ECLI:NL:TGZRAMS:2025:225 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2025/8077

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:225
Datum uitspraak:	26-09-2025
Datum publicatie:	26-09-2025
Zaaknummer(s):	A2025/8077
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog die op de intensive care in de dagen voor het overlijden van de echtgenote van klager bij de behandeling betrokken was. Niet gebleken dat anesthesioloog zich daags voor het overlijden te positief heeft uitgelaten over herstelmogelijkheden. Niet ingegaan op vraag naar euthanasie, omdat dat geen optie was. Kennelijk ongegrond.

A2025/8077

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing in raadkamer van 26 september 2025 op de klacht van:

A,
wonende te B, klager,

tegen

C,
anesthesioloog,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de anesthesioloog, gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1 De echtgenote van klager (hierna: patiënte) is na een (aanvullende) chemokuur met
uitdrogingsverschijnselen als gevolg van diarree en braken opgenomen in het ziekenhuis. Nadat haar
situatie verder verslechterde, is zij opgenomen op de IC waar zij uiteindelijk is overleden. De
anesthesioloog-intensivist is na twee dagen op de IC bij de behandeling van de patiënte betrokken
geweest.

1.2 Klager is ontevreden over de behandeling van de patiënte in het ziekenhuis. Hij verwijt de
anesthesioloog onder meer dat hij daags voor het overlijden van de patiënte heeft gezegd dat zij
buiten levensgevaar was en dat hij haar in twee of drie dagen beter zou maken, terwijl diezelfde
dag sprake bleek te zijn van een infectie en de patiënte niet meer aanspreekbaar was. Ook verwijt
hij de anesthesioloog dat hij niet wilde meewerken aan euthanasie. De anesthesioloog heeft verweer
gevoerd tegen de klacht.

1.3 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen.
Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 december 2024;
- de aanvulling op het klaagschrift;
- het verweerschrift;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 15 mei 2025;
- de reactie van verweerder op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek met bijlage.

2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1 De echtgenote van klager heeft in de loop van 2023 chemotherapie ondergaan na geconstateerde
triple negatief borstkanker. In december 2023 werd zij geopereerd en in het voorjaar 2024 onderging
zij radiotherapie. Eind maart 2024 is gestart met een aanvullende chemokuur (capecitabine in
pilvorm). De eerste kuur eindigde op 11 april 2024.

3.2 Op 14 april 2024 is de patiënte in het ziekenhuis opgenomen met uitdrogingsverschijnselen als
gevolg van aanhoudende diarree. Nadat haar situatie verslechterde, is zij opgenomen op de IC. Daar
is zij op 24 april 2024 overleden. De anesthesioloog is op 21 en 23 april 2024 bij de zorg voor de
patiënte betrokken geweest.

3.3 Op 21 april 2024 heeft de anesthesioloog onder meer in het medisch dossier genoteerd (alle
citaten worden letterlijk weergegeven, inclusief eventuele type- en schrijffouten):
“Conclusie: Gaat niet de goede kant op:
- Persisterend vasopressie nodig, beeld ondervulling op echo
- Oplopend CRP
- Verslechtering nierfu
- Dalende trombo’s
- Erythroblasten
- Persisterend hoog lactaat
- Dalend albumine
MH faecaal, klinisch en op CT geen aanwijzingen voor postpylorische obstructie, lijkt mn
gastroparese bij GE
Valproinezuurspiegel laag (38) ws door (voor IC opnamee) geen opname bij GE”

3.4 Op 22 april 2024 heeft een collega van de anesthesioloog in het begin van de middag met
klager gesproken en daarover in het dossier genoteerd:
“Gesproken met echtgenoot (VPK [naam] aanwezig); pt heeft vanochtend meermaals om “een spuitje”
gevraagd bij verpleegkundige, omdat ze alleen maar zieker wordt. Gesproken met echtgenoot in
bijzijn van pte (zelf niet responsief/nauwelijks verstaanbaar). Gesproken dat er over het weekend
geen verbetering is opgetreden en dat nu pte steeds meer zuurstof nodig heeft. besproken wat te
doen indien pte pulmonaal verslechtert. Mogelijkheid van beademing besproken. Echtgenoot wil dit
niet, zegt dat zijn vrouw dit ook niet wil. Net zo min als reanimatie. Echtgenoot wil wel altijd gebeld worden als pte achteruit gaat. Wil dan euthanasie. Uitgelegd dat dat niet kan maar dat sedatie/pijnstilling wel mogelijk is.
Echtgenoot is gefrustreerd over de gang van zake op de afdeling (voor IC opname). Is over de IC wel
tevreden. Aangeraden (tzt) op de afdeling in gesprek te gaan over onvrede.”

