ECLI:NL:TGZRAMS:2025:234 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7955

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:234
Datum uitspraak:	07-10-2025
Datum publicatie:	07-10-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7955
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. De psychiater, destijds werkzaam als AIOS, heeft samen met een behandelteam een huisbezoek afgelegd, naar aanleiding van een melding van de vader van klager. Klager verwijt de AIOS zijn huis te zijn binnengedrongen, zonder toestemming, zonder contact vooraf en zonder aankondiging. Het college oordeelt dat er geen sprake is van een forceerde toegang. Gebrek aan voorafgaand contact kan de AIOS niet worden verweten, zij heeft voorts adequaat gereageerd op de situatie en de ontwikkelingen tijdens het korte huisbezoek. Overige klachtonderdelen ook kennelijk ongegrond.

A2024/7955
Beslissing van 7 oktober 2025

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM
Beslissing in raadkamer van 7 oktober 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
psychiater, destijds AIOS psychiatrie,
destijds werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de AIOS
gemachtigde: mr. E.E. Schmitt-Hoogeterp, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 Klager is in 2019 verhuisd naar B en is door D naar E verwezen in verband met zijn bipolaire stoornis. Deze diagnose is op zijn 16e gesteld. Na een intakegesprek op 10 april 2019 is klager op de wachtlijst geplaatst voor behandeling in de polikliniek stemmingsstoornissen. Op 7 mei 2019 heeft de vader van klager E gealarmeerd over de situatie van klager. Uiteindelijk heeft in de middag van 7 mei 2019 een huisbezoek door de AIOS en twee andere zorgverleners plaatsgevonden bij klager, waar zijn vader en zijn vriend al aanwezig waren. Klager verwijt de AIOS zijn huis te zijn binnengedrongen zonder zijn toestemming, zonder contact vooraf en zonder aankondiging, en dat zij hem zonder zijn toestemming medisch heeft onderzocht in het bijzijn van zijn vader en zijn vriend.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is, maar de klacht kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 december 2024;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 mei 2025.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Klager (geboren in 1987) is door D verwezen naar E vanwege zijn verhuizing naar B. Op 10 april 2019 heeft klager een intakegesprek met een psychiater bij E, die daarvan uitgebreid verslag heeft gedaan.

3.2 Het schriftelijk verslag van het intakegesprek vermeldt zijn voorgeschiedenis en de relevante factoren in de behandeling van klager, waaronder het overlijden van een vriend, de suïcide van zijn broer vijf jaar geleden en het overlijden van zijn moeder op zijn 19e. De laatste hypomane episode van klager deed zich voor in de zomer/het najaar van 2018 bij een verhuizing, verandering van werk en slaapverstoring. Ook heeft hij depressieve episodes gekend. Verder is genoteerd dat is gesproken over suïcidaliteit, waarover klager op dat moment zegt dat dit helemaal niet aan de orde is, en over de band met zijn vader, die klager als niet hecht maar wel goed beschrijft. De zorgvraag betreft begeleiding bij zijn bipolaire stoornis en psychologische verwerking van levenservaringen. Klager geeft aan dat hij een periode zonder lithium wenst te functioneren. Hij is daar zelfstandig eens in mei 2018 mee gestopt waarna zich een manisch-psychotische episode voordeed. Op het moment van de intake heeft klager een stabiele stemming en wordt hij daarom op de wachtlijst gezet bij de polikliniek stemmingsstoornissen.

3.3 Op 7 mei 2019 neemt de vader van klager telefonisch contact op met de psychiater en uit zijn zorgen over klager. Volgens de vader gaat het sinds een week niet goed met klager; hij slaapt niet, is geagiteerd en prikkelbaar. In de nacht van 6 op 7 mei 2019 heeft klager zijn vader een whatsapp bericht gestuurd waarin de vader een toespeling op suïcide las. Ook heeft klager ’s nachts geprobeerd te bellen maar die oproep heeft de vader gemist. Toen hij de ochtend erop klager belde kreeg hij geen contact.

