ECLI:NL:TGZRAMS:2025:247 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7822

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:247
Datum uitspraak:	21-10-2025
Datum publicatie:	21-10-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7822
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Klaagster is geopereerd door de plastisch chirurg, waarbij meerdere ingrepen werden verricht. Klaagster heeft hierover meerdere klachten. De klachten komen erop neer dat sprake is geweest van onzorgvuldige preoperatieve voorlichting, een onzorgvuldige uitvoering van deze ingrepen en onzorgvuldigheden in de nazorg. Het college is van oordeel dat de plastisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

A2024/7822

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 21 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klaagster,

tegen,

C,
plastisch chirurg,
werkzaam te D,
verweerster, hierna ook: de plastisch chirurg, gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam te Leiden.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is geopereerd door de plastisch chirurg in 2022, waarbij meerdere ingrepen werden
verricht: bovenooglidcorrectie, vervanging borstprotheses/borstlift, ingreep aan de mondhoeken en
liposuctie van de bovenbuik. Afgezien van de liposuctie is klaagster ontevreden over de uitvoering
van de operatie en het resultaat, de informatievoorziening, de verslaglegging in het medisch
dossier en de nazorg.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 11 november 2024;
- het verweerschrift met bijlagen.

2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klaagster is geboren in 1954. Zij onderging in 2009 een plastisch chirurgische operatie
waarbij er een borstvergroting en een bovenooglidcorrectie werden verricht en ook een
buikwandcorrectie met liposuctie van de bovenbuik.

3.2 Zij had in 2022 de wens om haar uiterlijk met plastische chirurgie aan te passen. Ze was wat
voller geworden, haar bloesjes pasten niet meer, reden waarom zij graag kleinere borstprotheses
wilde. Bovendien was het effect van de bovenooglidcorrectie verdwenen. Ook wilde ze wat laten doen
aan haar “lekkende” mondhoeken. Tot slot verlangde klaagster wederom liposuctie van de bovenbuik.

3.3 Op 26 juli 2022 is klaagster door de plastisch chirurg geopereerd. Daaraan voorafgaand hebben
drie policonsulten plaatsgehad bij de plastisch chirurg, op 7 februari 2022, op 21 maart 2022 en op
16 mei 2022. In het kader van de ingreep aan de borsten heeft de plastisch chirurg klaagster
verwezen voor een echo, om te bepalen of de in 2009 geplaatste protheses nog intact waren. De echo
vond plaats op 7 maart 2022 en de linker prothese bleek lekkage te vertonen. Op het tweede consult
is hierover besproken dat de ingreep aan de borsten zou neerkomen op verwijdering van de oude
protheses met plaatsing van nieuwe, met een borstlift.

3.4 De operatie verliep ongecompliceerd en klaagster kon op 27 juli 2022 het ziekenhuis verlaten.
Klaagster is verschillende keren retour gezien, waarbij op 16 augustus 2022 duidelijk werd dat er
tekenen van een infectie van de linkerborst waren en een open wondje centraal in het litteken. Er
was al antibiotica voorgeschreven die werd verlengd, en het wondje is tot twee keer toe
“overhecht”, de laatste keer op 31 augustus 2022.

3.5 Op 13 september 2022 werd klaagster weer teruggezien door de plastisch chirurg. Klaagster gaf
aan behalve de liposuctie teleurgesteld te zijn in het behandelresultaat: de bovenoogleden zouden
niet meer zichtbaar zijn, de littekens van de mondhoeklift zouden niet symmetrisch zijn terwijl de
mondhoek rechts nog steeds “nattend” zou zijn en het zou lijken dat deze wijkend zou zijn en de
borsten zouden niet symmetrisch zijn. De plastisch chirurg heeft toen maar ook op latere momenten
uitgebreid uitleg gegeven over het in haar ogen toch acceptabele behandelresultaat en besproken
welke behandelopties eventueel nog zouden resteren. Dit heeft de ontevredenheid bij klaagster niet
kunnen wegnemen. Het laatste behandelcontact was op 14 november 2022, waarna een andere plastisch
chirurg de behandeling heeft overgenomen.

4. De klacht en de reactie van de plastisch chirurg
4.1 Klaagster heeft klachten over drie van de vier ingrepen – namelijk over de
bovenooglidcorrectie, de mondhoeklift en de vervanging van de borstprotheses en de borstlift. De
klachten komen erop neer dat sprake is geweest van onzorgvuldige preoperatieve voorlichting, een onzorgvuldige uitvoering van deze ingrepen en onzorgvuldigheden in de nazorg. De klachten worden hieronder meer in detail weergegeven.

4.2. Klaagster maakt de plastisch chirurg over de bovenooglidcorrectie de volgende verwijten:
a) Het geven van onvoldoende preoperatieve informatie;
b) De hechtingen hebben te lang gezeten, namelijk 10 dagen in plaats van 5-7 dagen;
c) Er is geen huidoverschot boven de oogleden weggehaald en de incisie is te kort gemaakt.

4.3 Wat betreft de mondhoeklift verwijt klaagster de plastisch chirurg het volgende:
d) Klaagster is onvolledig geïnformeerd over de noodzaak van een filler(na)behandeling;
e) Er is sprake van onvolledige verslaglegging over de persoon van de operateur, het doel van de
operatie en de postoperatieve aanwezigheid van blaren ter plaatse van de bovenlip;
f) De hechtingen hebben te lang gezeten, namelijk 10 dagen in plaats van 5-7 dagen;
g) Er is geen symmetrie bereikt en er is een opening in de rechtermondhoek zichtbaar.

4.4 Over de vervanging van de borstprotheses en de borstlift heeft klaagster de volgende klachten:
h) Klaagster is onvolledig geïnformeerd over de operatiehechtingen en over het feit dat zij haar
linkerborst niet meer kan heffen;
i) Onvolledige verslaglegging van een gesprek over lipofilling, klaagster heeft de informatiefolder
op een andere dag gekregen dan waarop dit gerapporteerd staat en de plastisch chirurg heeft ten
onrechte genoteerd dat er links en rechts een gelijk volume werd weggenomen;
j) Onvoldoende informatievoorziening ten aanzien van de oude Z borstprothese en klaagster rekent
het de plastisch chirurg aan dat zij haar niet heeft ingelicht over een lopende rechtszaak van E;
k) Tussen de beide borsten is asymmetrie opgetreden omdat de rechterborst groter is dan de linker.

4.5 De plastisch chirurg heeft de klachten gemotiveerd bestreden en het college verzocht deze als
(kennelijk) ongegrond af te wijzen.

4.6 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5 De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de plastisch chirurg geldende beroepsnormen en
andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet
altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor
hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) en c) Onvoldoende preoperatieve informatie, huidoverschot en incisie
5.2 Het college ziet aanleiding beide klachtonderdelen gezamenlijk te behandelen. Over de
onvoldoende preoperatieve informatie stelt klaagster namelijk dat de plastisch chirurg in strijd
met de “CECF-brochure” (dit is kennelijk de aan klaagster uitgereikte patiënten folder) geen
huidoverschot boven de oogleden heeft weggehaald. De plastisch chirurg stelt hier tegenover dat wel
degelijk een huidoverschot werd weggehaald. Het college stelt vast dat dit ook uit het medisch
dossier blijkt. Uit de door de plastisch chirurg overgelegde foto van 24 november 2022, dus vier
maanden na de operatie, blijkt een mooi resultaat. Wel wijst de plastisch chirurg erop dat in de
loop van de tijd altijd weer wat huidoverschot ontstaat en dat is ook bij klaagster gebeurd. Hierop
wordt de patiënt ook voorbereid met de patiënten folder. Dat er een te korte incisie is gemaakt
waardoor de ooghoeken nu niet meer in een punt eindigen zoals klaagster stelt, blijkt niet uit het
medisch dossier. De slotsom is dat beide klachtonderdelen niet kunnen slagen.