3.5 Op 23 april 2024 hebben de anesthesioloog en de behandelend oncoloog van de patiënte een
gesprek gevoerd met klager. Een bij het gesprek aanwezige contactpersoon heeft daarover in het
dossier genoteerd:
“(…) Zij hebben uitgelegd hoe het nu gaat en dat er wat verbeteringen te zien zijn in haar
leverwaardes, mw heeft trombo’s gekregen en plasma. Dhr kwam geagiteerd over, vind dat zij een
spuit moet krijgen en wel direct, uitgelegd dat dit niet mogelijk is in dit stadium. Ook uitgelegd
dat als de tijd daar is dat wij comfort gaan bieden en dat dan prioriteit is. Dhr vind het erg naar
om haar zo te zien, wat natuurlijk heel begrijpelijk is. uiteindelijk ging dhr redelijk
gerustgesteld naar huis. Wil hier niet continu zijn omdat zij daar erg onrustig van wordt. De
behandeling wordt doorgezet en we kijken over 2 dagen weer verder, maar voorals nog worden de
leverwaardes beter . Dhr wil ten alle tijden gebeld worden.”

3.6 Ook de anesthesioloog zelf heeft in het dossier verslag gedaan van het met klager gevoerde
gesprek:
“Na overleg MDL arts en Oncoloog gesprek met partner van patient.
Dhr wil haar aanvankelijk laten gaan, vind het moeilijk haar zo te zien. Uitleg dat sprake is van
leverfalen door de chemotherapie die op dit moment lijkt te herstellen. Daarnaast tgv de
chemotherapie een ontsteking van de darm met daaroverheen een infectie met norovirus waar zij nu
vooral zo ziek van is geworden. Wat betreft haar borstkanker kunnen we ervan uitgaan dat ze daarvan
is genezen. Gezien het herstel nu van de leverfunctie en dalende infectiewaarden ziet ook dhr dat
er mgl nog enige hoop is en als die er is wil hij die toch graag aangrijpen.
Afgesproken de behandeling voor nu te continueren en er wel voor te zorgen dat ze comfortabel is.
Bevestiging dat ze niet wordt gereanimeerd en niet wordt beademd. Voorstel voor nu is wel om haar
een nieuwe lijn te geven en bloedplaatjes te geven gezien de bloeding in de mond. Als herstel de
komende 2 dagen niet doorzet (mn ook van de darm) beleid herzien.
Dhr is zo akkoord.”

3.7 Diezelfde dag om 17.30 uur heeft de collega, die de dienst van de anesthesioloog overnam, in
het dossier genoteerd:
“Bij overname dienst Airvo op 95%/60L, sat 88% met patiente die onderuitgezakt wisselend suf en
(bij wakker maken) onrustig in bed lag
In de middag reeds gesproken met partner en afwachtend beleid.
Echter bij respiratoir verslechterende patient 1x lasix 20 mg iv -> UP goed maar klinisch geen
verbetering respiratie
Met partner gesproken (ook door [de anesthesioloog]) met oog op nieuwe infectie (verdenking
invasieve candida bij BK+, determinatie volgt) nu afgesproken beleid niet meer uitbreiden en bij respiratoir danwel HD vastlopen start comfort beleid. Partner akkoord met beleid.”

3.8 Later die avond heeft de collega van de anesthesioloog nog in het dossier genoteerd:
“20.30u
Ophogen morfine bij oncomfortabel zijn, daarmee nu acceptabel qua comfort met dezelfde standen
airvo.
Echter partner belde naar afdeling voor informeren naar laatste lab uitslagen en geeft aan erg
ontevreden te zijn, herkent eigen vrouw niet meer en wil morgen behandeling stoppen. Met oog op
deze wens en gezien patiente nu comfortabel is besloten beleid voor nu te bevriezen:
- geen verdere ophoging noradrenaline
- indien oncomfortabel ophogen morfine
- indien onvoldoende comfort bij ophogen morfine dan start midazolam (dan ook patner informeren)

0.30u
Gebeld ivm dalende sat rond 77% heeft meer morfine nodig voor comfort.
Partner in huis gebeld, zit er helemaal doorheen zijn vrouw zo te zien en wil zo niet meer verder.
Daarop besloten maximaal comfort te geven door morfine op te hogen en behandeling te stoppen.
Bolus morfine 2,5mg en ophogen perfusor naar 3mg/u
Pompen en Airvo uitgezet, na enige tijd oogt pte oncomfortabel wv 5 mg midazolam iv Daarmee opnieuw
rustig.
Overleden in bijzijn partner om 1.18u.”

