ECLI:NL:TGZRAMS:2025:246 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8294

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:246
Datum uitspraak:	17-10-2025
Datum publicatie:	17-10-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8294
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een verloskundige. Klaagster heeft na een zwangerschapsduur van 41 weken een dochter gekregen, die kort na de geboorte is overleden. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij bij het maken van de 20-weken echo fouten heeft gemaakt, onder meer door de placentalokalisatie en de navelstrenginsertie niet te beoordelen. Het college overweegt als volgt. Indien de navelstrenginsertie niet te beoordelen was, had van de verloskundige mogen worden verwacht dat zij het echoscopisch onderzoek zou herhalen. Als dan nog steeds sprake zou zijn van onvoldoende beeldvorming, had verwijzing en nader onderzoek moeten plaatsvinden. In het verslag van de 20-weken echo is aanvankelijk de placentalokalisatie niet vermeld. De verloskundige heeft dit later, na het overlijden van de dochter van klaagster, aan het verslag toegevoegd. Omdat het medisch dossier leidend is, gaat het college ervan uit dat de placentalokalisatie tijdens de 20-weken echo niet heeft plaatsgevonden. Het achteraf aanvullen van het dossier zonder dit kenbaar te maken is onzorgvuldig. Overig klachtonderdeel is ongegrond. Klacht deels gegrond. Waarschuwing.

A2025/8294
Beslissing van 17 oktober 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing van 17 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B,
klaagster,

tegen

C,
verloskundige,
destijds werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de verloskundige,
gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster heeft na een zwangerschapsduur van 41 weken een dochter gekregen, die kort na de geboorte is overleden. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij bij het maken van de 20-weken echo fouten heeft gemaakt, onder meer door de placentalokalisatie en de navelstrenginsertie niet te beoordelen.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de verloskundige tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
- het verweerschrift met bijlagen;
- het e-mailbericht van 1 mei 2025 met bijlagen, ontvangen van klaagster;
- het proces-verbaal van het op 10 juni 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- het e-mailbericht van 18 juni 2025 met bijlage, ontvangen van verweerster;
- het e-mailbericht van 9 juli 2025 met bijlagen, ontvangen van klaagster;
- de brief van 22 augustus 2025 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerster.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 5 september 2025. Partijen zijn verschenen. De verloskundige werd bijgestaan door haar gemachtigde, die ter zitting aanvullende stukken (echobeelden) en pleitnotities heeft voorgedragen en overgelegd.

3. De feiten
3.1 Klaagster (geboren in januari 1996) is gedurende haar zwangerschap onder controle geweest bij verloskundigenpraktijk D in B (hierna: de praktijk), waar de verloskundige praktijkhouder was. Klaagster werd bij controles door de verloskundige of een van de andere verloskundigen in de praktijk gezien.

3.2 Op 1 maart 2024 heeft de verloskundige een 20-weken echo bij klaagster gemaakt bij echocentrum E (hierna: het echocentrum), waar de verloskundige één dag per week werkzaam was. De verloskundige heeft over deze echo onder meer het volgende genoteerd: “Navelstrenginsertie: kan niet worden onderzocht”.

3.3 Op 28 juli 2024 is de dochter van klaagster en haar partner via een spoed keizersnede geboren en een paar uur na de geboorte overleden.

3.4 In het operatieverslag is over de bevalling onder meer het volgende vermeld:
“Samenvatting OK Verslag. Code rood spoed sectio bij acute foetale nood. DD: verbloeding neonaat bij abruptio. (…)”

3.5 In het medisch dossier van klaagster bij de praktijk is onder meer vermeld:
“21-08-2024 (…) Blijft erg malen over de navelstreng insertie, collega had gedacht dat het geen revisie onderdeel was indien het niet te beoordelen was. (dacht aanvankelijk dat het niet een standaard TTSEO onderdeel was) Blijkt wel zo te zijn: geadviseerd dat mw dit opneemt met E. Mw. heeft nu geen behoefte aan gesprek met collega hierover. (…).”

