ECLI:NL:TGZRAMS:2025:251 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8318

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:251
Datum uitspraak:	24-10-2025
Datum publicatie:	24-10-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8318
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een tandarts. Bij klaagster is tijdens een spoedconsult door een andere tandarts geconstateerd dat er sprake was van onder meer een fors angulair botdefect. Klaagster verwijt de tandarts dat zij deze problematiek in de jaren daarvoor gemist heeft, terwijl dit aanleiding had moeten zijn voor het doen van uitgebreid parodontaal onderzoek. Ook verwijt zij de tandarts slechte dossiervorming. Voor het college is op basis van het dossier onvoldoende komen vast te staan dat de tandarts klaagster erop gewezen heeft dat ook bij regelmatige adequate controle en mondhygiëne toch nog een plotselinge verergering van de parodontale problemen zou kunnen optreden. Overige klachtonderdelen ongegrond. Klacht gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 24 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
tandarts,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de tandarts.

1. De zaak in het kort
1.1 Bij klaagster is tijdens een spoedconsult door een andere tandarts geconstateerd dat er sprake was van een pocket distaal van tand 22 en een fors angulair botdefect. Klaagster verwijt de tandarts dat zij deze problematiek in de jaren daarvoor gemist heeft, terwijl dit voor de tandarts volgens klaagster toen aanleiding had moeten zijn voor het doen van uitgebreid parodontaal onderzoek. Daarnaast heeft de tandarts volgens klaagster zonder haar voorafgaande toestemming bij haar vorige tandarts het medisch dossier opgevraagd.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 25 maart 2025;
- het verweerschrift met bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 12 september 2025. Klaagster was via een videoverbinding aanwezig, bijgestaan door haar echtgenoot. Verweerster was eveneens aanwezig. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college toegemaild.

3. De feiten
3.1 Via klaagsters toenmalige tandarts is klaagster in 2005 wegens sterk verdiepte, ontstoken pockets bij tand 22 verwezen naar een parodontologisch specialist. Deze heeft haar onderzocht. Daarbij is als diagnose gesteld “lokaal ernstige adulte parodontitis”. Bij herbeoordeling door de specialist in 2006 is vastgesteld dat de parodontale situatie na initiële behandeling aanzienlijk is verbeterd maar dat er nog lokaal enkele ontstoken verdiepte pockets zijn die nauwlettend onder controle gehouden moeten worden. De specialist heeft geconcludeerd dat een nazorgsysteem met regelmatige controle, professionele gebitsreiniging en driemaandelijkse begeleiding van de mondhygiëne zeer gewenst is.

3.2 Vanaf 2016 was klaagster onder regelmatige behandeling van de mondhygiëniste van de praktijk van de tandarts. Er was geen sprake van periodieke controles van klaagster door de tandarts. Wel heeft de tandarts op 29 augustus 2018 een röntgenfoto gemaakt van klaagsters tand 22, in het kader van een cosmetische ingreep bij klaagsters tanden 12, 11, 21 en 22 die vervolgens begin 2019 door de tandarts is uitgevoerd. Verder vond nog een controle plaats in augustus 2024.

3.3 Op 19 maart 2025 vond op verzoek van klaagster in de praktijk van de tandarts een spoedconsult plaats wegens een plotselinge zwelling op het tandvlees. Een andere tandarts heeft toen een röntgenfoto gemaakt en heeft klaagster onderzocht, waarbij een pocket distaal van tand 22 en een fors angulair botdefect werden geconstateerd, en waarbij klaagster verwezen is naar de mondhygiënist.

3.4 Klaagster heeft vervolgens alle contacten met de tandarts en met de praktijk van de tandarts verbroken.

4. De klacht
4.1 Klaagster verwijt de tandarts dat zij nalatig is geweest in diagnostiek en in de behandeling van paradontale problemen. Ook verwijt zij de tandarts slechte dossiervorming. Volgens klaagster heeft de tandarts onzorgvuldig gehandeld, omdat zij de op 19 maart 2025 geconstateerde problematiek in de jaren daarvoor gemist heeft, terwijl de tandarts zeker bij het maken van de röntgenfoto in 2018 aanleiding had moeten zien voor het doen van uitgebreid paradontaal onderzoek. Daarnaast heeft de tandarts volgens klaagster zonder haar voorafgaande toestemming klaagsters medisch dossier opgevraagd bij haar vorige tandarts.

4.2 De tandarts heeft zich op het standpunt gesteld dat er bij klaagster al vele jaren sprake was van een diepe pocket bij tand 22 maar dat de diverse behandelaren haar de ernst en omvang van het probleem blijkbaar niet goed duidelijk hebben kunnen maken. De tandarts heeft daaraan toegevoegd dat er lacunes zijn in de verslaglegging door de mondhygiënist en door haarzelf. Wat het opvragen van het dossier betreft, heeft de tandarts aangevoerd dat de tandartspraktijk sinds klaagsters aanmelding in 2016 al beschikte over het dossier van klaagsters vorige tandarts, maar dat zij deze tandarts na het spoedconsult gevraagd heeft of er nog een separate foto beschikbaar was van tand 22, waarvoor in 2005 de verwijzing naar de parodontoloog plaatsvond. De vorige tandarts heeft vervolgens opnieuw het dossier ingestuurd dat in de praktijk al aanwezig was.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college moet de zaak beoordelen aan de hand van de grondslag en de omvang van de klacht. Dit, en het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen, brengt in dit geval mee dat het handelen van de mondhygiënist en de door de mondhygiënist gevoerde verslaglegging niet ter toetsing voorliggen. Het zelfstandig handelen van de mondhygiënist valt tuchtrechtelijk niet onder de zorg die de tandarts moet verlenen, ook niet in haar rol van praktijkvoerder.

5.3 De kern van de klacht is dat de tandarts bij eerdere behandelcontacten, met name bij het nemen van de röntgenfoto van klaagsters tand 22 in 2018, gemist zou hebben dat er een potentieel gevaar was dat het botdefect van klaagster zou leiden tot een ontsteking van de pocket van tand 22, terwijl dit volgens klaagster aanleiding had moeten zijn voor uitgebreid paradontaal onderzoek. Het college overweegt hierover het volgende. Klaagster bezocht de praktijk van de tandarts omdat zij drie keer per jaar werd gezien door de mondhygiëniste. Zij deed dit omdat regelmatige behandeling nodig was en omdat de tandartspraktijk in de buurt was gevestigd van haar woning. Regelmatig periodiek onderzoek van klaagsters gebit door de tandarts, of door een andere tandarts in de praktijk, vond niet plaats omdat klaagster ervoor gekozen had om die onderzoeken niet in de praktijk van de tandarts te laten plaatsvinden. Het aantal behandelmomenten tussen klaagster en de tandarts was daarmee beperkt tot de hiervoor genoemde behandelmomenten in 2018, begin 2019 en in 2024.

5.4 Het college heeft vastgesteld dat de tandarts zich er bij die behandelingen van bewust was dat er bij klaagster sprake was van een parodontair probleem. Dit blijkt uit de notitie van de tandarts van 29 augustus 2018 in het patiëntendossier: “(…) solo gemaakt om te kijken of het apicaal geen problemen geeft voor het bleken, de 21 is rustig attentie 22 is agulair defect , ook te zien in de mond , misschien door de beet (…)”. En uit de door klaagster zelf overgelegde - en bij de tandarts bekende - correspondentie van de parodontoloog aan haar toenmalige tandarts.

5.5 De vraag is tot welke actie deze problematiek de tandarts noopte. Het college overweegt dat ook bij het goed naleven van de door de parodontoloog genoemde voorwaarden er zich bij deze parodontale problematiek in korte tijd een ernstige opvlamming kan manifesteren bij de tandpocket, wat bij klaagster helaas ook gebeurd is. Gezien dit risico en omdat de aard en omvang van het probleem al bekend waren, is het college van oordeel dat onder deze omstandigheden in 2018 een uitgebreid paradontaal onderzoek door de tandarts met betrekking tot de situatie rond de tand 22 weinig zou hebben toegevoegd. Ook overigens is niet gebleken dat de tandarts bij de behandelingen van klaagster niet lege artis gehandeld heeft.

5.6 Het college is wel van oordeel dat de tandarts aan klaagster duidelijker had moeten uitleggen welke risico’s zich konden voordoen, ook omdat niet duidelijk was welke tandheelkundige controles er verder plaatsvonden aangezien klaagster de tandartspraktijk verder uitsluitend bezocht voor mondhygiëne. De tandarts heeft weliswaar gezegd dat zij klaagster gewezen heeft op de problematiek, maar zoals de tandarts zelf ook heeft toegegeven bij de behandeling van de klacht op de zitting, is dit uit het dossier niet goed af te leiden. Met name is voor het college onvoldoende komen vast te staan dat de tandarts klaagster erop gewezen heeft dat ook bij regelmatige adequate controle en mondhygiëne toch nog een plotselinge verergering van de parodontale problemen zou kunnen optreden. De tandarts had er, ondanks de inhoud van de genoemde brieven van de paradontoloog, niet zonder meer van mogen uitgaan dat klaagster zich onverkort van dit risico bewust was.

5.7 Wat het zonder klaagsters instemming opvragen van het medisch dossier bij klaagsters vorige tandarts betreft, is het oordeel van het college dat dit in dit geval niet klachtwaardig is. Door de vorige tandarts is inhoudelijk geen ander dossier ingestuurd dan dat al aanwezig was, zodat niet valt in te zien welk persoonlijk belang van klaagster zou zijn geschaad.

Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht gegrond is als het gaat om de vastlegging in het dossier van de communicatie over de risico’s van de verdiepte pocket. De klachtonderdelen over de diagnostiek en de behandeling en over het opvragen van het dossier zijn ongegrond.

Maatregel
5.9 Het college stelt vast dat de tandarts beter had moeten vastleggen welke communicatie met klaagster had plaatsgevonden. Omdat dit niet goed is gebeurd, is niet komen vast te staan dat de tandarts klaagster duidelijk heeft gewezen op de risico’s die zij liep door haar parodontaal probleem. Door dit gebrek aan verwachtingenmanagement heeft de plotselinge ontsteking in maart 2025 klaagster kennelijk overvallen. Het college heeft ter zitting vastgesteld dat de gang van zaken en de weigering van klaagster om hierover met de tandarts het gesprek aan te gaan, de tandarts behoorlijk hebben aangegrepen en bovendien is gebleken dat de tandarts heeft gereflecteerd op de noodzaak van goede verslaglegging.

5.10 Het voorgaande brengt het college tot de beslissing om aan de tandarts de maatregel van een waarschuwing op te leggen, uitsluitend op grond van de onvolledige dossiervorming.

6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;
- legt de tandarts de maatregel op van waarschuwing;

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, R.J. Overmars, G.L.M.M. van der Werff en J.W. Prakken, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 oktober 2025.