloog naar het oordeel van het college voldoende duidelijk gemaakt dat hij postoperatief het vervolg van de behandeling, waaronder de éénmalige mitomycinespoeling, met de patiënt heeft besproken. Het college is daarom van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel c) onzorgvuldig handelen en regie voeren in postoperatieve traject
5.9 Klaagster verwijt de uroloog dat hij onvoldoende regie heeft gevoerd in de
coördinatie van de zorg en onvoldoende adequaat heeft gereageerd op signalen van complicaties na de TUR-blaas. De patiënt had immers ernstige pijn en een verslechtering van zijn klachten in de dagen na de ingreep. Hierop heeft de uroloog niet tijdig adequaat ingegrepen of aanvullend onderzoek verricht. Ook bij de cystoscopie die de uroloog op 17 mei 2023 uitvoerde, heeft de uroloog onzorgvuldig gehandeld. Hij heeft de ingreep onder meer gehaast uitgevoerd en op de verkeerde wijze geïnterpreteerd. Verder heeft de continuïteit van zorg geleden onder de omstandigheid dat het voor de patiënt en klaagster onduidelijk was wie de hoofd- dan wel regiebehandelaar was.

5.10 Volgens de uroloog voerde hij de regie ten aanzien van de TUR-blaas en bepaalde hij
het bijbehorende behandelbeleid na de ingreep. Daarna was zijn collega echter weer de verantwoordelijk behandelaar. Dit is gangbare praktijk in het ziekenhuis van de uroloog. Over de complicatie na de TUR-blaas merkt de uroloog het volgende op. Zoals in 5.7 al genoemd was een eenmalige mitomycinespoeling na de ingreep geïndiceerd bij de patiënt. Een contra-indicatie zou zijn een perforatie en hematurie (bloed in de urine). De hematurie is de volgende dag beoordeeld, en voor een perforatie was peroperatief geen verdenking en ook de volgende dag (voorafgaand aan de mitomycinespoeling) was hier geen aanwijzing voor. Er was dus op 7 februari 2023 geen reden de mitomycinespoeling niet toe te dienen. De patiënt gaf tijdens de spoeling vervolgens weliswaar aan een snijdende pijn in de onderbuik te voelen, maar deze pijn was houdbaar en verder ging het goed met de patiënt. Ook daarna trad geen verslechtering in zijn toestandsbeeld op. Van alarmsignalen was aldus geen sprake. Het vervolgbeleid (nadat de perforatie was geconstateerd) is niet door de uroloog maar door zijn collega bepaald, en was volgens de uroloog overigens ook conform de richtlijnen.

5.11 Over de cystoscopie van 17 mei 2023 betwist de uroloog dat hij deze gehaast
heeft uitgevoerd. Bij deze ingreep zag de uroloog een verheven massa in de blaas. Differentiaal diagnostisch moet dan allereerst worden gedacht aan een blaastumor en die diagnose moet vervolgens worden bevestigd dan wel uitgesloten met een TUR-blaas en pathologisch onderzoek van het gereseceerde weefsel, volgens de uroloog. Dit heeft hij vervolgens met de patiënt en klaagster besproken en aldus een TUR-blaas voorgesteld, met daaraan voorafgaand eventueel een MRI ten behoeve van de exacte lokale stadiëring van een mogelijk recidief blaastumor. De uroloog stelt dat hij hierbij volgens de richtlijnen heeft gehandeld.