Klachtonderdeel b) Hechtingen te lang gezeten
5.3 Het is volgens het college inderdaad gebruikelijk dat hechtingen in het gelaat 7 dagen na de
operatie worden verwijderd. In het geval van klaagster gebeurde dat na 10 dagen. Het heeft geen
consequenties gehad voor het herstel. Het college is van oordeel dat het verwijderen van de
hechtingen eerder had gekund maar dat dat geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen oplevert.

Klachtonderdeel d) Onvolledig geïnformeerd over noodzaak filler behandeling
5.4 De plastisch chirurg stelt dat ze in de preoperatieve consulten met klaagster heeft besproken
dat de mondhoeklift twee behandelingen zou vergen: een chirurgische correctie van het huid surplus
en in tweede instantie een ingreep met fillers om het defect in de onderlip te corrigeren. Dat dat
inderdaad is besproken blijkt ook uit het medisch dossier (zie de decursus van 16 mei 2022) waarin
de plastisch chirurg noteerde: “Wat betreft de mondhoeken zal zeer waarschijnlijk tzt ook een
filler zijn geïndiceerd.” Dit klachtonderdeel slaagt niet.

Klachtonderdeel e) Onvolledige verslaglegging
5.5 Het is het college niet gebleken van een onvolledige verslaglegging. In dit verband betwist
de plastisch chirurg dat de ingreep aan de mond door een collega zou worden verricht. Dat is niet
aan klaagster toegezegd en (dus) ook niet opgenomen in het medisch dossier. Waar klaagster de
plastisch chirurg verwijt de blaarvorming na de operatie niet in de verslagen te hebben vermeld,
heeft de plastisch chirurg erop gewezen dat het hier ging om oedeem in de huid rondom de mond waar
klaagster langer dan gebruikelijk last van heeft gehouden. Met klaagster is het bij de consulten
van 13 september en 4 oktober 2022 uitvoerig gegaan over de littekens ter plaatse van de
mondhoeken. Dit is ook terug te lezen in de verslagen. Het klachtonderdeel slaagt niet.

Klachtonderdeel f) Hechtingen te lang gezeten
5.6 Het college verwijst op dit punt naar hetgeen hierboven is overwogen naar aanleiding van
klachtonderdeel b). Dit betekent dat geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen kan worden
aangenomen en dat het klachtonderdeel niet slaagt.

Klachtonderdeel g) Geen symmetrie en opening in de rechtermondhoek
5.7 De plastisch chirurg heeft in dit verband gewezen op de door haar overgelegde foto van 4
oktober 2022 waaruit wel symmetrie blijkt. De bovenlip vertoont postoperatief een fraaie rechtstand
en de mondhoeken staan nu wel symmetrisch. Ook over de liplijn is symmetrie met de pupillijn
bereikt, aldus nog steeds de plastisch chirurg. Wat betreft de opening in de rechtermondhoek merkt
de plastisch chirurg op dat die preoperatief aanwezig was en met fillers kan worden verminderd. Het
college kan zich vinden in de uitleg van de plastisch chirurg. Het klachtonderdeel is daarmee
ongegrond.

Klachtonderdeel h) Onvolledig geïnformeerd over operatiehechtingen en niet kunnen heffen
linkerborst
5.8 Over het onvolledig geïnformeerd zijn heeft de plastisch chirurg gesteld dat zij met
verweerster heeft besproken hoe de operatie zou worden verricht en daarbij is aan de orde geweest
dat er een ankervormig litteken over de onderzijde van de borst zou gaan lopen. In de
informatiefolder, die klaagster heeft meegekregen, staat dat ook beschreven. Nu aangenomen moet
worden dat klaagster aldus voldoende was geïnformeerd, slaagt het klachtonderdeel op dit punt niet.
Over het niet meer kunnen heffen van de linkerborst geldt hetzelfde. De verschillende beweging
(animatie) van de grote borstspier staat in geen enkel verband met de uitgevoerde operatie. Het
ontbreken van een zichtbare beweging van de borst aan de linkerzijde komt overeen met de
fysiologische situatie zonder borstimplantaten bij een gezond persoon. De aan de rechterzijde
waarneembare beweging kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van littekenweefsel na eerdere operaties,
maar staat niet in verband met de laatst uitgevoerde ingreep.