4. De klacht en de reactie van de anesthesioloog
4.1 Voor zover het college heeft begrepen, verwijt klager de anesthesioloog:
a) na opname in het ziekenhuis ging het steeds slechter met de patiënte, maar er werd gezegd dat de
familie geduld moest hebben en afwachten tot de medicatie zou aanslaan;
b) op de IC bleek dat de patiënte nog steeds uitgedroogd was en dat haar organen al begonnen uit te
vallen. Er moest veel meer vocht toegediend worden en de patiënte bleek ook sondevoeding via een
infuus nodig te hebben;
c) de anesthesioloog heeft op 23 april 2024 op de IC gezegd dat de patiënte buiten levensgevaar was
en dat hij haar in twee of drie dagen beter zou maken, maar eveneens op 23 april 2024 bleek er
sprake te zijn van een schimmelinfectie en was patiënte niet meer aanspreekbaar, de anesthesioloog
heeft deze schimmelinfectie gemist;
d) de anesthesioloog wilde niet meewerken aan euthanasie.

4.2 De anesthesioloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hierna voor zover nodig in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling
wordt rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere
professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) en b): vóór opname op de IC
5.2 Vaststaat dat de anesthesioloog alleen betrokken is geweest bij de zorg voor de patiënte op
de IC en niet in de periode daaraan voorafgaand. De anesthesioloog is om die reden niet
verantwoordelijk voor wat er in de periode voorafgaand aan de opname op de IC is gebeurd. Voor
zover klager deze klachtonderdelen over die periode jegens de anesthesioloog heeft gehandhaafd,
zijn ze kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c): buiten levensgevaar - schimmelinfectie
5.3 De anesthesioloog heeft betwist dat hij klager op 23 april 2024 iets heeft gezegd in de zin
dat de patiënte buiten levensgevaar was of dat hij haar in twee of drie dagen beter zou maken. Dat
de anesthesioloog zich zo stellig zou hebben uitgelaten blijkt ook niet uit het dossier. Uit de
beide gespreksverslagen van het eerste gesprek op die dag blijkt dat is gesproken over een
verbetering van de infectie- en leverwaarden, dat dit mogelijk nog enige hoop bood en dat gedurende
twee dagen zou worden bezien of het herstel zich zou doorzetten. In het klaagschrift heeft klager
het zelf over “een lichtpuntje”, pas tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klager toegevoegd
dat er gezegd zou zijn dat patiënte in twee of drie dagen beter gemaakt zou kunnen worden. Het
college kan al met al niet vaststellen dat de anesthesioloog zich in het gesprek op 23 april 2024
te positief heeft uitgelaten over de herstelmogelijkheden van de patiënte.

5.4 Helaas bleek al vrij kort na dit gesprek in een tweede gesprek tussen de anesthesioloog en
klager dat uit een kweek was gebleken dat zich een schimmelinfectie voordeed. Dat de anesthesioloog
deze infectie gemist zou hebben is niet gebleken, tijdens het eerste gesprek was deze uitslag van
de kweek nog niet bekend. Er waren al eerder kweken gedaan en hierbij werd geen infectie met
candida (schimmel) aangetoond. De schimmelinfectie is dus pas in een latere fase ontstaan en dat is
niet ongebruikelijk bij een patiënt met een slecht functionerend immuunsysteem. Het is bijzonder
verdrietig dat zo snel nadat er een kleine verbetering te zien was in de toestand van de patiënte,
al weer een verslechtering optrad, maar dit valt de anesthesioloog niet te verwijten.
Klachtonderdeel c) is op grond van het voorgaande kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d): euthanasie

5.5 Hoezeer het ook begrijpelijk is dat de wens tot euthanasie bij klager en de patiënte is
opgekomen, euthanasie is geen optie in de situatie waarin de patiënte verkeerde. Zolang er nog
standaard behandelmogelijkheden (lijken te) zijn, is niet voldaan aan de wettelijke voorwaarden die
daarvoor gelden. Bovendien is euthanasie een traject, dat tijd kost en waarbij een SCEN-arts moet
worden ingeschakeld, die zich ervan moet overtuigen dat euthanasie daadwerkelijk de wens is van de
patiënte en passend is in het ziektebeloop. De anesthesioloog heeft niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar gehandeld door niet in te gaan op de vraag naar euthanasie. Overigens bestaat er juist
op de IC de mogelijkheid om, als er geen behandelmogelijkheden meer zijn, direct in te zetten op
een comfortabel (palliatief) beleid, waardoor de patiënte rustig kan wegglijden uit het leven. Dat
is hier ook gebeurd. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.6 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht
kennelijk ongegrond zijn. Dat neemt niet weg dat het college zich realiseert hoe moeilijk het voor
de familie van de patiënte moet zijn geweest om mee te maken dat zij die laatste maand ziek werd en
uiteindelijk overleed aan iets heel anders dan de kanker, waar ze het jaar daarvoor al zo tegen had
gestreden.

6. De beslissing

De klacht is in alle onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 26 september 2025 door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, A.P.
den Exter, lid-jurist, C. Keijzer, R.J. Stolker en M.E.M.M. Bos,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris.