ECLI:NL:TGZRAMS:2025:235 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7956

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:235
Datum uitspraak:	07-10-2025
Datum publicatie:	07-10-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7956
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een huisarts die destijds werkzaam was als ANIOS. Klager is ontvankelijk. De ANIOS was niet betrokken bij de beslissing om een huisbezoek af te leggen en heeft geen medische of zorghandelingen verricht. Zij was net begonnen aan haar inwerkperiode en was mee om te observeren hoe een huisbezoek verloopt. Klacht kennelijk ongegrond.

A2024/7956
Beslissing van 7 oktober 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 7 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
huisarts, destijds ANIOS psychiatrie,
destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de ANIOS
gemachtigde: mr. E.E. Schmitt-Hoogeterp, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in 2019 verhuisd naar B en is door D naar E verwezen in verband met zijn bipolaire stoornis. Deze diagnose is op zijn 16e gesteld. Op 10 april 2019 heeft een intakegesprek plaatsgevonden en is klager voor behandeling op een wachtlijst gezet. Op 7 mei 2019 heeft de vader van klager E gealarmeerd over de situatie van klager. Uiteindelijk heeft in de middag van 7 mei 2019 een huisbezoek plaatsgevonden bij klager, waar zijn vader en zijn vriend al aanwezig waren. De ANIOS was net aan haar inwerkperiode bij E begonnen en was met een AIOS en een verpleegkundige aanwezig bij dit huisbezoek.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 december 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 mei 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager (geboren in 1987) is door D verwezen naar E vanwege zijn verhuizing naar B. Op 10 april 2019 heeft klager een intakegesprek bij E met psychiater K (hierna: de psychiater), die daarvan uitgebreid verslag heeft gedaan.

3.2 Het schriftelijk verslag van het intakegesprek vermeldt zijn voorgeschiedenis en de relevante factoren in de behandeling van klager, waaronder het overlijden van een vriend, de suïcide van zijn broer vijf jaar geleden en het overlijden van zijn moeder op zijn 19e. De laatste hypomane episode van klager deed zich voor in de zomer/het najaar van 2018 bij een verhuizing, verandering van werk en slaapverstoring. Ook heeft hij depressieve episodes gekend. Verder is genoteerd dat is gesproken over suïcidaliteit, waarover klager op dat moment zegt dat dit helemaal niet aan de orde is, en over de band met zijn vader, die klager als niet hecht maar wel goed beschrijft. De zorgvraag betreft begeleiding bij zijn bipolaire stoornis en psychologische verwerking van levenservaringen. Klager geeft aan dat hij wenst een periode zonder lithium te functioneren. Hij is daar zelfstandig eens in mei 2018 mee gestopt waarna zich een manisch-psychotische episode voordeed. Op het moment van de intake heeft klager een stabiele stemming en wordt hij daarom op de wachtlijst gezet bij de polikliniek stemmingsstoornis.

3.3 Op 7 mei 2019 neemt de vader van klager telefonisch contact op met de psychiater en uit zijn zorgen over klager. Volgens de vader gaat het sinds een week niet goed met klager; hij slaapt niet, is geagiteerd en prikkelbaar. In de nacht van 6 op 7 mei 2019 heeft klager zijn vader een whatsapp gestuurd waarin de vader een toespeling op suïcide las. Ook heeft klager ’s nachts geprobeerd te bellen maar die oproep heeft de vader gemist. Toen hij de ochtend erop klager belde kreeg hij geen contact.

3.4 De psychiater krijgt door deze alarmering en de voorgeschiedenis van klager een vermoeden van een manisch-psychotische ontregeling. Dit geeft de psychiater indicatie voor een beoordeling, op de polikliniek of thuis. De psychiater probeert klager te bellen maar krijgt geen contact. Met de vader spreekt de psychiater af dat hij, en ook de vriend van klager, eerst naar klager toegaan. Zij noteert dat zij niet een onaangekondigd bezoek wil plannen omdat dat te intrusief is; “We besluiten nu niet direct een onaangekondigd huisbezoek te plannen, aangezien dit intrusief is, en er een goed alternatief is in het inzetten van vriend F en vader. Zij nemen opnieuw contacte met mij op als ze bij A zijn en hem hebben gesproken, om te kijken of hij te motiveren is voor een beoordleing op de H, of dat een huisbezoek moet volgen.” De psychiater maakt alvast een vooraankondiging bij de crisisdienst.

3.5 De vader belt de psychiater zodra hij bij klager is. Als de psychiater vraagt of zij klager kan spreken hoort zij klager op de achtergrond schreeuwen dat “hij met niemand wil praten en nergens naartoe gaat”. De psychiater vraagt vervolgens aan de crisisdienst om diezelfde dag een huisbezoek af te leggen. Zij heeft genoteerd dat zij een inschatting wil van het huidige beeld en van gevaar, van de mogelijkheden voor een interventie en dat zij een inschatting wil of noodzaak bestaat tot een inbewaringstelling. De vader is ervan op de hoogte dat de zorgverleners een huisbezoek komen afleggen.

3.6 Rond 13.30 uur op 7 mei 2019 vindt een huisbezoek plaats waarbij aanwezig zijn mevrouw I (AIOS psychiatrie), mevrouw J (de verpleegkundige) en de ANIOS (hierna gezamenlijk: de zorgverleners). De vader laat hen binnen. Als klager hen ziet binnenkomen loopt hij naar de slaapkamer en gooit de deur met kracht dicht. De zorgverleners gaan aan de eettafel zitten en proberen contact te maken met klager. Klager doet de deur even open en gooit een strip melatoninetabletten de woonkamer in. Even later komt hij de woonkamer in en schreeuwt dat ze weg moeten gaan. De zorgverleners zijn daarop, enkele minuten na binnenkomst, meteen vertrokken, samen met de vader en de vriend. Als ze buiten staan komt klager op sokken naar buiten en loopt langs hen. De zorgverleners doen nog een poging met hem in contact te komen maar dat lukt niet. De vriend vertelt op dat moment dat de laatste dagen van hun recente vakantie al onrustig waren. Klager sliep al slecht, was prikkelbaar en vermoedde dat zijn computer gehackt was.

3.7 De AIOS neemt buitenstaand direct telefonisch contact op met de psychiater. In overleg wordt besloten de politie te informeren over het buiten rondlopen van klager waarbij wordt gezegd dat een beoordeling door de Spoedeisende Psychiatrie nodig is maar nog niet gelukt.

3.8 De verpleegkundige en de AIOS hebben nadien geprobeerd telefonisch contact met klager te krijgen. Daarna is de vader gebeld die aangaf dat klager weer thuis was. Klager riep op de achtergrond dat hij onder geen beding wilde spreken met E. De psychiater overlegt met de AIOS dat klager die avond nog een keer gebeld zal worden om hem ertoe te brengen slaapmedicatie te nemen dan wel een beoordeling te laten doen. De psychiater geeft de AIOS opdracht om ook de vader te bellen. De vader vertelt dat hij weer naar huis is gegaan, dat klager rustig en niet suïcidaal is en alleen thuis kan zijn.

3.9 In overleg met de psychiater heeft de AIOS met de vorige behandelaar van klager gebeld om een risico-inschatting te maken van het alleen thuis blijven. Daarna, rond 15.00 uur 7 mei 2019, heeft de psychiater met de AIOS overleg gehad over het huisbezoek en het vervolgbeleid. Klager zal die avond gebeld worden en bij niet opnemen zal de vader gebeld worden. De psychiater heeft om 15.45 uur genoteerd (alle citaten zover van belang en zakelijk weergegeven): “(…) gezien vermoede decompensatie aanhoudende indicatie voor beoordeling vandaag of morgen, en inzetten SEP interventie gezien bij vader nu gezakte aanwijzingen voor suicidaliteit en als zeer intrusief ervaren bemoeienis vandaag is inzet met overmacht/politie nu niet proportioneel. B//bellen in de avond en streven toe te leiden naar zorg, geen onaangekondigd huisbezoek of inzet politie tenzij er aanwijzingen voor gevaar ontstaan die inzet van overmacht rechtvaardigen.”

3.10 Na het huisbezoek is de nodige nazorg gegeven. Met de vader is gebeld en er is geprobeerd in contact te komen met klager. Op 8 mei 2019 blijkt klager in een verwarde toestand in een herberg in L te zijn waarna E de politie belt die klager naar de crisisbeoordelingskamer brengt. Op 9 mei 2019 wordt klager onderzocht en wordt hij behandeld voor de manisch-psychotische ontregeling. Tot op heden is klager in zorg bij E.

4. De klacht en de reactie van de ANIOS
4.1 Klager verwijt de ANIOS dat zij:
a) samen met de AIOS en de verpleegkundige zijn huis is binnengetreden zonder zijn toestemming, zonder voorafgaand contact en zonder inlichtingen te verstrekken, waardoor klager niet betrokken is geweest bij elke stap van het onderzoek en waardoor zijn privacy en huisrecht zijn geschonden;
b) niet heeft uitgelegd wie zij was en waarvoor zij kwam;
c) zonder zijn toestemming een medisch onderzoek heeft verricht op hem in zijn woning in bijzijn van zijn vader en zijn vriend;
d) geen maatregelen heeft getroffen om de veiligheid van hemzelf, zijn vriend en zijn vader te waarborgen;
e) door bovengenoemde verwijten niet de-escalerend heeft gehandeld.

4.2 De ANIOS heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de ANIOS het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De ontvankelijkheid
5.1 De ANIOS heeft zich op het standpunt gesteld dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat de ANIOS alleen meeging met het huisbezoek om te zien hoe een huisbezoek verloopt. Zij was net begonnen aan haar inwerkperiode en verleende geen zorg aan klager.

5.2 Het college komt tot het oordeel dat klager wel ontvankelijk is. De ANIOS was als BIG-geregistreerde zorgverlener bij het huisbezoek aanwezig waaruit volgt dat klager gerechtigd was een klacht tegen haar in te dienen. Dat zij alleen aanwezig was om mee te kijken leidt dus niet tot de beslissing dat klager niet-ontvankelijk is maar wel, zoals hierna wordt overwogen, tot ongegrondheid van de klacht.

De inhoudelijke beoordeling
5.3 Naar het oordeel van het college is namelijk gebleken, en is niet door klager betwist, dat de ANIOS geen medische taak had bij het handelen van het team dat het huisbezoek bij klager aflegde. Zij was niet betrokken bij de beslissing om een huisbezoek af te leggen en heeft geen medische of zorghandelingen verricht. Zij was net begonnen aan haar inwerkperiode en was, als derde persoon, met het huisbezoek mee om te observeren hoe een huisbezoek verloopt/kan verlopen. Omdat aan het tuchtrecht de persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag ligt, is de ANIOS dan ook niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen van het huisbezoekteam. Daarvoor is namelijk nodig dat sprake is van individuele betrokkenheid bij de handeling of gedraging waarop de klacht betrekking heeft. Ter vergelijking noemt het college de situatie waarin een arts (in opleiding) een operatie observeert, geen deel uitmaakt van het operatieteam en voor het handelen van het operatieteam dus niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden kan worden.

5.4 Dit leidt tot de conclusie dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 oktober 2025 door J.F. Aalders, voorzitter, A.M. van Hemert en A.C.M. Kleinsman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.