Klachtonderdeel i) Onvolledige verslaglegging
5.9 Het klachtonderdeel stelt aan de orde dat tijdens het consult van 7 februari 2022 is
gesproken over lipofilling na verwijdering van de borstprotheses maar dat dit niet in de
verslaglegging terecht is gekomen. De plastisch chirurg heeft beaamd dat hierover is gesproken maar
dat klaagster hier in het geheel geen oren naar had, zij wilde uitdrukkelijk kleinere protheses.
Het college is van oordeel dat niet van alles wat in een consult wordt besproken, een verslag hoeft
te worden gemaakt. Hier was verslaglegging niet relevant omdat klaagster kennelijk geen lipofilling
wenste.
De informatiefolders zijn inderdaad volgens de plastisch chirurg niet reeds op 7 februari 2022 maar
op 21 maart 2022 aan klaagster meegegeven/gemaild. Dit is naar het oordeel van het college een
minimaal gebrek in de verslaglegging, die niet tot een gegronde klacht kan leiden.
Dan is er nog het punt van het noteren van de gewichten van het weggenomen weefsel. De plastisch
chirurg heeft er geen verklaring voor dat andere gewichten staan vermeld in het pathologisch rapport, maar zij voert aan dat zij er geen enkel belang bij heeft een ander gewicht te vermelden dan zij heeft gewogen. Het college ziet geen reden om aan de juistheid van deze uitleg te twijfelen. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel j) Onvoldoende informatievoorziening ten aanzien van de oude Z borstprothese en
niet inlichten over een lopende rechtszaak van E;
5.10 De plastisch chirurg heeft in dit verband naar voren gebracht dat zij een echo heeft
aangevraagd en klaagster heeft verwezen naar de oncologisch chirurg en de verzekering om een
machtiging verzocht voor het verwijderen van de protheses. Deze machtiging is gevolgd. Daarmee was
er geen reden om Z aan te spreken voor de kosten van vervanging van de prothese, die kennelijk op
het garantiebewijs zelfs zijn uitgesloten. Het college kan deze afweging volgen.
Zonder nadere toelichting op het verwijt dat de plastisch chirurg klaagster had moeten attenderen
op de E class action, kan ook dit klachtonderdeel niet slagen.

Klachtonderdeel k) Tussen beide borsten is asymmetrie opgetreden omdat de rechterborst groter is
dan de linker
5.11 Dat er een asymmetrie is opgetreden wordt door de plastisch chirurg erkend, maar dat komt
niet door onzorgvuldig handelen van haar kant. Preoperatief is een WISE-patroon afgetekend waar de
tepelhoogte links en rechts op dezelfde hoogte werd afgetekend. Er werd links en rechts ook een
gelijk volume weggenomen. Dit leidde in de eerste weken na de operatie ook niet tot een duidelijke
asymmetrie. De storende asymmetrie is pas later ontstaan, nadat er sprake was geweest van een
infectie waardoor er een strakker prothesekapsel is ontstaan aan de linkerzijde in vergelijking met
rechts, waarbij het niet- aangedane weefsel rechts door de zwaartekracht meer ptosis heeft gekregen
en links juist strakker is geworden. Het college vindt deze uitleg plausibel, en ook dit
klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond
zijn.

6 De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 21 oktober 2025 door E.A. Messer, voorzitter, M.J. Roetert
Steenbruggen-Hulshof, lid-jurist, D.J.O. Ulrich, D. Boerma en S.M. Schmidt-Rikama, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door F.J.E. van Geijn, secretaris.