3.4 De psychiater krijgt door deze alarmering en de voorgeschiedenis van klager een vermoeden van een manisch-psychotische ontregeling. Dit geeft de psychiater indicatie voor een beoordeling, op de polikliniek of thuis. De psychiater probeert klager te bellen maar krijgt geen contact. Met de vader spreekt de psychiater af dat hij, en ook de vriend van klager, eerst naar klager toegaan. Zij noteert dat zij niet een onaangekondigd bezoek wil plannen omdat dat te intrusief is (alle citaten zover van belang en zakelijk weergegeven); “We besluiten nu niet direct een onaangekondigd huisbezoek te plannen, aangezien dit intrusief is, en er een goed alternatief is in het inzetten van vriend F en vader. Zij nemen opnieuw contacte met mij op als ze bij A zijn en hem hebben gesproken, om te kijken of hij te motiveren is voor een beoordleing op de H, of dat een huisbezoek moet volgen.” De psychiater maakt alvast een vooraankondiging bij de crisisdienst.

3.5 De vader belt de psychiater zodra hij bij klager is. Als de psychiater vraagt of zij klager kan spreken hoort zij klager op de achtergrond schreeuwen dat “hij met niemand wil praten en nergens naartoe gaat”. De psychiater vraagt vervolgens aan de crisisdienst om diezelfde dag een huisbezoek af te leggen. Zij heeft genoteerd dat zij een inschatting wil van het huidige beeld en van gevaar, van de mogelijkheden voor een interventies en dat zij een inschatting wil of noodzaak bestaat tot een inbewaringstelling. De vader is ervan op de hoogte dat de zorgverleners op bezoek komen.

3.6 Rond 13.30 uur op 7 mei 2019 vindt een huisbezoek plaats waarbij aanwezig zijn de AIOS, mevrouw I (ANIOS psychiatrie) en mevrouw J (verpleegkundige) (hierna gezamenlijk: de zorgverleners). De vader laat hen binnen. Als klager hen ziet binnenkomen loopt hij naar de slaapkamer en gooit de deur met kracht dicht. De zorgverleners gaan aan de eettafel zitten en proberen contact te maken met klager. Klager doet de deur even open en gooit een strip melatoninetabletten de woonkamer in. Even later komt hij de woonkamer in en schreeuwt dat ze weg moeten gaan. De zorgverleners zijn daarop, enkele minuten na binnenkomst, meteen vertrokken, samen met de vader en de vriend. Als ze buiten staan komt klager op sokken naar buiten en loopt langs hen. De zorgverleners doen nog een poging met hem in contact te komen maar dat lukt niet. De vriend vertelt op dat moment dat de laatste dagen van hun recente vakantie al onrustig waren. Klager sliep al slecht, was prikkelbaar en vermoedde dat zijn computer gehackt was.

3.7 De zorgverleners nemen buiten direct telefonisch contact op met de psychiater. In overleg wordt besloten de politie te informeren over het buiten rondlopen van klager waarbij wordt gezegd dat een beoordeling door de Spoedeisende Psychiatrie nodig is maar nog niet gelukt.

3.8 Over het huisbezoek heeft de AIOS het volgende, voor zover relevant, genoteerd: “(…) Het betreft een zeer onrustige geagiteerde man, geen contact mee mogelijk, die impulsief opstaat en met de deur slaat de andere kamer in gaat. Aldaar blijft hij rustig. Later in het gesprek met vader en partner, komt de patient weer in de huiskamer en verheft zijn stem en schreeuwt dat iedereen het huis uit moet. Eenmaal beneden, komt de patient ook naar beneden. Loopt dan de straat uit en zegt ‘heerlijk frisse lucht’. Er leek even contact gekregen te worden, echter patient wordt toch weer onrustig. (…) Helder bewustzijn. Waarneming moeilijk te beoordelen. Denken lijkt tachyfreen, coherent, inhoudelijk mogelijk waanideeen volgens partner denkt dat patient zijn laptop is gehackt. Stemming dysfoor met een bijpassend affect. Geen sprake van suïcidaliteit. wel matig verhoogd RF: IBS in het verleden vanwege depressie, suïcidale uitlatingen, geen pogingen en o fplannen. manisch psychotische ontregeling.(…)grote verdenking op een manische psychotische ontregeling ihkv bipolaire 1 stoornis waarbij gevaren van een vermoeden op suïcidaliteit. Voor nu geen beoordeling kunnen doen, echter patient is toe aan een prikkelarme omgeving (…) Beleid/iom drs van K: Politie is gebeld, melding gedaan over onveilige situatie. Indien patiënt in beeld dan crisisdienst bellen om een beoordeling Opnieuw contact met vader zoeken olanzapine 10 mg aanbieden”

3.9 De AIOS heeft nadien geprobeerd telefonisch contact met klager te krijgen. Daarna is de vader gebeld die aangaf dat klager weer thuis was. Klager riep op de achtergrond dat hij onder geen beding wilde spreken met E. De psychiater overlegt met de AIOS dat klager die avond nog een keer gebeld zal worden om hem ertoe te brengen slaapmedicatie te nemen dan wel een beoordeling te laten doen. De psychiater geeft de AIOS opdracht om ook de vader te bellen. De vader vertelt dat hij weer naar huis is gegaan, dat klager rustig en niet suïcidaal is en alleen thuis kon zijn.