5.12 Hoewel het college begrijpt dat het voor de patiënt en zijn familie wellicht onduidelijk
is geweest wie de verantwoordelijke behandelaar was, stelt zij vast dat het voor de behandelaars zelf wél duidelijk was wie de regie voerde. De uroloog heeft alleen regie gevoerd rondom de TUR-blaas, voor het overige deed zijn collega dat. Verder heeft de uroloog alleen de cystoscopie op 17 mei 2023 nog uitgevoerd. Op het moment dat de patiënt en klaagster klachten meldden over de bereikbaarheid en het ontbreken van regie is direct de verpleegkundig specialist aangewezen als vast aanspreekpunt. Een rol die zij, naar het college ter zitting begreep, daarvoor steeds officieus vervulde. Het college heeft niet vast kunnen stellen dat de situatie met wisselende behandelaars ten koste ging van de continuïteit van zorg. Verder volgt het college de uroloog in zijn verweer dat het behandelbeleid na de TUR-blaas en het voorgestelde behandelbeleid na de cystoscopie met de kennis van toen volgens de richtlijnen is vastgesteld en uitgevoerd. Het college kan overigens niet vaststellen dat de uroloog de cystoscopie al dan niet gehaast heeft uitgevoerd, maar in het door klaagster gestelde ziet het college geen aanleiding om vast te stellen dat de cystoscopie niet naar behoren is uitgevoerd. Concluderend is van onzorgvuldig regievoeren dan wel onzorgvuldig handelen in het postoperatieve traject door de uroloog volgens het college niet gebleken, en daarom is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel d) weigeren inzage medisch dossier
5.13 Klaagster stelt verder dat de uroloog aanvankelijk heeft geweigerd inzage in het
medisch dossier van de patiënt te verlenen aan zijn familie (nabestaanden), ondanks dat zij daar een recht toe hadden op grond van een zwaarwegend belang, namelijk het vermoeden van een medische fout en een lopende aansprakelijkheidsprocedure. Dit zwaarwegende belang heeft klaagster, dan wel haar gemachtigde al in januari 2024 kenbaar gemaakt. Pas op 1 oktober 2024 werd haar toegezegd dat een kopie van het hele dossier verstrekt zou worden. Klaagster verwijt de uroloog ook dat hij heeft nagelaten de voorgeschreven procedure te volgen om een onafhankelijk arts te laten beoordelen of inzage in het medisch dossier moest worden verstrekt.

5.14 De uroloog heeft ter zitting uitgelegd dat hij (en zijn collega’s) bij het eerste
verzoek van de familie van de patiënt om inzage van zijn medisch dossier (tijdens een gesprek tussen de behandelaars en de klachtenfunctionaris met de familie op 17 januari 2024) hadden begrepen dat dit verzoek was ingegeven door rouwverwerking, wat geen wettelijk toegestane reden is voor het doorbreken van het beroepsgeheim. De behandelaars hebben over het verzoek overlegd met de ziekenhuisjuristen en inzage werd vervolgens geweigerd. Bij het tweede verzoek om inzage (via de klachtenfunctionaris) was het zwaarwegend belang voor de behandelaars nog steeds niet duidelijk en zagen de behandelaars de meerwaarde niet van het afgeven van het volledige dossier nu de familie al het grootste deel van het dossier in bezit had. Klaagster en haar gemachtigde is verteld dat ze een onafhankelijk arts konden verzoeken om zich uit te laten over de vraag of ten onrechte geen inzage werd verleend. Pas bij het derde verzoek, toen sprake was van een civiele aansprakelijkstelling met een degelijke onderbouwing, hebben klaagster en haar gemachtigde het zwaarwegend belang duidelijk gemaakt: er was sprake van een vermoeden van een medische fout. Daarop is het volledige medische dossier afgegeven.

5.15 Het college stelt allereerst vast dat in dit geval artikel 7:458a lid 1
sub c Burgerlijk Wetboek én de Handreiking voor hulpverleners - Inzage in medische dossiers door nabestaanden (KNMG 2020, hierna: de Handreiking) van toepassing zijn op het opvragen van het medisch dossier van een overleden patiënt door zijn nabestaanden. Op grond van dit wetsartikel en de Handreiking moet een hulpverlener desgevraagd inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier verstrekken aan eenieder die een zwaarwegend belang heeft en aannemelijk maakt dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang. In de toelichting op het wetsvoorstel heeft de wetgever een aantal voorbeelden genoemd waarbij sprake kan zijn van een zwaarwegend belang, waaronder het onderbouwde vermoeden dat sprake is van een medische fout. Hierbij geldt dat sprake is van een medische fout als een medische behandeling onzorgvuldig is uitgevoerd waardoor de patiënt letselschade op loopt of zelfs overlijdt. Bij een medische fout is aldus altijd sprake van onjuist menselijk handelen.
Het college oordeelt dat niet met zekerheid is vast te stellen dat klaagster op 17 januari 2024 aan de uroloog heeft laten weten dat zij het medisch dossier van de patiënt opvroeg vanwege het vermoeden van een medische fout. Uit de stukken blijkt dat klaagster weliswaar op 17 januari 2024 een aanvraag heeft gedaan voor een kopie van het dossier, maar de bijgeleverde brief is niet gedateerd of geadresseerd. Onduidelijk is of deze brief bij de aanvraag is meegestuurd. Ook uit het verslag van het gesprek van 17 januari 2024 blijkt niet dat duidelijk sprake was van een zwaarwegend belang op grond van een vermoeden van een medische fout. Het college is verder van oordeel dat in de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 19 maart 2024 aan de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis wel duidelijk staat vermeld dat de reden voor het opvragen van het medisch dossier van de patiënt is gelegen in het vermoeden van een medische fout, en dat de familie daarmee haar zwaarwegend belang aantoont. De meegestuurde pdf is weliswaar niet bijgevoegd, maar in de tekst van de e-mail wordt er voldoende naar verwezen. Hiermee heeft klaagster naar het oordeel van het college haar zwaarwegend belang voldoende duidelijk gemaakt. Daarna heeft op 13 en 21 mei 2024 nog correspondentie met de collega van de uroloog (verweerder in A2025/8091) plaatsgevonden over het vrijgeven van een kopie van het medisch dossier, maar uiteindelijk is het dossier pas na 1 oktober 2024 vrijgegeven aan klaagster. Het college is van oordeel dat de periode tussen (de e-mail van) 19 maart 2024 en 1 oktober 2024 niet
voldoet aan een redelijke termijn voor afgifte van het medisch dossier. Het is de uroloog te verwijten dat het dossier niet eerder aan klaagster is verstrekt.
Daarnaast heeft de uroloog verklaard dat hij er vanaf het begin van op de hoogte was dat de familie (het college begrijpt in elk geval klaagster en haar gemachtigde) vrijwel het gehele dossier al in bezit hadden, overigens ook tijdens de behandeling van de patiënt. Alles overziende kon de uroloog ervan uitgaan dat de patiënt zou hebben ingestemd met het vrijgeven van de nog resterende overige delen van het medisch dossier. Nu hierbij in strijd is gehandeld met de Handleiding is het college van oordeel dat dit klachtenonderdeel gegrond is.

Klachtonderdeel e) geen calamiteitenmelding IGJ
5.16 Tenslotte verwijt klaagster de uroloog dat hij heeft nagelaten de complicatie van de
blaasperforatie met de daaropvolgende lekkage van de mitomycine als calamiteit te melden bij de IGJ. Zij stelt dat deze lekkage heeft geleid tot ernstige schade en uiteindelijk tot het overlijden van de patiënt.

5.17 De uroloog stelt dat – ondanks het gecompliceerde beloop – geen sprake was van
een calamiteit. Binnen de vakgroep is de casus besproken en ook de calamiteitencommissie is (na een verzoek van de familie van de patiënt hiertoe) om een oordeel gevraagd. Steeds luidde het oordeel dat sprake was van een complicatie en niet van een calamiteit.

5.18 Ook het college is, alles overziend, van oordeel dat geen sprake is geweest van een
calamiteit maar van een complicatie. Een complicatie is een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een zorgverlener die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Daarvan is hier niet gebleken. Daarom is ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Slotsom
5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel d) gegrond is en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.20 Bij het beantwoorden van de vraag of, en zo ja, welke maatregel passend en nodig is, vindt het college het volgende van belang. De uroloog is tekortgeschoten in de zorg naar klaagster. Klaagster had er belang bij om zo spoedig mogelijk na het overlijden van de patiënt, maar in ieder geval nadat zij kenbaar had gemaakt dat zij vermoedde dat sprake was van een medische fout, te beschikken over het volledige medisch dossier. Ondanks dat meerdere personen betrokken waren bij de vraag van klaagster om vrijgifte van het medisch dossier, heeft de uroloog hierin een eigen verantwoordelijkheid. In dit geval past, naar het oordeel van het college, een zakelijke terechtwijzing, namelijk een waarschuwing.

Publicatie
5.21 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder 5.15 en 5.20 is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.22 Klaagster heeft verzocht de uroloog te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Hoewel de klacht gedeeltelijk gegrond is verklaard en de maatregel van een waarschuwing is opgelegd aan de uroloog, is in dit geval een kostenveroordeling niet toewijsbaar. De gemachtigde van klaagster is geen advocaat of andere juridisch geschoolde professionele rechtsbijstandsverlener, waardoor volgens vaste rechtspraak van onder meer het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg en het Hof Arnhem geen sprake is van beroepsmatig verleende rechtsbijstand.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel d gegrond;
- legt de uroloog de maatregel op van een waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact;
- wijst het verzoek om een kostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven door mr. E.P. de Beij, voorzitter, W.F.R.M. Koch en I.J. de Jong, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A.E. Veeren, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2025.