3.6 In het verslag van de patholoog is onder meer vermeld:
“MACROSCOPIE: (…) De navelstreng is marginaal geinsereerd. (…). De vliezen bevinden zich aan de rand van de placenta (…). Bij de navesltrenginsertie loopt 1 vat. Vanaf de navelstrenginsertie door naar de vliezen. Er wordt naast de hoofdplacenta nog een bijplacenta aangetroffen. (…) Op snede worden in de hoofdplacenta 1 mogelijk oud infarct gezien (…) CONCLUSIE: Complete placenta aangeleverd. AD bij partus 41+0 weken. (…) Insertie navelstreng: marginaal. (…)

AANVULLEND BERICHT (17-04-2025) : Er werden meerdere aanvullende vragen gesteld door behandelend verloskundige over deze placenta. Het betreffen de volgende vragen:
Aan welke kant lag de bijplacenta (lag die aan de kant van de navelstreng of aan de craniale kant)? Waren er of was er een vat geruptureerd? U spreekt toch van marginale insertie en niet van vasa previa? Is het mogelijk om te concluderen dat er een causaal verband is tussen het overlijden van de baby en de positie van de placenta?
Deze vragen betreffen voornamelijk vragen die op basis van kliniek en macroscopie moeten beoordeeld worden. Helaas is deze aanvullende vraagstelling pas gesteld 9 maanden na ontvangst van het preparaat, de preparaten worden 3 maanden bewaard, daarna worden deze vernietigd. Derhalve is een herbeoordeling van de macroscopie niet meer mogelijk. Op basis van de hierboven beschreven macroscopie kan ik niet met zekerheid vaststellen waar de bijplacenta gelegen was ten op zichte van de navelstrenginsertie. Er is wel een vat aangetroffen dat liep vanaf de navelstrenginsertie naar de vliezen. Er wordt geen ruptuur bij dit vat beschreven. In de macroscopie wordt een marginale insertie beschreven. De aanwezigheid van vasa previa en de ligging van de placenta kan niet op basis van pathologie onderzoek vastgegesteld worden. Casus telefonisch besproken met behandelend verloskundige op 18-4-25 om 9.35.”

3.7 Klaagster heeft het via het ziekenhuis verkregen verslag van de door de verloskundige gemaakte 20-weken echo overgelegd. Er blijken twee versies te zijn, van
19 december 2024 en 21 januari 2025. Op beide versies is vermeld: “Advies: Geen verder onderzoek.” Op de versie van 21 januari 2025 heeft de verloskundige aangevuld: “Placenta: anterior”. Verder zijn de verslagen identiek.

3.8 In een aan klaagster gericht e-mailbericht van 29 juni 2025 van de bij de keizersnede betrokken gynaecoloog (eerste operateur) is onder meer vermeld: “Feit blijft dat de ligging van de placenta en de plaats waar de navelstreng op de placenta aansluit beoordeeld had moeten worden bij de 20 weken echo. Als daar de velamenteuze insertie gezien was, of het feit dat er een bijplacenta was (placenta bilobata) dan was het reden geweest voor aanvullend onderzoek en dit is niet verricht. (…)
In het OK verslag schrijven we op dat we bij het openen van de baarmoeder het onderste deel van de placenta zien. Bij het verwijderen van de placenta op OK zagen we het bloedvat door de vliezen lopen die gescheurd waren, helaas zijn daar geen foto’s van gemaakt tijdens de spoed operatie. Ook heeft de patholoog hier geen foto’s van gemaakt. Dus we hebben alleen de beschrijving dat er wel een bloedvat loopt.
De punten die je me vertelde aan de telefoon:
• Het maakt wel degelijk uit dat de echoscopiste niet naar de placenta / vliezen heeft gekeken, volgens het protocol had ze het moeten doen (…).
• Het opvragen van dossiergegevens zonder jouw toestemming en bijvoorbeeld het contact met de patholoog vind ik bijzonder.
Wat ik je al eerder vertelde: het feit blijft dat er naar gekeken had moeten worden, en dat is het punt dat jij wil aantonen bij de rechter.
Ik zou het proberen zo zuiver mogelijk te houden. De protocollen zeggen dat er naar gekeken had moeten worden en dat is niet gedaan. De patholoog bevestigt dat het bloedvat wel degelijk door de vliezen liep zoals wij dat ook hebben gezien toen de placenta verwijderd werd. Succes bij de vervolgzitting.”

3.9 De verloskundige is met pensioen gegaan per 1 april 2025 en in verband daarmee niet langer BIG-geregistreerd per 1 oktober 2025.

4. De klacht en de reactie van de verloskundige
4.1 Klaagster verwijt de verloskundige kort en zakelijk weergegeven dat zij
a) het protocol van de 20-weken echo niet heeft gevolgd, door na te laten de ligging van de placenta en de navelstrenginsertie (de plaats waar de navelstreng aan de placenta hecht) te beoordelen;
b) het dossier achteraf heeft aangepast door later toe te voegen: ‘Placenta: anterior’;
c) de verloskundige heeft gegevens bij het echocentrum en het ziekenhuis/de patholoog opgevraagd en overgelegd, zonder toestemming van klaagster.

4.2 De verloskundige voert verweer tegen een deel van de klacht en conformeert zich voor het overige aan het oordeel van het college.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 Het college heeft er begrip voor dat het overlijden van de dochter van klaagster en haar partner zeer aangrijpend is geweest. Dat doet er niet aan af dat het college het beroepsmatig handelen van de verloskundige zakelijk dient te beoordelen. De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. De beoordeling ziet op het handelen of nalaten van de verloskundige.

5.2 Zoals ter zitting is toegelicht, beoordeelt het college in de regel niet het causaal verband. Het gaat om het handelen of nalaten van de verloskundige, los van de vraag welke gevolgen dit heeft gehad. Een tuchtrechtelijke procedure dient het algemeen belang en heeft als doel het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van een professional. Of de oorzaak van het overlijden (mede) ligt in het handelen of nalaten van de verloskundige, komt in deze procedure daarom niet aan de orde.

Klachtonderdeel a) niet volgen protocol 20-weken echo door placentalokalisatie en navelstrenginsertie niet te beoordelen

5.3 De verloskundige heeft in reactie op dit klachtonderdeel (consequent) verklaard dat de navelstrenginsertie niet te beoordelen was. Zij heeft in het verweerschrift geschreven dat zij conform de toen geldende richtlijn had moeten adviseren om een aanvullend onderzoek (revisie) te verrichten. Dat is niet gebeurd en zij betreurt dat. De locatie van de placenta stelt zij te hebben bepaald.

5.4 Voor het beoordelen van dit klachtonderdeel is het volgende van belang.

5.5 In de ‘Leidraad Tweede trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek’ van 1 juni 2023, is onder meer vermeld:
“Ten aanzien van de beeldvorming heeft de echoscopist een inspanningsverplichting. De beeldvorming bij het tweede trimester SEO kan soms onvoldoende zijn vanwege bijvoorbeeld een ongunstige foetale ligging of maternale obesitas. (…) De zwangere (en haar partner) dienen altijd geïnformeerd te worden over eventuele niet te beoordelen orgaansystemen en de mogelijke implicaties hiervan. Dit dient genoteerd te worden in het digitaal dossier. (…) Als sprake is van een incompleet tweede trimester SEO vanwege onvoldoende beeldvorming, moet op korte termijn een herhaling van het echoscopisch onderzoek plaatsvinden. Bij voorkeur binnen hetzelfde bezoek (na 15-30 minuten rondlopen zwangere), maar niet na 21+0 weken. Dit is belangrijk vanwege de mogelijkheid van vervolgdiagnostiek en de uitslagtermijn na verwijzing naar een Centrum voor prenatale diagnostiek. (…)
Beoordeling van het tweede trimester SEO
De echoscopist dient bij aanvang van het onderzoek de volgende items vast te stellen:
(…)
• Placentalokalisatie (…)
• Beoordeling navelstrenginsertie in de placenta
Voor een beschrijving van de beoordeling van deze parameters, de referentiewaarden en een toelichting hoe te handelen, wordt verwezen naar de multidisciplinaire Leidraad: Obstetrische parameters. (…)”

5.6 In de ‘Leidraad obstetrische parameters’ van 1 juni 2023 is onder meer vermeld:
“(…) Tijdens het tweede trimester SEO worden de volgende parameters beoordeeld: (…) placentalokalisatie en navelstrenginsertie. (…)
Definitie afwijkende obstetrische parameter: een afwijkende obstetrische parameter is een echoscopische bevinding die de kans op een obstetrische complicatie kan verhogen.
Navelstrenginsertie (…)
Tijdens het echoscopisch onderzoek wordt ook de navelstrenginsertie in de placenta beoordeeld. Screening op vasa previa gebeurt niet routinematig, maar op basis van risicofactoren. De drie belangrijkste risicofactoren zijn (3):
- placenta bilobata
- velamenteuze insertie van de navelstreng
- laagliggende placenta of placenta previa bij het tweede trimester SEO
Bij twijfel over een placenta bilobata of velamenteuze insertie van de navelstreng wordt de zwangere verwezen naar de tweede/derde lijn voor beoordeling en het uitsluiten van vasa previa vóór 24 weken. (...)”

5.7 Het college overweegt het volgende. De beoordeling van parameters als de navelstrenginsertie en placentalokalisatie is nodig voor het maken van een goed obstetrisch beleid. Afwijkingen van de norm in (een van) deze parameters kunnen leiden tot obstetrische problemen en daarom is beoordeling van deze parameters, naast het beoordelen van foetale anatomie, belangrijk bij het maken van de 20-weken echo. Het detecteren van afwijkende obstetrische parameters bij dit echoscopisch onderzoek biedt een zwangere vrouw de kans om vroegtijdig verwezen te worden voor adequate verdere diagnostiek en behandeling, wat kan leiden tot een betere perinatale uitkomst.

5.8 Zoals in de onder 5.5 en 5.6 bedoelde Leidraad Tweede trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek en de Leidraad obstetrische parameters is vermeld, rust op de verloskundige die de 20-weken echo maakt, een inspanningsverplichting. Het college is van oordeel dat de verloskundige niet aan de op haar rustende inspanningsverplichting heeft voldaan. Indien het zo is dat de verloskundige de navelstrenginsertie niet heeft kunnen beoordelen, dan had van haar mogen worden verwacht dat zij het echoscopisch onderzoek zou herhalen, bij voorkeur binnen hetzelfde bezoek na rondlopen van klaagster. Als nog steeds sprake zou zijn van onvoldoende beeldvorming, had verwijzing en nader onderzoek moeten plaatsvinden. Klaagster en haar partner hadden uitdrukkelijk geïnformeerd moeten worden over het feit dat de navelstrenginsertie onbeoordeeld is gebleven en dat nader onderzoek nodig was. Dat dit alles niet is gebeurd, is onzorgvuldig.

5.9 In het verslag van de door de verloskundige gemaakte 20-weken echo is aanvankelijk de placentalokalisatie niet vermeld. Vast staat dat de verloskundige later, nadat het ziekenhuis het dossier bij haar opvroeg na het overlijden van de dochter van klaagster en haar partner, aan dit verslag heeft toegevoegd ‘placenta: anterior’. Omdat het medisch dossier volgens vaste jurisprudentie leidend is, gaat het college ervan uit dat de placentalokalisatie tijdens de 20-weken echo niet heeft plaatsgevonden. Ook dit is onzorgvuldig. Het college leidt overigens uit de overgelegde echobeelden af dat het niet zo is dat, anders dan klaagster stelt, sprake was van een lage ligging van de placenta ten tijde van de 20-weken echo.

5.10 De stelling van de verloskundige dat voor het verwijzen van klaagster voor aanvullend onderzoek geen aanleiding was omdat zij geen verdenking had op afwijkingen, zoals zij ter zitting heeft verklaard, kan haar niet baten. Dat kan zij immers niet weten zonder beoordeling van de navelstrenginsertie en placentalokalisatie.

5.11 Of verwijzing van klaagster voor nader onderzoek ertoe zou hebben geleid dat klaagster met een in week 32 tot 36 geplande keizersnede zou zijn bevallen, zoals klaagster stelt, kan niet zonder meer worden gezegd. Uit het verslag van de patholoog blijkt dat sprake was van een marginale navelstrenginsertie. Dat betekent dat de navelstreng niet in het midden van de placenta, maar aan de rand ervan hecht (<2 cm van de rand van de placenta). Het beleid bij een marginale navelstrenginsertie is het nauwlettend monitoren van de zwangerschap en de foetus door middel van groeiecho’s. Naast een marginale navelstrenginsertie bleek sprake van een (door de verloskundige gemiste) placenta bilobata. Bij beide aandoeningen is de navelstreng kwetsbaar, zodat extra monitoring en zorg nodig is. De echo had herhaald moeten worden, hetzij door de verloskundige in het echocentrum, hetzij elders. Nu dit niet is gebeurd en de marginale navelstrenginsertie (bij klaagster) niet bekend was, is klaagster adequate diagnostiek en nauwlettende monitoring met mogelijk een andere uitkomst onthouden. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel b) achteraf aanpassen van het dossier
5.12 De verloskundige heeft in reactie op dit klachtonderdeel verklaard dat zij het dossier van klaagster heeft aangevuld nadat het ziekenhuis in verband met het overlijden het dossier van het echocentrum bij de verloskundige heeft opgevraagd. De verloskundige stelt dat zij de ligging van de placenta aan de hand van de echobeelden heeft bepaald en achteraf aan het dossier heeft toegevoegd ‘placenta: anterior’ (dat wil zeggen: op de voorwand).

5.13 Het college overweegt hierover het volgende. Op grond van artikel 7:454 BW is een zorgverlener verplicht om een medisch dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van een patiënt. Uitgangspunt is dat aantekeningen in het medisch dossier worden gemaakt tijdens het consult, onderzoek of behandeling of kort daarna zodra mogelijk. Als een zorgverlener op een (nog) later moment het dossier wil aanvullen of wijzigen dan is dat alleen toegestaan als dit als zodanig (her)kenbaar is en het dossier als geheel integer (in de zin van volledig en formeel juist) is en blijft. Bij een latere aanvulling of wijziging moet duidelijk zijn wanneer, door wie en wat er is gewijzigd of aangevuld. Er mag geen twijfel over bestaan op welke datum en/of tijdstip dit heeft plaatsgevonden. De wijze waarop de verloskundige het dossier achteraf heeft aangevuld, zonder vermelding wanneer en door wie de aanvulling is gedaan, is dus niet toegestaan. Dat binnen het in het echocentrum gebruikte systeem (F) altijd zichtbaar is door wie en wanneer wijzigingen zijn aangebracht, zoals de verloskundige ter zitting heeft aangevoerd, maakt dat niet anders. Er mag geen twijfel bestaan. Dat betekent dat een notitie in het dossier nodig is over de datum, persoon en reden van aanvulling of wijziging. Dit klachtonderdeel is ook gegrond.

Klachtonderdeel c) opvragen gegevens zonder toestemming
5.14 De verloskundige heeft voorafgaand aan de zitting echobeelden aan het college toegestuurd. Ter zitting is op verzoek van het college een beter leesbare versie overgelegd.
Klaagster heeft ter zitting verklaard dat zij het pijnlijk vond dat zij van het echocentrum de door haar gevraagde echobeelden niet heeft gekregen en dat de verloskundige wel over de beelden beschikt en deze heeft overgelegd, zonder toestemming van klaagster. Klaagster heeft desgevraagd bevestigd dat zij haar klacht op dit punt wil uitbreiden.

5.15 Het college overweegt dat uitbreiding van de klacht op grond van artikel 65c Wet BIG mogelijk is tot uiterlijk twee weken voor de behandeling van de zaak ter zitting. In het e-mailbericht van 9 juli 2025 – dat deel uitmaakt van het dossier – heeft klaagster ook al aan het college geschreven dat de verloskundige gegevens van haar heeft opgevraagd zonder haar toestemming. Vermeld is onder meer: “Ook heeft C gegevens opgevraagd van mij in het ziekenhuis en bij de patholoog. Bij beide partijen heb ik geen akkoord gegeven en schrik ik opnieuw van de werkwijze en integriteit van C.” Het college merkt de stelling van klaagster dat de verloskundige medische gegevens heeft opgevraagd en overgelegd zonder haar toestemming, aan als een (tijdige) uitbreiding van de klacht.

5.16 De verloskundige heeft ter zitting als verweer gevoerd dat zij volgens vaste jurisprudentie gegevens mag opvragen en gebruiken om zich te verweren/verdedigen in de onderhavige tuchtprocedure.

5.17 Het college overweegt dat het zorgverleners die in het kader van een tuchtprocedure een klacht ontvangen, in beginsel vrij staat om zich te verweren met relevante gegevens uit het patiëntendossier waartoe de zorgverlener tijdens behandeling toegang had (vgl. ECLI:NL:TGZCTG:2022:87). Een zorgverlener in een tuchtprocedure heeft immers een te respecteren eigen belang om zich adequaat te kunnen verweren, nu een dergelijke procedure kan leiden tot ingrijpende oordelen of maatregelen. Een zorgverlener heeft daarbij enige beoordelingsruimte ten aanzien van de vraag welke gegevens relevant zijn en gebruikt kunnen worden voor het verweer.

5.18 Gelet hierop stond het de verloskundige naar het oordeel van het college vrij gegevens uit het dossier van klaagster bij het echocentrum op te vragen en te overleggen. Wat betreft het (onder 3.6 bedoelde) verslag van de patholoog wordt vooropgesteld dat het opmerkelijk is dat dit verslag op 17 april 2025 (na indiening van de tuchtklacht) door de patholoog is aangevuld naar aanleiding van vragen van de behandelend verloskundige. Dit gebeurde zonder toestemming of medeweten van klaagster. Gelet echter op de omstandigheid dat klaagster dit verslag ook zelf in deze procedure heeft overgelegd en zich hierop heeft beroepen, valt de verloskundige naar het oordeel van het college geen verwijt te maken van het feit dat zij dit verslag zonder toestemming van klaagster heeft opgevraagd en overgelegd. Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Slotsom
5.19 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht deels gegrond is.

Maatregel
5.20 Uit het voorgaande volgt dat de verloskundige onzorgvuldig heeft gehandeld bij het maken van de 20-weken echo (5.8 en 5.9). Ook is onzorgvuldig gehandeld door het dossier achteraf aan te vullen zonder dit kenbaar te maken (5.13). Daarmee heeft zij tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, zodat een maatregel op zijn plaats is. Het college is van oordeel dat kan worden volstaan met de maatregel van waarschuwing, met name omdat de verloskundige heeft geschreven te betreuren dat zij klaagster geen nader/revisieonderzoek heeft geadviseerd en daarvoor haar oprechte excuses heeft aangeboden. Verder is van belang dat zij inmiddels met pensioen is en ten tijde van deze beslissing niet meer BIG-geregistreerd is en dat er niet eerder een tuchtklacht tegen haar is ingediend.

Publicatie
5.21 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verloskundigen/zorgverleners die echoscopisch onderzoek verrichten mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6 De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdelen a en b gegrond;
- legt de verloskundige de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact en het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Deze beslissing is gegeven door P.M. de Keuning, voorzitter, H.W.M.M. Rieter-van den Bergh, lid-jurist, I.S. Kalkhoven, M. Maas en M.A.E. van de Westerlo, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door A. Tingen, secretaris.