3.10 In overleg met de psychiater heeft de AIOS met de vorige behandelaar van klager gebeld om een risico-inschatting te maken van het alleen thuis blijven. Daarna, rond 15.00 uur 7 mei 2019, heeft de psychiater met de AIOS overleg gehad over het huisbezoek en het vervolgbeleid. Klager zal die avond gebeld worden en bij niet opnemen zal de vader gebeld worden. De psychiater heeft om 15.45 uur genoteerd: “(…)gezien vermoede decompensatie aanhoudende indicatie voor beoordeling vandaag of morgen, en inzetten SEP interventie gezien bij vader nu gezakte aanwijzingen voor suicidaliteit en als zeer intrusief ervaren bemoeienis vandaag is inzet met overmacht/politie nu niet proportioneel. B//bellen in de avond en streven toe te leiden naar zorg, geen onaangekondigd huisbezoek of inzet politie tenzij er aanwijzingen voor gevaar ontstaan die inzet van overmacht rechtvaardigen.”

3.11 Op 8 mei 2019 blijkt klager in een verwarde toestand in een herberg in L te zijn waarna E de politie belt die klager naar de crisisbeoordelingskamer brengt. Op 9 mei 2019 wordt klager onderzocht en wordt hij behandeld voor de manisch-psychotische ontregeling. Tot op heden is klager in zorg bij E..

4. De klacht en de reactie van de AIOS
4.1 Klager verwijt de AIOS dat zij:
a) samen met de ANIOS en de verpleegkundige zijn huis is binnengetreden zonder zijn toestemming, zonder voorafgaand contact en zonder inlichtingen te verstrekken, waardoor klager niet betrokken is geweest bij elke stap van het onderzoek en waardoor zijn privacy en huisrecht zijn geschonden;
b) niet heeft uitgelegd wie zij was en waarvoor zij kwam;
c) zonder zijn toestemming een medisch onderzoek heeft verricht op hem in zijn woning in bijzin van zijn vader en zijn vriend;
d) geen maatregelen heeft getroffen om de veiligheid van hemzelf, zijn vriend en zijn vader te waarborgen;
e) door bovengenoemde verwijten niet de-escalerend en niet volgens goed hulpverlenerschap heeft gehandeld.

4.2 De AIOS heeft verzocht de klachten jegens haar (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de AIOS de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende AIOS. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de AIOS geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2 Het college oordeelt dat de AIOS niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.3 Klager heeft, samengevat, gesteld dat hij zich door het zonder uitnodiging en zonder aankondiging binnentreden van zijn woning door de zorgverleners in een onveilige psychologische situatie gebracht voelde. Ook is hij vervolgens zonder zijn toestemming medisch onderzocht in het bijzijn van zijn vader en zijn vriend. Dit binnentreden zonder toestemming en het handelen tijdens het bezoek zijn in strijd met de Beroepscode Psychiatrie en de Zorgstandaard Acute Psychiatrie. Daarbij is zijn recht op privacy en woonrecht geschonden. Dit incident heeft hem (psychologische) schade berokkend. Binnentreden was niet nodig geweest en had voorafgegaan moeten worden door overleg met hem. Het is voor klager onduidelijk met welke concrete redenen de zorgverleners meenden buitenproportioneel te moeten handelen door zijn woning binnen te dringen.

Klachtonderdeel a)
5.4 De AIOS heeft vooropgesteld dat zij door de vader van klager is binnengelaten en dat er geen sprake is geweest van een geforceerde toegang. De vader was op de hoogte van het huisbezoek van de crisisdienst. De psychiater had dit met hem besproken en ondanks een verzoek daartoe van de psychiater heeft de vader klager kennelijk niet van tevoren ingelicht over het huisbezoek. De AIOS is gevaren op de informatie en de opdracht van de psychiater en wist niet dat klager niet op de hoogte was gebracht van het huisbezoek. De AIOS wijst er ook op dat het volgens de Zorgstandaard Acute Psychiatrie de voorkeur heeft om een crisisbeoordeling in de thuissituatie uit te voeren.

5.5 Het college overweegt dat er geen sprake is geweest van een geforceerde toegang tot de woning van klager. De vader heeft de zorgverleners binnengelaten, hij wist van het huisbezoek en heeft, ondanks een verzoek daartoe van de psychiater, klager niet van tevoren ingelicht over het huisbezoek. Dat geen voorafgaand contact met klager is opgenomen en hij niet is ingelicht kan de AIOS niet worden verweten. Overigens is wel geprobeerd contact op te nemen met klager maar dat mislukte. Daarbij komt dat de zorgverleners nadat klager te kennen gaf dat ze moesten vertrekken, daaraan direct gehoor hebben gegeven. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel b)
5.6 De AIOS heeft aangevoerd dat het vanwege de geagiteerde toestand van klager niet mogelijk was om contact met hem te maken. Klager weigerde elk gesprek en de AIOS heeft, om escalatie te voorkomen, geen contact geforceerd. Over het al dan niet zichzelf voorstellen en het doel van haar komst toe te lichten heeft de AIOS geen exacte herinnering meer maar normaal gesproken zal zij dat altijd doen. Zij acht het mogelijk dat door de toestand van klager er geen gelegenheid voor was. Het college is van oordeel dat niet meer valt vast te stellen hoe de introductie van de AIOS en het doel van het huisbezoek aan klager is verlopen. Ook als zij zich niet heeft kunnen introduceren als gevolg van de situatie en de geagiteerde toestand van klager, ziet het college daarin geen verwijtbaarheid. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c)
5.7 Het college stelt voorop dat klager met ‘medisch onderzoek’ observatie bedoelt. De
AIOS was in opdracht van de psychiater op huisbezoek bij klager om zijn toestand te beoordelen. Dat de AIOS klager zonder zijn toestemming heeft geobserveerd tijdens het korte bezoek, wordt gerechtvaardigd door de door de psychiater vastgestelde noodzaak tot een beoordeling bij klager thuis. Er was namelijk geen contact met klager te krijgen, klager wilde niet vrijwillig naar de polikliniek komen en er was gerede verdenking op nadeel. De AIOS heeft aldus niet de beroepsnorm geschonden door de observatie uit te voeren zonder de toestemming van klager. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel d)
5.8 Klager heeft gesteld dat het huisbezoek letsel had kunnen veroorzaken omdat hij een
grote inspanning heeft moeten verrichten om niet agressief te worden. De AIOS heeft ten onrechte geen maatregelen genomen om zijn veiligheid, en die van zijn vader en partner, te waarborgen.

5.9 De AIOS heeft aangevoerd dat zij een balans heeft gezocht tussen het waarborgen
van de veiligheid voor alle aanwezigen en het creëren van een zo min mogelijk bedreigende situatie voor klager. Dat zo voorzichtig mogelijk is gehandeld blijkt uit het feit dat bewust gekozen is om zonder politie een huisbezoek af te leggen, zij na binnenkomst aan de eettafel is gaan zitten om zo min mogelijk intimiderend over te komen en zij meteen is vertrokken nadat klager dit vroeg.

5.10 Het college is van oordeel dat de AIOS adequaat heeft gereageerd op signalen van
agressie of onvrede bij klager, met name haar vertrek direct nadat klager dat wenste. Welke maatregelen de AIOS verder had moeten nemen is door klager niet genoemd. Uit het dossier is niet gebleken van tekenen dat klager agressief zou zijn of kunnen worden; er was sprake van een geagiteerde toestand, reden waarom besloten was zonder politie het huisbezoek af te leggen. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel e)
5.11 Het college is van oordeel dat de AIOS aantoonbaar de-escalerend heeft gehandeld,
zoals hiervoor onder d. al is overwogen. Er is geen enkel aanknopingspunt te vinden waaruit blijkt dat de AIOS niet juist heeft gehandeld, integendeel, zij heeft adequaat gereageerd op de situatie en de ontwikkelingen tijdens het korte huisbezoek. De situatie is ook niet geëscaleerd. Ook de nazorg die de AIOS in overleg met en in opdracht van de psychiater heeft verleend getuigt van zorgvuldigheid. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.12 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 7 oktober 2025 door J.F. Aalders, voorzitter, A.M. van Hemert en A.C.M. Kleinsman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris.